Vai troø cuûA ÑOÄng maïch quay trong ñOÄng maïch hoùa toaøn boä caàu noái chuû- vaøNH
tải về 0.79 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- THE ROLE OF RADIAL ARTERY IN TOTAL ARTERIAL BYPASS GRAFT
- Beänh nhaân vaø phöông phaùp nghieân cöùu
- Keát luaän
- Taøi lieäu tham khaûo
| VAI TROØ CUÛA ÑOÄNG MAÏCH QUAY TRONG ÑOÄNG MAÏCH
HOÙA TOAØN BOÄ CAÀU NOÁI CHUÛ- VAØNH ThS BS Vaên huøng Duõng – Vieän Tim thaønh phoá HCM Email : vanhungdung2003@yahoo.com ĐT liên lạc : 0917 8824 88 Ñaët vaán ñeà : Maïch gheùp baèng ñoäng maïch ñaõ cho thaáy söï öu theá veà laâu daøi khi so vôùi maïch gheùp laø tónh maïch trong baéc caàu chuû-vaønh. Ngoaøi ÑMNT traùi, maïch gheùp ñoäng maïch naøo laø löïa choïn tieáp theo ? Choïn löïa ÑMNT phaûi, ÑM quay, ÑM vò maïc noái hay ÑM thöôïng vò döôùi vaãn coøn tranh luaän. Phöông phaùp NC : tieàn cöùu ñoaøn heä treân 65 BN phaãu thuaät baéc caàu chuû-vaønh taïi Vieän Tim thaønh phoá HCM töø thaùng 1 naêm 2008 ñeán thaùng 6 naêm 2010. Keát quaû : toång coäng coù 65 BN ñöôïc baéc caàu toaøn boä baèng maïch gheùp laø ñoäng maïch. Tuoåi trung bình laø 62 ± 9,2 naêm vaø 33% laø ñaøn baø .Tröôùc moå, 29% BN coù côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh ,86% BN bò heïp caû ba thaân chính maïch vaønh vaø 19 tröôøng hôïp coù heïp naëng thaân chung .Phaân xuaát toáng maùu taâm thu thaát traùi TB laø 57,75 ± 11,2 % vaø ñöôøng kính cuoái taâm tröông thaát traùi TB laø 49,5 ± 5,7mm. Ñaùnh giaù nguy cô tröôùc moå baèng chæ soá EuroScore TB laø 2,5 ± 1,4 . Ngoaøi caàu noái ÑMNT traùi xuoáng ÑM traùi tröôùc xuoáng (100% soá tröôøng hôïp) , ÑM quay ñöôïc xöû duïng trong 63 tröôøng hôïp (97%) vaø ÑMNT phaûi trong 32 tröôøng hôïp ( 49%). Toång soá mieäng noái ñöôïc taïo ra bôûi ÑM quay laø 65 ( 4 noái tuaàn töï lieân tuïc ). Khoâng coù töû vong phaãu thuaät cuõng nhö nhoài maùu cô tim chu phaãu trong nhoùm nghieân cöùu. Thôøi gian theo doõi TB laø 14 ± 8,5 thaùng. 31% soá BN ñöôïc chuïp maïch vaønh hoaëc MSCT 64 kieåm tra caàu noái sau moå 6- 24 thaùng.Ñoä thoâng caàu noái cuûa maïch gheùp ÑM quay ñaït 90% (18/20 ): 1 taéc , 1 heïp 90% ( hoaëc co thaét), 1 heïp döôùi 50% . Keát luaän: - xöû duïng caùc phöông phaùp taàm soaùt tröôùc khi laáy ÑM quay: Allen’s test söûa ñoåi Doppler maïch maùu ñoä baõo hoøa oxy ñaàu ngoùn tay nghieäm phaùp Lexer-Kenen-Henler ñeå coù theå laáy an toaøn ÑM quay ôû BN döôùi 65 tuoåi. - vôùi raát ít bieán chöùng lieân quan , kyõ thuaät laáy töông ñoái deã daøng vaø ít toán thôøi gian, ñoä thoâng caàu noái cao, ÑM quay laø moät choïn löïa toát cho PT baéc caàu chuû vaønh ñôn thuaàn. THE ROLE OF RADIAL ARTERY IN TOTAL ARTERIAL BYPASS GRAFT Hung Dung VAN,MS MD- The Heart Institute Ho chi Minh City, Viet Nam Background : Until now, arterial grafts are better than veinous graft in longterm follow-up. What is the second choice or arterial graft beside the LIMA ? The RIMA, the radial artery, the gastroepiploic artery or the epigastric artery are always still debate in many