1. Tờ khai tham gia bhxh, bhyt (Mẫu số A01-ts)

LẬP VÀ SỬ DỤNG BIỂU MẪU QUẢN LÝ THU BHXH, BHYT; QUẢN LÝ SỔ BHXH, THẺ BHYT

- Chứng minh thư nhân dân hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu.

- Hồ sơ gốc: lý lịch, Hợp đồng hợp đồng (HĐLĐ), Hợp đồng làm việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền lợi hưởng BHYT …

e. Phương pháp lập:

- Mã số: nếu đã được cấp sổ BHXH thì ghi số sổ BHXH, nếu chưa được cơ quan BHXH cấp sổ BHXH thì để trống để cơ quan BHXH ghi khi cấp mã.

[01] Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.

[02] Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.

[03] Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch).

[04] Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[05] Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: ghi đầy đủ địa chỉ xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại thời điểm lập tờ khai.

[07] Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT.

[08] Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định, nếu không có để trống.

[09] Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư.

[10] Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại hợp đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn).

[11] Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).

[12] Nơi làm việc: ghi địa chỉ nơi làm việc (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).

[13] Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc theo quyết định hoặc HĐLĐ.

[14] Lương chính: ghi tiền lương, tiền công được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ. Riêng hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ.

[15] Phụ cấp (nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, khác được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví dụ: chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5% …).

[16] Mã số sổ BHXH đã được cấp (nếu có): ghi số sổ BHXH nếu đã được cấp sổ BHXH, nếu chưa được cấp sổ BHXH thì để trống.

[17] Mã số thẻ BHYT đã được cấp (nếu có): ghi số thẻ BHYT nếu đã được cấp thẻ BHYT, nếu chưa có số thẻ BHYT thì để trống.

[18] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ghi nơi khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[19] Quyền lợi hưởng BHYT: ghi đối tượng tham gia BHYT (Ví dụ: công chức, viên chức, công nhân …. Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn ở nhóm đối tượng khác thì ghi tên nhóm đối tượng khác (ví dụ: thương binh, người có công …).

Phụ lục. Thời gian làm việc có đóng BHXH chưa hưởng một lần (chỉ áp dụng đối với người lao động đã đóng BHXH nhưng chưa được cấp sổ BHXH).

- Cột 1, cột 2 “Từ tháng năm”, “đến tháng năm”: ghi từ tháng, năm đến tháng năm của khoảng thời gian không thay đổi một trong những yếu tố như: cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, đơn vị làm việc, địa điểm đơn vị đóng, mức tiền lương, tiền công và các loại phụ cấp làm căn cứ đóng BHXH. Khi có thay đổi một trong những yếu tố này thì ghi ở dòng tiếp theo tương ứng với khoảng thời gian thay đổi.

- Cột 3 “Diễn giải: ghi đầy đủ, chi tiết về cấp bậc, chức vụ hoặc chức danh nghề, công việc, tên đơn vị.

+ Cấp bậc, chức vụ: ghi cấp bậc, chức vụ của người tham gia để xác định tiền lương hoặc phụ cấp đóng BHXH.

+ Chức danh nghề, công việc: ghi chức danh nghề, công việc của người tham gia để xác định mức độ công việc (bình thường; nặng nhọc, độc hại; đặc biệt nặng nhọc, độc hại).

+ Tên đơn vị: Ghi tên đơn vị nơi người tham gia đóng BHXH.

+ Nơi làm việc: ghi địa chỉ nơi làm việc xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) nơi người tham gia làm việc, để xác định nơi làm việc có phụ cấp khu vực hoặc không có phụ cấp khu vực.

+ Tổng tiền lương đóng BHXH (Đồng Việt Nam):

. Lương chính (hệ số hoặc đồng Việt Nam).

. Phụ cấp chức vụ (hệ số).

. Phụ cấp thâm niên vượt khung (%).

. Phụ cấp thâm niên nghề (%).

. Phụ cấp khu vực (hệ số).

. Hệ số chênh lệch, bảo lưu (hệ số).

. Phụ cấp khác (nếu có).

- Cột 4 “Căn cứ đóng”: ghi số tiền hoặc hệ số hoặc tỷ lệ cùng hàng với các nội dung diễn giải ở cột 3.

- Cột 5, cột 6 “tỷ lệ đóng (%)”:

+ Cột 5 “BHXH”: ghi tỷ lệ đóng BHXH bắt buộc hoặc tự nguyện cùng hàng ghi tổng tiền lương đóng BHXH hoặc thu nhập làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện.

+ Cột 6 “BHTN”: ghi tỷ lệ đóng BHTN cùng hàng ghi tổng tiền lương đóng BHXH.

