Application for National Visa (D)/Tờ khai xin cấp thị thực Quốc gia (loại D) This application form is free/Tờ khai được phát miễn phí



tải về 91.15 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu02.09.2016
Kích91.15 Kb.
#30198





Ambasciata d’Italia

FOTO/ẢNH
. .........................


Application for National Visa (D)/Tờ khai xin cấp thị thực Quốc gia (loại D)

This application form is free/Tờ khai được phát miễn phí
...............................................

.................................................





1. Surname (Family name)/ (x)/ Họ


...........................................
For official use only/Mục dành riêng cho cơ quan chức năng

Date of application:

Visa application number:
Application lodged at:
Embassy/Consulate

Centre Municipality

Service provider

Commercial intermediary

Other

Name:



Responsible of the application:

File handled by:


Supporting documents:


Travel document

Means of subsistence

Invitation

Means of transport

 Medical Insurance

Other
Visa decision:


Rifused

Refused or SIS signalization.

Suspend Application

Issued
Visa type:

 D
Valid:
from …………………………..
to …………………………….

Number of entries:


 1

 2


 Multiple

Number of days:


……………………………….


2. Surname at birth (Former family names (x)) (x)/Họ khi sinh (Họ trước đây)



3. First name(s) (Given name(s)) / (x) Tên


4. Date of birth (day-month-year)

Ngày tháng năm sinh (ngày-tháng-năm)


5. Place of birth / Nơi sinh

6. Country of birth / Quốc gia sinh




7. Current nationality / Quốc tịch hiện tại
Nationality at birth, if different / Quốc tịch khi sinh (nếu khác quốc tịch hiện nay)

8. Sex / Giới tính

Maschile/Nam

Femminile/Nữ



9. Married status/Tình trạng hôn nhân

 Single/ Độc thân  Married/ Đã kết hôn

Separated / Ly thân  Divorced /Ly hôn

 Widow(er) Góa

 Other (please specify) / Tình trạng khác (xin nêu rõ)


10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant's) and nationality of parental authority/legal guardian/ Trường hợp người chưa thành niên: họ, tên, địa chỉ (nếu không trùng với địa chỉ người xin cấp thị thực) và quốc tịch của người có quyền nuôi dưỡng/người giám hộ


11. National identity number, where applicable / Số CMND, nếu có

12. Type of travel document/Loại giấy tờ thông hành

 Ordinary passport / Hộ chiếu phổ thông  Diplomatic passport /Hộ chiếu ngoại giao

 Service passport /Hộ chiếu công vụ  Official passport / Hộ chiếu công vụ
 Special passport / Hộ chiếu đặc biệt

 Other travel document (please specify) / Giấy tờ thông hành khác (xin nêu rõ):



13. Number of travel document / Số hộ chiếu/giấy tờ thông hành:

14. Date of issue/Ngày cấp:

15. Valid until /Ngày hết hạn:

16.Issued by/Cơ quan cấp:

17. Applicant's home address and e-mail address of the applicant/Địa chỉ nhà riêng và thư điện tử của người xin cấp thị thực:


Numero/i di telefono / Số điện thoại:

18. Residence in a country other than the country of current nationality / Bạn hiện có cư trú tại một quốc gia khác với quốc gia mà mình mang quốc tịch hiện tại không?
No/Không
Yes/Có. Residence permit or equivalent/Giấy phép cư trú hoặc giấy tờ tương đương:

No./Số .... ………………………………………………….. Valid unti/Có giá trị tới ngày………………………………………………..




19. Current occupation /Nghề nghiệp hiện tại:

20. Employer and employer's address and telephone number. For students, name and address of educational establishment/Tên, địa chỉ và số điện thoại của cơ quan. Đối với học sinh, sinh viên: tên và địa chỉ trường:



21. Main purpose(s) of the journey /(Các) mục đích chính của chuyến đi

 Family reunion/Accompanied family/Đoàn tụ gia đình/Đi theo thành viên gia đình

 Religious purpose/Mục đích tôn giáo  Sport/Thể thao  Mission/Đi theo phái đoàn  Diplomatic/ Ngoại giao

 Medical reason/Lý do y tế  Study/Đi học  Adoption/Con nuôi  Subordinate working/Làm việc

 Autonomy working/Làm việc độc lập  Other (please specify)/Mục đích khác (xin nêu rõ)


(x) From box 1 to 3, information shall be declared as indicated in the travel document /Từ mục số 1 đến số 3, đề nghị khai các thông tin nhu nêu trong loại giấy tờ thông hành




22. City of destination/Thành phố nơi đến:

23. Member State of first entry/Nước thành viên sẽ nhập cảnh đầu tiên:







24. Number of entries requested/Số lần nhập cảnh yêu cầu:
 Single entry/Một lần Two entry/Hai lần Multiplee entry/Nhiều lần

25. Duration of the stay. Indicate number of days (max. 365 days) / Thời gian dự định lưu trú. Ghi rõ số ngày (tối đa 365 ngày):




26. Schengen visas issued during the past three years / Thị thực Schengen được cấp trong ba năm trở lại gần đây:

No/Không


Yes/ Date(s) of validity from/có giá trị từ ngày ..............................to/đến ngày...............................................








27. Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa/Bạn đã từng được lấy dấu vân tay khi xin cấp thị thực Schengen chưa?
No/Chưa  Yes/Rồi Date, if known/Thời gian, nếu biết:




28. Authorization number issued for Family Reunion/Accompanied Family/Subordinate Working (only when applicable by national law) /Số cấp phép cho thị thực xin đoàn tụ gia đình/đi cùng thành viên gia đình/đi làm việc:

Issued by SUI of /do cơ quan SUI nào cấp:

Valid from/có giá trị từ ngày: ............................................. to/đến ngày ....………………………………………………..





29. Intended date of arrival in the Schengen area/Ngày dự định nhập cảnh vào khối Schengen:



30. Intended date of departure from the Schengen area (only for the visa of duration from 91 to 364 days)/ Ngày dự định xuất cảnh khỏi khối Schengen (chỉ dành cho thị thực có giá trị từ 91 đến 364 ngày)

..........................................................






31. Surname and first name of the person who requested the reunion or employer. Otherwise, in case of visa for Adoption, Religious purpose, Medical purpose, Sport, Study, Mission: address of ......in Italy/ Họ và tên của người yêu cầu đoàn tụ hoặc cơ quan. Trong trường hợp nếu là thị thực mục đích xin con nuôi, tôn giáo, điều trị bệnh, thể thao, đi học, đi theo phái đoàn, địa chỉ tại Italy:




Address and email address of the person requested the reunion or employer/Địa chỉ và e.mail của người yêu cầu đoàn tụ hoặc của cơ quan:


Telephone or telefax of the person requested the reunion or employer/Số điện thoại và số fax của người yêu cầu đoàn tụ hoặc của cơ quan:




32. Name and address of inviting company/organization /Tên và địa chỉ của cơ quan/tổ chức mời:

Telephone or telefax of inviting company/organization/Số điện thoại và số fax của cơ quan/tổ chức mời:




Surname, first name, address, telephone, telefax and email address of contact person in company/organization/Họ và tên, địa chỉ, số điện thoại và số fax của người liên hệ trong cơ quan/tổ chức mời:

...........................................................................................................................................................................................................







33. Cost of traveling and living during the applicant's stay is covered/Chi phí đi lại và ăn ở của người xin cấp thị thực trong thời gian lưu trú sẽ được chi trả





 by the applicant himself/herself/bởi chính người xin cấp thị thực

Means of support/Hình thức thanh toán:

 Cash/Tiền mặt
 Traveller's cheques/Séc du lịch
 Credit card/Thẻ tín dụng
 Prepaid accommodation/Chỗ ở đã được trả tiền
 Prepaid transport/Phương tiện đi lại đã được trả tiền
 Other (please specify)/Hình thức khác (xin nêu rõ)
NO NEED OF INDICATION IN CASE REQUESTING VISA OF:/KHÔNG CẦN KHAI TRONG TRƯỜNG HỢP XIN THỊ THỰC:

Family reunion, Accompanied family, Subordinate/Self-employed work, Mission, Diplomatic, Adoption./Đoàn tụ gia đình, Đi cùng thành viên gia đình/Làm việc độc lập, Đi theo phái đoàn, Ngoại giao, Con nuôi.





 by a sponsor (host, company, organization), please specify/bởi một đơn vị bảo lãnh (người mời, cơ quan, tổ chức), xin nêu rõ

 referred to in field 31 or 32/được nêu trong mục 31 hoặc 32

 other (please specify)/bên khác (xin nêu rõ)

Means of support/Hình thức thanh toán:

 Cash/Tiền mặt

 Accommodation provided/Chỗ ở được chu cấp

 All expenses covered during the stay/Chu cấp tất cả các chi phí trong thời gian lưu trú

 Prepaid transport/Phương tiện đi lại đã được trả tiền

 Other (please specify)/Hình thức khác (xin nêu rõ)

































34. Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen/ Thông tin cá nhân của thành vên gia đình là công dân EU, EEA hoặc Thụy Sỹ:







Surname /Họ


First name (s) / Tên

Date of birth / Ngày tháng năm sinh


Nationality /Quốc tịch

Number of travel document or ID card/

Giấy tờ thông hành hoặc CMND số



35. Family relationship with EU, EEA or CH citizen / Quan hệ họ hành với công dân EU, khối kinh tế châu Âu hoặc Thụy Sỹ:

 spouse/vợ/chồng  child / con



 other direct descendant/con cháu khác sống phụ thuộc  dependant ascendant/cha, mẹ, ông, bà sống phụ thuộc



36. Place and date / Ngày và nơi làm đơn

37. Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian) Chữ ký (đối với người chưa đến tuổi thành niên, chữ ký của người có quyền nuôi dưỡng/giám hộ)





I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused/Tôi nhận thức rõ rằng lệ phí xin cấp thị thực sẽ không được hoàn lại nếu đơn xin cấp thị thực bị từ chối



I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purpose of a decision on my visa application.