articles. Methods : prospective and cohort study in 65 conseccutive patients who were CABG operated at the Heart Institute HCM city, Viet Nam from Jan 2008 to July 2010. Results : a total of 65 cases with total arterial revascularization (TAR) were performed. Mean age was 62 ± 9.2 and 33% were female . In study group, tripple vessel disease was 86% and left main disease was 19 cases. Before operation, 29% patients suffered unstable angina , mean left ventricle ejection fraction was 57.75 ± 11.2 % and mean left ventricle end diastolic diametre was 49.5 ± 5.7mm. Pre-operation we evaluated risk factor by EuroScore which was 2.5 ± 1.4 . Beside the gold standard graft LIMA to LAD (100%) , the radial artery was used in 63 cases (97%) and the RIMA was used in 32 cases ( 49%). Total anastomosis created by radial artery were 65 ( 4 sequential grafts ). No operative death and no myocardial infarction post-op. Mean time of follow-up was 14 ± 8.5 months. 31% patients were performed coroangiography or MSCT 64 after operation 6- 24 months.Patency rate of radial graft was 90% (18/20 ): 1 completed occlusion , 1 stenosis 90% ( or arterial spasm), 1 stenosis below 50% . Conclusions: - using screening procedures before harvest the radial artery: modified Allen’s test arterial Doppler Finger saturation Lexer-Kenen-Henler ‘s test could be safely harvested the radial in almost patients under 65 y.o. - with minor complications after radial harvested, easy technique and short –time harvesting the radial artery is the best second arterial graft for isolated CABG. Key word : CABG : coronary artery bypass graft ; TAR : total arterial revascularization Môû ñaàu : Cho ñeán nay, vieäc choïn löïa theâm moät maïch gheùp laø ñoäng maïch ngoaøi ÑMNT beân traùi vaãn tuøy thuoäc vaøo nhieàu yeáu toá nhö tuoåi beänh nhaân, beänh lyù noäi khoa keøm theo, möùc ñoä heïp maïch vaønh … Choïn löïa moät maïch gheùp töï do giöõa ÑMNT phaûi, ÑM quay hay ÑM vò maïc noái coøn tuøy thuoäc vaøo trung taâm phaãu thuaät tim vaøo thoùi quen cuûa baùc só phaãu thuaät .Moãi loaïi maïch gheùp coù lôïi theá rieâng , söï phoái hôïp nhieàu loaïi maïch gheùp laø raát caàn thieát trong nhöõng tröôøng hôïp caàn nhieàu hôn ba caàu noái. ÑM quay beân tay khoâng thuaän deã laáy, ít bò choáng chæ ñònh neân ñöôïc söû duïng khaù roäng raõi ôû nhieàu trung taâm phaãu thuaät tim. Beänh nhaân vaø phöông phaùp nghieân cöùu: nghieân cöùu tieàn cöùu treân 65 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät baéc caàu chuû-vaønh taïi Vieän Tim thaønh phoá Hoà chí Minh töø thaùng 1 naêm 2008 ñeán thaùng 6 naêm 2010.Taát caû caùc beänh nhaân naøy ñeàu xöû duïng toaøn boä caùc caàu noái baèng ñoäng maïch. Ngoaïi tröø 2 beänh nhaân coù choáng chæ ñònh laáy ÑM quay traùi laøm maïch gheùp , coøn laïi 63 beänh nhaân ñeàu xöû duïng ÑM quay traùi nhö laø moät ñoäng maïch gheùp töï do.Chuùng toâi khaûo saùt caùc tieâu chuaån ñeå laáy ÑM quay cuõng nhö ñaùnh giaù vai troø cuûa ÑM quay nhö laø moät maïch gheùp thöù hai hoaëc thöù ba cho phaãu thuaät baéc caàu chuû-vaønh . Keát quaû : 63/65 tröôøng hôïp xöû duïng ÑM quay (97%) trong nhoùm nghieân cöùu. ÑMNT traùi ñöôïc xöû duïng ñeå noái xuoáng ÑM traùi tröôùc xuoáng trong 100% tröôøng hôïp.32 tröôøng hôïp khaùc, ÑMNT phaûi cuõng ñöôïc xöû duïng ñoàng thôøi. Tuổi trung bình của nhoùm BN khi đñược mổ laø 62 ± 9 tuoåi . 