2. Tờ khai tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu số A02-TS).

a. Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, mức đóng… khi đăng ký tham gia BHXH tự nguyện và cấp sổ BHXH.

b. Trách nhiệm lập: Người tham gia BHXH tự nguyện.

c. Thời gian lập: khi tham gia đóng BHXH tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau thời gian gián đoạn.

d. Căn cứ lập: Giấy khai sinh, chứng minh thư nhân dân.

e. Phương pháp lập:

- Mã số: nếu đã được cấp sổ BHXH thì ghi số sổ BHXH, nếu chưa được cơ quan BHXH cấp sổ BHXH thì để trống để cơ quan BHXH ghi khi cấp mã.

[01] Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.

[02] Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.

[03] Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh.

[04] Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh.

[05] Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh.

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: ghi đầy đủ địa chỉ xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại thời điểm lập tờ khai.

[07] Địa chỉ liên hệ: Ghi địa chỉ liên hệ để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH.

[08] Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định để liên hệ.

[09] Chứng minh thư: ghi số: nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư.

[10] Tham gia BHXH bắt buộc: ghi dấu (x) vào ô tương ứng đã tham gia hoặc chưa tham gia.

[11] Tham gia BHYT: ghi dấu (x) vào ô tương ứng đã tham gia hoặc chưa tham gia.

[12] Mức thu nhập tháng đóng BHXH tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT).

[13] Phương thức đóng: ghi dấu (x) vào các ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý hay 6 tháng một lần.

3. Tờ khai tham gia BHYT (Mẫu số A03-TS).

a. Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, thân nhân, mức đóng… khi đăng ký tham gia và cấp thẻ BHYT.

b. Trách nhiệm lập: người tự nguyện tham gia BHYT hoặc người đại diện hộ gia đình kê khai cho thân nhân tham gia.

c. Thời gian lập: khi tham gia đóng BHYT.

d. Căn cứ lập: Giấy khai sinh, chứng minh thư nhân dân, sổ hộ khẩu.

e. Phương pháp lập:

- Mã số: nếu đã được cấp sổ BHXH, thẻ BHYT thì ghi số sổ BHXH hoặc số thẻ BHYT nếu chưa được cơ quan BHXH cấp sổ BHXH, thẻ BHYT thì để trống để cơ quan BHXH ghi khi cấp mã.

[01] Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.

[02] Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.

[03] Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[04] Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[05] Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[06] Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú: ghi đầy đủ địa chỉ xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú tại thời điểm lập tờ khai.

[07] Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ để cơ quan BHXH liên hệ khi cần thiết.

[08] Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định, nếu không có để trống.

[09] Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư hoặc hộ chiếu.

[10] Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ghi nơi khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT.

[11] Tham gia BHXH bắt buộc: ghi dấu (x) vào ô tương ứng đã tham gia hoặc chưa tham gia.

[12] Tham gia BHYT: ghi dấu (x) vào ô tương ứng đã tham gia hoặc chưa tham gia.

[13] Số người cùng tham gia: ghi số người cùng tham gia nếu có

Phụ lục: Người cùng tham gia

Cột 1: ghi số thứ tự các thân nhân tham gia BHYT kèm theo.

Cột 2: ghi họ và tên các thân nhân.

Cột 3: ghi ngày tháng năm sinh của thân nhân theo chứng minh thư hoặc theo giấy khai sinh.

Cột 4: giới tính thân nhân là nữ thì đánh dấu (x), nếu là nam thì bỏ trống.

Cột 5: ghi mã số tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã số, nếu chưa được cấp thì để trống.

Cột 6: ghi quan hệ của thân nhân với người đứng khai.

Cột 7: ghi địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (theo sổ hộ khẩu) hoặc nơi đăng ký tạm trú (theo sổ tạm trú). Ghi rõ xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

Cột 8: ghi nơi khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu.

Cột 9, 10: ghi từ tháng năm đến tháng năm tham gia đóng BHYT.

- Ghi đầy đủ các tiêu thức in sẵn trong đơn đề nghị:

+ Nội dung: ghi nội dung đề nghị hoặc điều chỉnh.

+ Lý do: ghi lý do đề nghị hoặc điều chỉnh.

+ Hồ sơ gửi kèm: kê chi tiết, số lượng các loại hồ sơ gửi kèm.

5. Văn bản đề nghị (Mẫu số D01b-TS)

a. Mục đích: để đơn vị đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, điều chỉnh các thông tin liên quan đến đơn vị và người lao động.

b. Trách nhiệm lập: đơn vị tham gia BHXH, BHYT.

c. Thời gian lập: khi có phát sinh.

d. Căn cứ lập: hồ sơ gốc (giấy khai sinh, lý lịch, chứng minh thư, sổ hộ khẩu, QĐ, HĐLĐ …).

e. Phương pháp lập:

- Ghi đầy đủ các tiêu thức in sẵn trong đơn đề nghị:

+ Nội dung: ghi nội dung đề nghị hoặc điều chỉnh.

+ Lý do: ghi lý do đề nghị hoặc điều chỉnh.

+ Hồ sơ gửi kèm: kê chi tiết, số lượng các loại hồ sơ gửi kèm.

+ Danh sách gửi kèm: ghi chi tiết, họ tên và nội dung người lao động đề nghị điều chỉnh.

- Tờ khai tham gia BHXH, BHYT; HĐLĐ, HĐLV, Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận, Quyết định nâng lương, thuyên chuyển và các hồ sơ khác có liên quan.

Ghi lao động tăng hay giảm và điều chỉnh về lao động hay mức đóng vào từng mục tương ứng, cụ thể:

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột 1: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục.

- Cột 2: ghi rõ họ, tên của từng người lao động và ghi tương ứng vào từng mục tăng lao động, tăng mức đóng hoặc giảm lao động, giảm mức đóng. Trong từng mục lại ghi theo thứ tự: người đã có sổ BHXH ghi trước, người chưa có sổ BHXH ghi sau.

- Cột 3: ghi số sổ BHXH đối với người đã có sổ BHXH; người chưa có sổ BHXH thì để trống.

- Cột 4: ghi ngày, tháng, năm sinh của người lao động.

- Cột 5: ghi giới tính của lao động nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), nếu là nam thì bỏ trống.

- Cột 6: ghi đầy đủ, chi tiết về cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, điều kiện nơi làm việc theo quyết định hoặc HĐLĐ.

- Cột 7, 8, 9, 10: ghi tiền lương và các khoản phụ cấp được hưởng theo mức đóng cũ của người lao động (nếu có).

- Cột 11, 12, 13, 14: ghi tiền lương và các khoản phụ cấp được hưởng theo mức đóng mới của người lao động (nếu có).

- Cột 15, 16: ghi từ tháng năm đến tháng năm người lao động bắt đầu tham gia hoặc điều chỉnh mức đóng.

- Cột 17: nếu lao động giảm mà không trả thẻ thì đánh đấu (x) để tính thu BHYT theo giá trị còn lại của thẻ BHYT, nếu trả thẻ thì bỏ trống.

- Cột 18: nếu người lao động đã được cơ quan BHXH cấp sổ BHXH thì ghi dấu (x) nếu chưa được cấp sổ BHXH thì bỏ trống.

- Cột 16: ghi số; ngày, tháng, năm của HĐLĐ, HĐLV hoặc Quyết định (tuyển dụng, tiếp nhận).

* Chỉ tiêu hàng ngang:

- Tăng: ghi theo thứ tự lao động tăng mới; lao động điều chỉnh tăng mức đóng trong đơn vị.

- Giảm: ghi theo thứ tự lao động giảm do chuyển đi, nghỉ hưởng chế độ BHXH …; lao động điều chỉnh giảm mức đóng trong đơn vị.

+ Đơn vị kê khai đầy đủ, chính xác tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp đóng BHXH, BHYT ghi trong Quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV của từng người lao động.

+ Người lao động thuộc đối tượng hưởng lương theo thang bảng lương do Nhà nước quy định thì ghi tiền lương và phụ cấp chức vụ bằng hệ số; phụ cấp thâm niên vượt khung, thâm niên nghề ghi bằng tỷ lệ phần trăm (%) vào cột tương ứng, nếu không hưởng phụ cấp nào thì bỏ trống.

+ Người lao động thuộc đối tượng hưởng lương do người sử dụng lao động quy định thì ghi số tiền lương cụ thể. Nếu trên HĐLĐ của người lao động ghi tiền lương hệ số hoặc tiền lương có gốc ngoại tệ thì phải quy đổi, ghi bằng tiền (VNĐ) theo quy định.

+ Trường hợp người lao động có thời gian truy đóng BHXH, BHYT thì ghi từng dòng, theo từng mốc thời gian truy đóng.

+ Nếu trong tháng đơn vị lập nhiều danh sách lao động đóng BHXH, BHYT thì đánh số các danh sách.

- Ghi lao động tăng hay giảm và điều chỉnh về lao động hay mức đóng vào từng mục tương ứng của biểu.

- Cột 1: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục.

- Cột 2: ghi rõ họ, tên của từng người lao động và ghi tương ứng vào từng mục tăng lao động, tăng mức đóng hoặc giảm lao động, giảm mức đóng. Trong từng mục lại ghi theo thứ tự: người đã có sổ BHXH ghi trước, người chưa có sổ BHXH ghi sau. Trường hợp lao động là người nước ngoài thì ghi theo tên phiên âm quốc tế trong Hộ chiếu.

- Cột 3: ghi số sổ BHXH đối với người đã có sổ BHXH; người chưa có sổ BHXH thì để trống.

- Cột 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13: ghi tương tự như hướng dẫn lập danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT (Mẫu số 02-TS).

- Cột 14: ghi số tiền đóng BHXH phát sinh của người lao động.

- Cột 15: ghi số tiền đóng BHYT phát sinh của người lao động.

- Cột 16: ghi số tiền đóng BHTN phát sinh của người lao động (tính đủ cả 3%).

- Cột 17: ghi số; ngày, tháng, năm của HĐLĐ, HĐLV hoặc Quyết định (tuyển dụng, tiếp nhận).

Phần tổng hợp: Tổng hợp số lao động, số tiền đóng BHXH, BHYT, BHTN tăng, giảm cụ thể theo từng tiêu thức.

8. Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu số D03-TS).

a. Mục đích: kê khai các thông tin của người chỉ tham gia BHYT để thu, cấp thẻ BHYT theo quy định.

b. Trách nhiệm lập: đơn vị quản lý người tham gia BHYT hoặc đại lý thu BHXH, BHYT hoặc cơ quan BHXH.

c. Thời gian lập: lập khi đơn vị bắt đầu tham gia đóng BHYT và khi có biến động (tăng, giảm) về người tham gia, số tiền đóng BHYT.

d. Phương pháp lập:

- Đối tượng tham gia: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người nghèo, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi …).

- Lương tối thiểu chung: ghi mức tiền lương tối thiểu chung do Nhà nước quy định tại thời điểm lập danh sách.

- Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước hỗ trợ: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ (bao gồm tỷ lệ theo quy định của Nhà nước, của địa phương và các nguồn khác) đối với một số loại đối tượng được quy định trong Luật BHYT.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột 1: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục: đối tượng tăng, đối tượng giảm.

- Cột 2: ghi họ, tên người tham gia BHYT (nếu thuộc đối tượng hộ gia đình, thân nhân người lao động thì ghi theo từng thành viên đóng BHYT) và ghi theo thứ tự như sau:

- Cột 3: ghi mã số thẻ BHYT của người tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã số thẻ BHYT.

- Cột 4: ghi ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT (Trường hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch).

- Cột 5: ghi giới tính của người tham gia BHYT là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.

- Cột 6: ghi rõ địa chỉ (xã, huyện, tỉnh) nơi thường trú hoặc tạm trú của người tham gia BHYT.

- Cột 7: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT.

- Cột 8: chỉ ghi đối tượng tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn so với nhóm đối tượng tham gia (ví dụ: thương binh, người có công …).

- Cột 9: ghi số chứng minh thư của người tham gia BHYT.

- Cột 10, 11: ghi số, ngày của biên lai thu tiền đối với người tự nguyện tham gia BHYT.

- Cột 12, 13: ghi mức đóng BHYT cũ, mới của người tham gia.

- Cột 14: chỉ ghi đối với những trường hợp tham gia theo hộ gia đình được giảm mức đóng (Ví dụ: 90%, 80%, 70%, 60%).

- Cột 15, 16: ghi ngày tháng năm bắt đầu thẻ BHYT có giá trị sử dụng và số tháng có giá trị sử dụng của thẻ BHYT.

- Cột 17: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng với thời hạn sử dụng của thẻ BHYT.

- Cột 18: ghi chú hoặc ghi dấu (x) đối với những người giảm không trả được thẻ còn hạn sử dụng.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Tăng: ghi thứ tự người tham gia BHYT tăng.

- Giảm: ghi thứ tự người tham gia BHYT giảm.

9. Tổng hợp danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu số D03a-TS).

a. Mục đích: tổng hợp, kê khai các thông tin của người chỉ tham gia đóng BHYT để cấp thẻ BHYT theo quy định.

b. Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH tỉnh, huyện.

c. Thời gian lập: hằng tháng.

d. Phương pháp lập:

- Đối tượng tham gia, lương tối thiểu chung, tỷ lệ Ngân sách Nhà nước hỗ trợ: ghi như hướng dẫn tại danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu số D03-TS).

- Người tham gia BHYT tăng hoặc giảm ghi vào phần tương ứng.

A. Phần chi tiết:

- Cột 1, 2, 3: ghi như hướng dẫn tại danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu số D03-TS).

- Cột 4, 5: ghi số, ngày của danh sách tham gia theo hộ gia đình hoặc danh sách kê khai của đại lý thu BHXH, BHYT.

- Cột 6, 7: ghi mức đóng BHYT cũ, mới của người tham gia.

- Cột 8, 9, 10: ghi như hướng dẫn tại danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu số D03-TS).

- Cột 11, 12: ghi số tiền đóng BHYT của người tham gia BHYT năm nay, năm sau theo cột tương ứng.

- Cột 13, 14: ghi số tiền Ngân sách Nhà nước và các nguồn khác đóng, hỗ trợ quỹ BHYT năm nay, năm sau theo cột tương ứng.

B. Phần tổng hợp: tổng hợp số người tham gia số tiền đối tượng đóng, số tiền Ngân sách Nhà nước và các nguồn khác đóng, hỗ trợ quỹ BHYT cụ thể theo từng tiêu thức.

Lưu ý

+ Đối với hộ gia đình, thân nhân người lao động thì ghi danh sách theo từng thành viên tham gia đóng và cấp thẻ BHYT.

+ Trường hợp giảm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT thì phải thu hồi thẻ BHYT gửi kèm theo danh sách, nếu không thu hồi được thẻ BHYT thì phải thu đủ số tiền tương ứng với thời hạn sử dụng còn lại của thẻ BHYT (trừ trường hợp bị chết).

10. Danh sách điều chỉnh mức đóng cho người chỉ tham gia BHYT (Mẫu số D04-TS)

a. Mục đích: kê khai các thông tin điều chỉnh mức đóng của người chỉ tham gia đóng BHYT như tăng giảm lương hưu, tỷ lệ đóng BHYT ….

b. Trách nhiệm lập: đơn vị quản lý người tham gia BHYT, đại lý thu BHXH, BHYT hoặc cơ quan BHXH.

c. Thời gian lập: hằng tháng khi có phát sinh.

d. Phương pháp lập:

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột 1: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục: đối tượng tăng, đối tượng giảm.

- Cột 2: ghi họ, tên người tham gia BHYT (nếu thuộc đối tượng hộ gia đình, thân nhân người lao động thì ghi theo từng thành viên đóng BHYT.

- Cột 3: ghi mã số thẻ BHYT của người tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã số thẻ BHYT.

- Cột 4: ghi ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT.

- Cột 5: ghi giới tính của người tham gia BHYT là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.

- Cột 6, 7: ghi mức đóng BHYT cũ, mới của người tham gia.

- Cột 8: ghi số tháng đóng BHYT.

- Cột 9: ghi số tiền đóng BHYT điều chỉnh.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Tăng: ghi thứ tự người tham gia BHYT điều chỉnh tăng.

- Giảm: ghi thứ tự người tham gia BHYT điều chỉnh giảm.

11. Tổng hợp danh sách điều chỉnh mức đóng cho người chỉ tham gia BHYT (Mẫu số D04a-TS).

a. Mục đích: tổng hợp các thông tin điều chỉnh mức đóng của người chỉ tham gia đóng BHYT.

b. Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH tỉnh, huyện.

c. Thời gian lập: hằng tháng.

d. Phương pháp lập:

Chỉ tiêu theo cột và theo hàng ngang: Ghi tương tự như hướng dẫn tại danh sách điều chỉnh mức đóng cho người chỉ tham gia BHYT (mẫu số D04-TS).

- Cột 1: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục tăng mới, đóng tiếp, đóng lại.

- Cột 2: ghi họ, tên người tham gia BHXH tự nguyện và ghi vào từng mục tăng mới, đóng tiếp, đóng lại tương ứng.

- Cột 3: ghi mã số sổ BHXH hoặc thẻ BHYT của người tham gia nếu đã được cơ quan BHXH cấp mã số sổ BHXH hoặc thẻ BHYT.

- Cột 4: ghi ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHXH tự nguyện.

- Cột 5: ghi giới tính của người tham gia BHXH tự nguyện là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.

- Cột 6, 7: ghi số ngày biên lai thu tiền của người tham gia BHXH tự nguyện.

- Cột 8: ghi mức thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện do người tham gia lựa chọn.

- Cột 9: ghi tỷ lệ % đóng BHXH tự nguyện theo quy định của Luật BHXH.

- Cột 10: ghi tháng năm bắt đầu tham gia BHXH tự nguyện.

- Cột 11: ghi số tháng đóng BHXH tự nguyện.

- Cột 12: ghi số tiền đóng BHXH tự nguyện tương ứng với số tháng đóng (cột 12 = cột 8 x cột 9 x cột 11).