1. Đối với lắp đặt/chấm dứt hoạt động atm: Tên gọi hoặc số hiệu atm: Địa chỉ: atm trực thuộc quản lý của: …(3)… Thời gian lắp đặt/chấm dứt hoạt động atm: 2

.……(1)……….		CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số ….….. V/v đăng ký lắp đặt/thay đổi địa điểm/chấm dứt hoạt động ATM		…...(2)......, ngày …... tháng …... năm…..

Căn cứ nhu cầu hoạt động kinh doanh, .…(1)…. Đăng ký về việc lắp đặt/thay đổi địa điểm/chấm dứt hoạt động ATM trực thuộc quản lý của...(3).. trên địa bàn tỉnh, thành phố…(2).., như sau:

- Tên gọi hoặc số hiệu ATM:

- Địa chỉ:

- ATM trực thuộc quản lý của: …(3)…

- Thời gian lắp đặt/chấm dứt hoạt động ATM:

2. Đối với thay đổi địa điểm ATM:

- Tên gọi hoặc số hiệu ATM (cũ và mới):

- Địa chỉ (cũ và mới):

- ATM trực thuộc quản lý của:…(3)… (cũ và mới)

- Thời gian bắt đầu sử dụng địa điểm mới:

3. Đối với lắp đặt/thay đổi địa điểm ATM:

..(1)..đã đáp ứng đầy đủ các yêu cầu quy định tại Thông tư quy định về trang bị, quản lý, vận hành và đảm bảo an toàn hoạt động của máy giao dịch tự động như sau:

+ Trang bị các thiết bị tại ATM: (nêu cụ thể: Ví dụ: Camera giám sát; thiết bị chống sao chép, trộm cắp thông tin thẻ;...)

+ Đảm bảo an toàn điện; nguồn điện dự phòng; ánh sáng cần thiết: (nêu cụ thể)

+ Đáp ứng đủ các yêu cầu và quy định khác về trang bị, quản lý, vận hành, đảm bảo an toàn hoạt động ATM: (nêu cụ thể)

4. ...(1)... xin cam kết đảm bảo:

- Chịu trách nhiệm về tính chính xác của các nội dung trong báo cáo này.

- Thực hiện nghiêm túc các quy định về trang bị, quản lý, vận hành và đảm bảo an toàn hoạt động ATM ban hành kèm theo Thông tư số……../2012/TT-NHNN ngày …../…./2012 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước và các quy định liên quan của pháp luật. Tổ chức quản lý hoạt động ATM an toàn, thông suốt và chịu trách nhiệm về toàn bộ rủi ro của ATM.

GIÁM ĐỐC (Hoặc người được ủy quyền) (Ký tên và đóng dấu)

(1): Tên đơn vị tổ chức cung ứng dịch vụ thanh toán lắp đặt, thay đổi địa điểm, chấm dứt hoạt động ATM.

(2): Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

(3): Tên đơn vị thuộc tổ chức cung ứng dịch vụ thanh toán trực tiếp quản lý ATM.