86% soá beänh nhaân trong nhoùm nghieân cöùu bò beänh lyù caû ba thaân chính ñoäng maïch vaønh, 19/65 tröôøng hôïp coù heïp thaân chung > 50%. Ñau ngöïc khoâng oån ñònh chieám 29% Phaân xuaát toáng maùu thaát traùi trung bình tröôùc moå : 57,75 ± 11,2 % . Ñöôøng kính thaát traùi cuoái taâm tröông TB tröôùc moå : 49,5 ± 5,7mm. Ñaùnh giaù nguy cô chung tröôùc moå theo thang ñieåm EuroScore trung bình laø 2,5 ± 1,4 ñieåm. Veà kyõ thuaät laáy ÑM quay: chuùng toâi aùp duïng kyõ thuaät laáy nguyeân khoái bao goàm ÑM quay vaø 2 tónh maïch tuøy haønh. Tröôùc moå BN ñöôïc laøm sieâu aâm maïch maùu ÑM quay vaø ÑM truï ñaùnh giaù kích thöôùc, möùc ñoä xô vöõa loøng maïch, doøng chaûy.Test Allen caûi bieân ñöôïc laøm khi BN vaøo phoøng moå. Löu yù baûo toàn toái ña caùc maïng tónh maïch döôùi da vaø thaàn kinh cô bì, thaàn kinh bì caúng tay trong khi raïch da. Taùch maïch maùu ra khoûi moâ xung quanh baèng keùo ( khoâng duøng dao ñoát hoaëc dao ñoát vôùi möùc naêng löôïng thaáp), hoaëc baèng dao sieâu aâm ( Harmonic Scapel – Johnson & Johnson, USA ) vaø traùnh laøm toån thöông thaàn kinh giöõa.Söû duïng clip maïch maùu 4mm ( Horizon Teleflex Medical, NC-USA) ñeå keïp nhaùnh beân .Trong quaù trình boùc taùch luoân luoân ñaép phaàn ñoäng maïch ñaõ boùc taùch baèng gaïc aám coù taåm dung dòch Papaverine 2% ñeå traùnh co thaét maïch maùu. Tröôùc khi caét ñaàu xa, keïp ñaàu gaàn baèng bulldog vaø theo doõi ñoä baõo hoøa oxy ñaàu ngoùn tay trong 3-5 phuùt. Neáu SaO2 ≥ 95% coù theå caét ñaàu xa vaø quan saùt doøng maùu phuït ngöôïc ( nghieäm phaùp Lexer-Kenen-Henler) töø ñaàu maïch phía coå tay. Doøng maùu phuït ngöôïc ñuû maïnh chöùng toû ÑM truï vaø cung gan tay noâng cung caáp ñuû maùu cho baøn tay nhö vaäy coù theå laáy ÑM quay an toaøn. Sau ñoù ngaâm ÑM quay trong dung dòch maùu coù pha Heùparine (3mg/kg theå troïng ) vaø Papaverine 2%. Veát moå ñöôïc ñoùng 3 lôùp sau khi ñaõ ñaët daãn löu kín kieåu Redon. May da muõi rôøi kieåu Blair-Donati. Choáng chæ ñònh laáy ÑM quay laøm maïch gheùp: trong caùc tröôøng hôïp coù beänh maïch maùu ngoaïi bieân , heïp ÑM döôùi ñoøn > 70%, BN coù tieàn söû gaõy hôû xöông caùnh tay hoaëc veát thöông maïch maùu caúng tay, suy thaän naëng ( Creatinine > 200mg%), tuoåi > 65. Maïch gheùp ÑM quay ñöôïc noái xuoáng caùc maïch ñích lieät keâ trong baûng sau Baûng : ÑM quay vaø maïch vaønh ñích ñöôïc baéc caàu
89% ñaàu gaàn ÑM quay ñöôïc noái tröïc tieáp vaøo ÑMC leân. 11% ñaàu gaàn ñöôïc noái giaùn tieáp vaøo ÑMNN traùi. Toång soá mieäng noái taïo ra bôûi ÑM quay laø 65 ( coù 2 tröôøng hôïp ÑM quay ñöôïc noái lieân tieáp vaøo 2 nhaùnh bôø traùi ). 
Hình 1 : ñoäng maïch quay ñaõ boùc taùch hoaøn chænh Khoâng coù beänh nhaân naøo töû vong phaãu thuaät, khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò nhoài maùu cô tim haäu phaãu sôùm. Thôøi gian theo doõi trung bình cuûa nhoùm nghieân cöùu laø 13,25 ± 8,5 thaùng. 31% soá beänh nhaân ñöôïc chuïp maïch vaønh choïn loïc caûn quang hoaëc MSCT 64 sau moå töø 6- 24 thaùng. Khaûo saùt keát quaû chuïp maïch sau moå ñaõ cho thaáy ñoä thoâng noái cuûa maïch gheùp laø ÑM quay laø 90% (18/20 tröôøng hôïp): 1 tröôøng hôïp taéc hoaøn toaøn , 1 tröôøng hôïp heïp 90% ( hoaëc co thaét), 1 tröôøng hôïp heïp döôùi 50% . Caùc bieán chöùng taïi choã lieân quan ñeán laáy ÑM quay traùi : nhieãm truøng veát moå 1 tröôøng hôïp, khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò chaûy maùu hay tuï maùu trong cô, khoâng coù tröôøng hôïp naøo bò cheøn eùp khoang. Khoâng coù tröôøng hôïp naøo coù bieåu hieän thieáu maùu vuøng baøn tay sau moå. Söng phuø nheï ñeán trung bình veát moå vaø hoaëc baøn tay laø bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát nhöng khoâng keùo daøi quaù 7-10 ngaøy sau moå.Teâ ñaàu ngoùn tay sau moå 3 tröôøng hôïp, dò caûm hoaëc caûm giaùc teâ bì vuøng maët trong caúng tay 5 tröôøng hôïp. Caùc trieäu chöùng thaàn kinh taïm thôøi naøy ñeàu giaûm vaø bieán maát 1 ñeán 2 thaùng sau moå. 
Hình 2 : caàu noái lieân tuïc baèng ÑM quay ( RA-MG2-MG3 ) treân MSCT 64 [20] Baøn luaän : Cho ñeán nay caàu noái töø ÑMNT traùi xuoáng ÑM traùi tröôùc xuoáng vaãn ñöôïc coi laø tieâu chuaån vaøng trong phaãu thuaät baéc caàu chuû-vaønh . Söï öu theá cuûa maïch gheùp laø ñoäng maïch veà laâu daøi ñaõ daãn ñeán khuynh höôùng thöïc hieän nhieàu caàu noái laø ñoäng maïch hoaëc toaøn boä caàu noái laø ñoäng maïch cho caùc beänh nhaân döôùi 60 tuoåi. Choïn löïa maïch gheùp ñoäng maïch naøo ngoaøi ÑMNT traùi vaãn coøn laø vaán ñeà baøn caõi [6], [7], [10], [19]. Ngoaïi tröø ÑM thöôïng vò döôùi ngaøy nay raát ít baùc só phaãu thuaät tim coøn xöû duïng, vieäc choïn ÑMNT phaûi, ÑM quay hay ÑM vò maïc noái phaûi coøn tuyø thuoäc raát nhieàu vaøo thoùi quen, caùc lôïi ñieåm cuõng nhö baát lôïi khi xöû duïng loaïi maïch gheùp ñoù. ÑMNT phaûi laø moät choïn löïa raát toát do tính töông thích cao cuõng nhö ñoä thoâng noái veà laâu daøi cao tuy nhieân coù haïn cheá laø khoâng theå xöû duïng treân BN quaù beùo phì, tieåu ñöôøng naëng khoù kieåm soaùt vì nguy cô vieâm xöông öùc sau moå khaù cao [7], [10].Moät baát lôïi khaùc nöõa laø vieäc laáy traàn ÑMNT phaûi thöôøng maát nhieàu thôøi gian laøm keùo daøi thôøi gian moå ñaùng keå. ÑM vò maïc noái phaûi raát ñöôïc caùc taùc giaû Nhaät, Haøn öa thích, ñoä thoâng noái laâu daøi cuõng khaù cao ( 84% sau 5 naêm) tuy nhieân khaù nhieàu baát lôïi khi laáy maïch gheùp naøy nhö phaûi môû phuùc maïc ( laøm taêng nguy cô nhieãm truøng sau moå, bieán chöùng daï daøy), thôøi gian laáy khaù laâu vaø deã chaûy maùu ( ÑM naøy ñi doïc theo bôø cong lôùn daï daøy vaø coù raát nhieàu nhaùnh beân), ñoä daøi töông ñoái haïn cheá vaø deã gaäp goùc khi ñi xuyeân cô hoaønh neân chæ noái toát cho ÑMV phaûi vaø nhaùnh cuûa noù [11]. ÑM quay beân tay khoâng thuaän hoaëc laáy caû hai beân deã laáy, khoâng maát nhieàu thôøi gian, bieán chöùng lieân quan khaù thaáp , tính töông thích raát cao neân luoân laø choïn löïa öu tieân cuûa nhieàu taùc giaû [4], [5], [6], [7], [13], [14], [21], [22] .Nhöôïc ñieåm lôùn nhaát cuûa ÑM quay laø hieän töôïng co thaét maïch sau moå gaây thieáu maùu vuøng chi phoái, yeáu ñieåm naøy coù theå khaéc phuïc deã daøng baèng caùch baûo quaûn maïch gheùp trong dung dòch maùu coù pha chaát choáng co thaét nhö Papaverine, Phenoxybenzamine, thuoác öùc cheá Ca…[19] vaø sau moå tieáp tuïc duøng sôùm thuoác khaùng ñoâng vaø thuoác öùc cheá Ca trong 6-12 thaùng. Chuùng toâi khoâng gaëp tröôøng hôïp naøo bò thieáu maùu baøn tay sau moå nhôø qui trình saøng loïc 4 böôùc ( Echo Doppler maïch maùu Allen test caûi bieân kieåm tra ñoä baõo hoøa oxy ñaàu ngoùn tay nghieäm phaùp Lexer-Kenen-Henler ) ñeå chaéc chaén laø ÑM truï vaø cung gan tay noâng baûo ñaûm cung caáp ñuû maùu cho vuøng baøn tay. Abu-Omar vaø Pola cuõng cho raèng caàn khaûo saùt sieâu aâm maïch maùu nhaát laø echo Duplex cho nhöõng tröôøng hôïp coù test Allen baát thöôøng ñeå loaïi tröø nhöõng tröôøng hôïp ÑM quay baát thöôøng [3], [16]. Chuùng toâi luoân choïn ÑM QUAY laøm maïch gheùp öu tieân thöù hai vaø qua nghieân cöùu naøy ñaõ cho thaáy caùc lôïi ñieåm roõ reät khi xöû duïng ÑM quay ôû BN Vieät Nam. Keát luaän : Vôùi caùc test taàm soaùt tröôùc moå laøm theo trình töï Allen coù söûa ñoåi, sieâu aâm Doppler maïch maùu , trong moå kieåm tra ñoä baõo hoøa oxy ñaàu ngoùn troû vaø doøng phuït ngöôïc cuûa ñaàu xa, ÑM quay coù theå laáy an toaøn ôû ña soá beänh nhaân döôùi 65 tuoåi. Vôùi tyû leä bieán chöùng lieân quan ñeán laáy ÑM quay thaáp,kyõ thuaät laáy töông ñoái deã daøng vaø khoâng maát nhieàu thôøi gian cho thaáy ÑM quay laø moät choïn löïa thích hôïp cho ñaïi ña soá tröôøng hôïp baéc caàu chuû-vaønh. Taøi lieäu tham khaûo : 1. Allen EV(1929),” Thromboangiitis obliterans: methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases”. Am J Med Sci 1929;178:237– 44. 2. Acar C, Jebara VA, Portoghese N, et al (1992).” Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting”. Ann Thorac Surg 1992;54:652– 60. 3. Abu-Omar Y, Mussa S, Anastasiadis K, Steel S , Hands L, Taggart DP (2004) “Duplex Ultrasonography Predicts Safety of Radial Artery Harvest in the Presence of an Abnormal Allen Test”. Ann Thorac Surg 2004;77:116 –9. 4. Benedetto U, Angeloni E, Refice S, Sinatra R, (2010)" Radial artery versus saphenous vein graft patency: Meta-analysis of randomized controlled trials" J Thorac Cardiovas Surg 2010 139:229-31. 5. Collins P, Webb CM, Chong CF, Moat NE,(2008) “ Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency Randomized Trial: Five-Year Angiographic Follow-Up “ Circulation 2008;117; 2859-2864 6. Fukui T, Tabata M, Manabe S, Shinokawa T, Takanashi S,(2010)" Graft selection and one year patency rates in patients undergoing CABG" Ann Thorac Surg 2010;89:1901-1905. 7. Gardner TJ (2007)." Searching for the second-best coronary artery bypass graft: is it the radial artery? " Circulation 2007;115:678–80. 8. Galajda Z, Szentkiralyi I, Peterffy A. Neurologic complications after radial artery harvesting. J Thorac Cardiovasc Surg2002;123:194–5. 9. Gaudino M, Prati F, Possati G (2006)" Radial artery grafting" Multimedia Cardiothorac Surg 2004.000752. 10. Hayward PA, Gordon IR, Hare DL, Matalanis G, Horrigan ML, Rosalion A, Buxton BF (2010)," Comparable patencies of the radial artery and right internal thoracic artery or saphenous vein beyond 5 years: Results from the Radial Artery Patency and Clinical Outcomes trial". J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 60-67. 11. Hirose H, Amano A, Takanashi S, and Takahashi A,(2002) “ Coronary artery bypass grafting using the gastroepiploic artery in 1,000 Patients “Ann Thorac Surg 2002 ;73:1371–9 12. Meharwal ZS, Trehan N(2001). “Functional status of the hand after radial artery harvesting: results in 3,977 cases “. Ann ThoracSurg 2001;72:1557–61. 13. Moon MR, Barner HB, Bailey MS, Lawton JS, Moazami N, Pasque MK, Damiano RJ “Long-Term Neurologic Hand Complications After Radial Artery Harvesting Using Conventional Cold and Harmonic Scalpel Techniques “Ann Thorac Surg 2004;78:535– 8. 14. Modine T, Al-Ruzzeh S, Mazrani W, Azeem F, Bustami M, Ilsley C,Amrani M (2002) " Use of radial artery graft reduces the morbidity of coronary artery bypass graft surgery in patients aged 65 years and older " Ann Thorac Surg 2002;174; 1144- 7/ 15. Parolari A, Rubini P, Alamanni F, Cannata A, Xin W, Gherli T et al(2001)” The Radial Artery: Which Place in Coronary Operation? “ Ann Thorac Surg 2000;69:1288 –94 16. Pola P, Serricchio M, Flore R, Manasse E, Favuzzi A, Possati GF (1996). “Safe removal of the radial artery for myocardial revascularization:a Doppler study to prevent ischemic complications to the hand “. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:737–44. 17. Possati G, Gaudino M, Prati F, Alessandrini F, Trani C et al, (2003) "Long-term result of radial artery used for myocardial revascularization" .Circulation 2003;108:1350-54. 18.Rodriguez E, Ormont ML, Lambert EH, et al (2001).” The role of preoperative radial artery ultrasound and digital plethysmography prior to coronary artery bypass grafting”. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:135–9. 19. Saina A, Lindsay ,Ahmed El-Gamel. Clinical and potential use ofphamacological agents to reduce radial artery spasm in coronary artery surgery.Ann Thorac Surg 2008;85:1483-89 20. Silva RR, Santos TSG, Rochite CE , Rocha-Filho JA, Mansur AP, J Fabri Jr.,Ramos RB, Dallan LAO, Stolf NAG (2007) “ Elective versus non-elective radial artery grafts : comparing midterm results through 64-slice computer tomography “ Clinics 2007; 62(6):725-30. 21. Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA, Meswani M, Theodore S, Powar N and Wynne R (2009)." Long-term patency of 1108 radial arterial-coronary angiograms over 10 years". Ann Thorac Surg 2009;88:23-30 22. Xu-jun C, Zhang Y, Chen X, Feng W, Li D and Li H-wei (2008) “Role of radial artery in total arterial myocardial revascularization in coronary bypass surgery” Chin Med J 2008;121(3):200-204 Каталог: upload -> file -> chuyen de -> pt-timbamsinh pt-timbamsinh -> ĐÁnh giá KẾt quả phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng fallot ở trẻ DƯỚI 18 tháng tuổI chuyen de -> HIỆu quả CỦa sildenafil citrate (viagra) trong đIỀu trị TĂng áp phổI Ở trẻ BỊ tim bẩm sinh shunt tráI – phải tại bệnh viện nhi đỒng 2 chuyen de -> Ths bs phan Quốc Hùng Bs Nguyễn Đình Long Hải Khoa Phẫu thuật Lồng ngực bv chợ Rẫy, tphcm tóm tắT chuyen de -> Thiếu máu não do nguyên nhân tim mạch mở ÐẦU tải về 0.79 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|