Tôi nhận thức rõ và đồng ý rằng: Trong quá trình xét hồ sơ xin cấp thị thực, việc cung cấp những thông tin yêu cầu trong tờ khai xin cấp thị thực, chụp ảnh và lấy dấu vân tay của tôi trong trường hợp cần thiết là bắt buộc mọi thông tin cá nhân nêu trong tờ khai cũng như dấu vân tay và ảnh của tôi sẽ được chuyển đến và được xử lý bởi các cơ quan chức năng của các nước thành viên nhằm mục đích đưa ra quyết định đối với đơn xin cấp thị thực của tôi.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the informatics system of the Diplomatic Consulate Representative or of the Ministry of Foreign Affairs. These data will be accessible to the national visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes o verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, or identifying persons who do not or who non longer fulfill these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions, the data will be available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and other serious criminal offences.

Những dữ liệu này cũng như những thông tin liên quan tới quyết định về đơn xin cấp thị thực của tôi hoặc liên quan tới quyết định hủy bỏ, thu hồi hay gia hạn thị thực sẽ được nhập và lưu trữ trong hệ thống Cơ quan Lãnh sự Ngoại giao hoặc Bộ Ngoại giao. Những dữ liệu này giúp các cơ quan cấp thị thực quốc gia và các cơ quan có thẩm quyền kiểm tra thị thực tại biên giới bên ngoài và trong phạm vi các nước thành viên cũng như các cơ quan quản lý xuất nhập cảnh và tị nạn của các nước thành viên có thể xác minh xem các điều kiện nhập cảnh và lưu trú hợp pháp tại các nước thành viên có được đáp ứng hay không, nhận dạng những cá nhân không hoặc không còn đáp ứng được những yêu cầu đó, kiểm tra đơn xin tị nạn và quyết định về thẩm quyền trong việc kiểm tra. Dưới những điều kiện nhất định, các cơ quan có thẩm quyền được chỉ định của các nước thành viên và Europol cũng có thể truy cập những thông tin và dữ liệu này nhằm mục đích phòng chống, phát hiện và điều tra các tội phạm khủng bố và các hành vi nguy hiểm khác.
I am aware that I have the right to obtain any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the informatics system, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law.

The national supervisory authority of the data is " il Garante per la Protezione dei Dati Personali".

Tôi biết rõ rằng tôi có quyền yêu cầu tại bất cứ nước nào trong các quốc gia thành viên thông báo về các dữ liệu liên quan đến tôi được lưu trữ trong hệ thống máy tính, và có quyền yêu cầu chỉnh sửa các dữ liệu không chính xác liên quan tới cá nhân tôi cũng như xóa các dữ liệu liên quan tới tôi bị xử lý một cách phi pháp. Khi tôi yêu cầu bằng văn bản, cơ quan thụ lý đơn đề nghị của tôi sẽ thông báo với tôi cách thức tôi có thể thực hiện quyền kiểm tra các dữ liệu cá nhân liên quan tới tôi và chỉnh sửa hay xóa bỏ chúng, bao gồm các phương tiện pháp lý theo luật pháp của quốc gia thành viên có liên quan. Cơ quan giám sát quốc gia các dữ liệu đó là:" il Garante per la Protezione dei Dati Personali".
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the State (article 331 c.p.p).

Tôi cam đoan với tất cả sự hiểu biết của mình rằng những thông tin mà tôi cung cấp là đúng và đầy đủ. Tôi ý thức rõ rằng bất cứ thông tin khai man nào cũng dẫn tới việc hồ sơ xin cấp thị thực của tôi bị từ chối hoặc thị thực đã cấp cho tôi bị hủy bỏ và tôi có thể bị truy tố hình sự theo luật pháp của quốc gia (điều 331 c.p.p).
The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of article 5, paragraph 1 of Regulation (EU) no. 562/2006 (Schengen Borders Code) and article 4 of the D.Lgs. 286/98 and I am therefore refused entry.

Việc được cấp thị thực không có nghĩa là tôi được quyền bồi thường nếu tôi bị từ chối nhập cảnh do không đáp ứng được các điều kiện nêu trong điều 5 khoản 1 Luật số 562/2006 (Luật Biên giới Schengen) và điều 4 Luật D.Lgs 286/98.





.NOTA (For official use only)/GHI CHÚ (chỉ dùng cho văn phòng

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................




Place and date / Nơi cấp và ngày cấp


37. Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian)

Chữ ký (đối với người chưa đến tuổi thành niên, chữ ký của người có quyền nuôi dưỡng/giám hộ)











tải về 91.15 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương