VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị CÁc bệnh cơ XƯƠng khớP”

1. Cardiel MH, J Clin Rheumatol. “Treatment of Early Rheumatoid Arthritis in a Multinational Inception Cohort of Latin American Patients: The GLADAR Experience”. 2012 Oct; 18(7):327-335

2. J Fam Pract. “Treatment, management, and monitoring of established rheumatoid arthritis” 2007 Oct; 56(10): 1-7

3. Mota LM, “Imaging diagnosis of early rheumatoid arthritis”, Rev Bras Reumatol, 2012 Oct; 52(5):761-766

4. Pan X, Zhang X, Liu Z, Wen H, Mao X. “Treatment for chronic synovitis of knee: arthroscopic or open synovectomy.” Rheumatol Int. 2012 Jun; 32(6):1733-6

5. Rachid B, “Early diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis in Africa and the Middle East”, Clin Rheumatol. 2012 Nov; 31(11):1633-9. doi: 10.1007/s10067-012-2058-5. Epub 2012 Aug 19

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh thấp viêm đặc trưng bởi tổn thương khớp cùng chậu, cột sống và các khớp ở chi dưới, thường kèm theo viêm các điểm bám gân. Bệnh tiến triển chậm song có xu hướng dính khớp. Bệnh viêm cột sống dính khớp có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố kháng nguyên hòa hợp mô HLA-B27.

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ hoàn toàn. Có hai đặc điểm chính là hiện tượng viêm và xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp (đặc biệt tại vị trí cột sống), các điểm bám gân.

- Triệu chứng sớm nhất thường là đau tại cột sống thắt lưng hoặc vùng lưng-thắt lưng. Đau kiểu viêm, kèm theo hiện tượng cứng cột sống.

- Viêm khớp cùng chậu biểu hiện bởi hiện tượng đau tại vùng mông, một hoặc hai bên.

- Viêm khớp: thể điển hình, thường biểu hiện viêm các khớp gốc chi đối xứng hai bên (khớp háng, khớp gối chiếm 20%). Đôi khi giai đoạn sớm chỉ biểu hiện viêm một khớp, lúc này cần chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn, đặc biệt là lao khớp.

- Viêm các điểm bám tận của gân thường gặp nhất tại gân Achilles, cân gan chân.

- Viêm kết mạc mắt và các triệu chứng tiêu hóa gặp khoảng 5-10% (tiêu chảy, đau bụng, xuất huyết).

- Xét nghiệm máu: có các dấu hiệu viêm như tăng tốc độ lắng máu, tăng CRP

- Kháng nguyên hòa hợp mô HLA-B27 dương tính ở 80-90% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.

- Chẩn đoán hình ảnh

Ở giai đoạn sớm, khi Xquang thường quy chưa phát hiện được tổn thương, chụp cộng hưởng từ khung chậu giúp chẩn đoán sớm viêm khớp cùng chậu.

Ở giai đoạn sớm, tổn thương cột sống có thể được phát hiện trên cộng hưởng từ.

Kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh viêm khớp cùng chậu trên Xquang thường quy (hoặc trên cộng hưởng từ nếu nghi ngờ chẩn đoán mà biểu hiện trên Xquang thường quy chưa rõ ràng) và nếu có thể, nên xét nghiệm HLA-B27.

Chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984 gồm có các triệu chứng lâm sàng và Xquang

Tiêu chuẩn lâm sàng (ít nhất có một yếu tố)

- Đau thắt lưng 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.

- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả tư thế cúi và nghiêng.

- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).

Viêm khớp cùng chậu giai đoạn ≥2, nếu biểu hiện viêm cả hai bên.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn Xquang và ít nhất một yếu tố thuộc tiêu chuẩn lâm sàng.

Đặc điểm của bệnh viêm cột sống dính khớp ở Việt nam thường có biểu hiện viêm các khớp gốc chi sớm (khớp hàng, khớp gối) và rầm rộ, trong khi biểu hiện tại cột sống kín đáo. Do vậy, cần khai thác kỹ các triệu chứng tại cột sống, khi có các triệu chứng gợi ý chẩn đoán, cần chụp Xquang khớp cùng chậu và xét nghiệm HLA-B27. Trường hợp chưa có biểu hiện trên phim Xquang thường quy, cần chỉ định chụp cộng hưởng từ khung chậu hoặc cột sống [2,4,5], có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán sớm.

Mục đích điều trị: Chống viêm, chống đau; phòng chống cứng khớp, đặc biệt là phòng chống cứng ở tư thế xấu và khắc phục dính khớp (nếu có).

Trên mỗi bệnh nhân cụ thể, quyết định điều trị dựa vào các thông số sau

- Tình trạng bệnh, mức độ hoạt động bệnh, triệu chứng tiên lượng

- Biểu hiện hiện tại của bệnh (cột sống, khớp ngoại biên, điểm bám gân...)

- Biểu hiện ngoài khớp và bệnh kèm theo: có thể có các biểu hiện ngoài khớp như vẩy nến, viêm màng bồ đào và viêm ruột mạn tính. Đặc biệt với viêm màng bồ đào cần khám chuyên khoa mắt nhằm điều trị triệu chứng kết hợp.

- Trạng thái lâm sàng chung (tuổi, giới, bệnh kèm theo, thuốc kèm theo, yếu tố tâm lý) Cũng cần lưu ý đến các nguy cơ bệnh loãng xương, bệnh tim mạch ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhằm phát hiện, theo dõi và dự phòng

Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của ASAS/EULAR 2011 3 áp dụng vào điều kiện Việt nam, được tóm tắt bởi sơ đồ và một số lưu ý dưới đây.

Điều rất quan trọng là bệnh nhân cần được giáo dục nhằm hiểu biết về bệnh và thực hiện chế độ luyện tập phù hợp và đều đặn. Có thể luyện tập có hiệu quả tại nhà hoặc điều trị vật lý, có sự giám sát về mức độ luyện tập. Bệnh nhân có thể tự tập một mình hoặc tập hợp theo nhóm.

Thuốc chống viêm không steroid là lựa chọn đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có đau và/hoặc cứng khớp. Có thể sử dụng trong thời gian dài nếu tình trạng viêm kéo dài. Cần chú ý đến các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, dạ dày, thận ở bệnh nhân khi điều trị thuốc chống viêm không steroide.

Có thể sử dụng một trong các loại sau: celecoxib 200 - 400mg/ngày- duy trì liều 200 mg hàng ngày; meloxicam 7,5- 15 mg/ngày; diclofenac 75 mg/ngày; etoricoxib 60 -90 mg/ngày.

- Thuốc giảm đau

Nên phối hợp thuốc giảm đau (paracetamol, các dạng kết hợp) theo sơ đồ sử dụng thuốc giảm đau của WHO.

Tiêm corticosteroids tại chỗ: chỉ định với các trường hợp viêm các điểm bám gân hoặc các khớp ngoại biên có tình trạng viêm kéo dài. Nếu là khớp háng, nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

Không khuyến cáo điều trị corticosteroid toàn thân

- Thuốc thấp khớp làm biến đổi bệnh-DMARD

Thuốc DMARD như sulfasalazine, methotrexat không được chỉ định cho bệnh nhân thể cột sống đơn thuần.

sulfasalazine: chỉ định cho bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp ngoại biên. Liều khởi đầu 500 mg x 2 viên mỗi ngày, tăng dần liều dựa vào đáp ứng lâm sàng của người bệnh, thường duy trì 2.000 mg chia 2 lần, hàng ngày, uống sau bữa ăn.

- Điều trị bằng chế phẩm sinh học: kháng TNFα

Điều trị thuốc kháng TNF: theo khuyến cáo của ASAS -Hội đánh giá viêm cột sống dính khớp quốc tế, chỉ định thuốc kháng TNF cho các thể bệnh hoạt động dai dẳng, mặc dù đã điều trị thường quy. Cần tuân theo quy trình chỉ định các thuốc sinh học.

Bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể cột sống: Điều trị thuốc kháng TNF kết hợp với thuốc chống viêm không steroid, không kết hợp với nhóm DMARD kinh điển (Sulfasalazine, Methotrexate)

Có thể chuyển sang kháng TNF thứ hai nếu bệnh nhân điều trị đáp ứng kém với kháng TNF ban đầu. Etanercept 50mg tiêm dưới da tuần một lần hoặc 25mg x2 lần /tuần (tiêm dưới da). Hoặc Infliximab 3-5mg/kg Truyền tĩnh mạch mỗi 4-8 tuần.

Thay khớp háng: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau kéo dài, hạn chế vận động và có phá hủy cấu trúc rõ trên hình ảnh Xquang. Trước kia thường cố gắng chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi (ít nhất trên 50 tuổi). Gần đây tuổi không còn là một yếu tố cần quan tâm khi chỉ định thay khớp háng.

Phẫu thuật chỉnh hình đối với cột sống: chỉ định khi cột sống biến dạng.

Ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có gãy đốt sống cấp tính: xét chỉ định phẫu thuật.

Các thông số theo dõi tình trạng bệnh nhân viêm cột sống dính khớp bao gồm: tiền sử bệnh nhân; các thông số lâm sàng; các biểu hiện về xét nghiệm; hình ảnh Xquang.Tần suất theo dõi bệnh (tái khám) tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra các triệu chứng; mức độ trầm trọng của triệu chứng và phác đồ điều trị.

Nói chung, bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hàng tháng. Các chỉ số theo dõi về lâm sàng: số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau, hạn chế vận động của khớp, cột sống... Chỉ định các xét nghiệm hàng tháng tùy theo loại thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống viêm không steroid, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thương, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau khớp này.

- Tùy theo tình trạng bệnh nhân (về lâm sàng và xét nghiệm), cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày...) và khuyến khích chế độ tập luyện, phục hồi chức năng...

- Trường hợp Nếu một thay đổi đáng kể trong quá trình của bệnh xảy ra, ngoài nguyên nhân do viêm, có thể có các tình trạng bất thường (ví dụ gãy xương cột sống), cần chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thích hợp, tùy theo tổn thương mà quyết định chup cộng hưởng từ, CT hay Xquang...

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Bệnh tiến triển xu hướng dính khớp và dính cột sống, dẫn đến tư thế xấu (gù lưng quá mức, viêm dính khớp háng, loãng xương và đôi khi gãy xương.

6. PHÒNG BỆNH

- Tránh ẩm thấp, phòng tránh viêm nhiễm đường tiết niệu, sinh dục và viêm đường ruột

- Nên nằm thẳng, trên ván cứng, tránh kê độn (cổ và gối), tránh nằm võng …

- Nên tập thể dục thường xuyên, nên bơi hoặc đi xe đạp.

1. Bron JL, de vries Mk, Snieders MN, van der Horst-Bruinsma IE, van Royen BJ (2009). “Discovertebral (Andersson) lesions of the spine in ankylosing spondylitis revisited”. Clin. Rheumatol. 2009; 28 (8):883-892.

2. Francis H. “Surgical Management of Lower Cervical Spine Fracture in Ankylosing Spondylitis J Trauma”. 2006: 61, 1005-1009

3. J Braun, van den Berg R, Baraliakos X et al (2011), “2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis”. Ann Rheum Dis 2011:70:896-904.

4. Goupille P, Pham T, Claudepierre P, Wendling D (2009). « A plea for reason in using magnetic resonance imaging for the diagnostic and therapeutic management of spondyloartropathies”. Joint Bone Spine. 2009 Marc 76(2):123-125

5. Rudwaleit M, van der Heijde D et al (2011), “The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general”. Ann Rheum Dis 2011:70:25-31.

Viêm khớp phản ứng được đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp vô khuẩn tiếp theo sau tình trạng nhiễm trùng, thường là nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hóa. Biểu hiện viêm có thể từ một đến vài khớp, thường gặp các khớp lớn ở hai chi dưới, cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng. Đây là hậu quả của quá trình đáp ứng quá mẫn của hệ miễn dịch đối với tình trạng nhiễm trùng. Triệu chứng viêm khớp xảy ra sau nhiễm trùng có thể sau một vài tuần, một vài tháng, hoặc thậm chí một vài năm. Bệnh thường gặp trên cơ địa bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27; từ 20 đến 50 tuổi.

Có đến 30% - 60% bệnh nhân viêm khớp phản ứng có kháng nguyên HLA- B27 và biểu hiện bệnh thường nặng hơn và có xu hướng chuyển thành mạn tính cao hơn ở những người có HLA -B27 (+)

Một vài loại vi khuẩn được cho là nguyên nhân gây ra viêm khớp phản ứng, nhất là các vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh duc ho ặc đường tiêu hóa, có khoảng 20% các trường hợp viêm khớp phản ứng không tìm nguyên nhân.

- Nhiễm trùng đường tiêu hóa: thường do Salmonelle, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Borrelia...

- Nhiễm trùng đường tiết niệu - sinh dục: thường do Chlamydia Trachomatis

- Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng thấy ở bệnh nhân bị lao hệ thống

- Virus cũng được cho là nguyên nhân của viêm khớp phản ứng như: Rubella, virus viêm gan, Parvovirus, HIV...

Một vài trường hợp viêm khớp phản ứng có thể gặp theo sau các tình trạng viêm đường ruột mạn tính như bệnh Crohn, viêm loét đại tràng...

Biểu hiện lâm sàng thường gặp là bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm đường tiết niệu - sinh dục hoặc đường tiêu hóa trước khi có biểu hiện viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên có khoảng 10% các trường hợp viêm nhiễm thường nhẹ và làm cho bệnh nhân không được chú ý đến, nhất là ở nữ. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau:

- Biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, sốt nhẹ, khó chịu, chán ăn, gầy sút

- Biểu hiện ở hệ cơ xương khớp:

+ Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp các khớp ở chi dưới như: khớp gối, khớp cổ chân và ngón chân, có thể có biểu hiện ngón chân hình khúc dồi. Ngoài ra có thể đau tại cột sống, viêm khớp cùng chậu, khớp vai, khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay.

+ Thường kèm theo viêm điểm bám tận của gân cơ, viêm bao gân, nhất là gân gót và mắt cá chân

+ Viêm khớp tái phát hoặc mạn tính: biểu hiện viêm khớp ngoại biên tái phát nhiều đợt hoặc viêm viêm khớp cùng chậu và khớp đốt sống mạn tính tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp.

- Tổn thương da và niêm mạc:

+ Có thể gặp các tổn thương da tăng sừng hóa ở lòng bàn tay, bàn chân, da bìu, da đầu giống viêm da trong vẩy nến

+ Các tổn thương viêm niêm mạc miệng, lưỡi, viêm bao quy đầu

+ Viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt

- Tổn thương ở mắt:

+ Bệnh nhân có thể thấy mắt đỏ, sợ ánh sáng và đau nhức vùng hốc mắt. Tổn thương mắt có thể là triệu chứng duy nhất hoặc là triệu chứng đầu tiên của viêm khớp phản ứng

+ Viêm kết mạc, viêm màng bồ đào trước, viêm giác mạc hoặc thậm chí loét giác mạc có thể xảy ra

- Các cơ quan khác:

Có thể gặp biểu hiện protein niệu, tiểu máu vi thể và tiểu mủ vô khuẩn ở bệnh nhân viêm khớp phản ứng.

- Tốc độ lắng máu, CRP, yếu tố bổ thể huyết thanh C3,C4 tăng cao vào giai đoạn đầu của bệnh

- Bạch cầu tăng nhẹ, có thể có thiếu máu nhẹ

- Yếu tố dạng thấp RF (-)

- Phân tích nước tiểu có thể có bạch cầu, hồng cầu niệu, protein niệu

- Xét nghiệm dịch khớp: thường biểu hiện viêm cấp không đặc hiệu. Nhuộm Gram và cấy dịch khớp (-). Xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng

- Có thể tìm tác nhân gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng và đường tiết niệu

- Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Samonella, Campylobacter, Chlamydia...

- Xquang khớp: khớp viêm trong giai đoạn cấp tính thường không có tổn thương trên Xquang. Một số trường hợp mạn tính có thể thấy các tổn thương calci hóa ở các điểm bám gân và/hoặc dây chằng, viêm khớp cùng chậu. Xquang có thể giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm cột sống dính khớp (được xem là biểu hiện mạn tính của viêm khớp phản ứng)

- Xạ hình xương: hình ảnh tăng bắt xạ ở các vị trí khớp và điểm bán gân bị viêm (hiếm khi chỉ định).

- Xác định kháng nguyên HLA-B27 có thể (+) 30-60% các trường hợp

c) Chẩn đoán xác định

Hiện nay chưa có tiêu chuẩn chẩn xác định bệnh viêm khớp phản ứng nào được thống nhất (ngoại trừ hội chứng Reiter). Việc chẩn đoán bệnh viêm khớp phản ứng chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và tiền sử nhiễm khuẩn (chủ yếu là đường tiết niệu - sinh dục, đường tiêu hóa).

- Viêm khớp gút cấp

- Viêm khớp nhiễm trùng

- Viêm khớp trong bệnh hệ thống

- Viêm khớp vảy nến

- Viêm khớp không đặc hiệu khác

- Điều trị các tổn thương viêm của hệ cơ xương khớp bằng các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid.

- Điều trị các tổn thương ngoài khớp

- Điều trị nguyên nhân gây bệnh nếu xác định được nguyên nhân

- Vật lý trị liệu và điều trị phòng ngừa các biến chứng

b) Phác đồ điều trị

- Điều trị viêm hệ cơ xương khớp bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là chính, một vài trường hợp đặc biệt có thể sử dụng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (thường rất ít sử dụng)

- Kháng sinh: chỉ dùng khi bệnh nhân có bằng chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa hoặc tiết niệu - sinh dục

- Điều trị các tổn thương ngoài khớp nhất là tổn thương mắt bằng corticoid tại chỗ hoặc toàn thân (cần phải có ý kiến của chuyên khoa có liên quan)

- Điều trị các biểu hiện viêm khớp mạn tính bằng các thuốc làm thay đổi diễn tiến của bệnh (DMARS).

c) Điều trị cụ thể

- Thuốc kháng viêm không steroid

+ diclofenac 75mg x 2/ngày tiêm bắp trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang uống: 15mg/ngày TB trong 3 - 5 ngày, sau đó chuyển sang viêm uống 7,5 - 15mg/ngày

+ Celecoxib uống 200mg - 400mg/ngày

+ Một số NSAID khác cũng có thể sử dụng tùy theo điều kiện và sự dung nạp của bệnh nhân

- Corticoid: hiếm khi có chỉ đinh toàn thân vì đa phần bệnh nhân đáp ứng tốt với NSAID. Một số ít trường hợp không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với NSAID có thể điều trị bằng corticoid (prednisolone hoặc methylprednisolone) liều khởi đầu 0,5 - 1mg/kg/ngày; giảm liều dần tùy theo đáp ứng lâm sàng, không nên kéo dài quá 2 -4 tháng. Trường hợp chỉ còn một khớp viêm kéo dài mặc dù đã điều trị toàn thân có thể chỉ định tiêm corticoid nội khớp.

- Kháng sinh: khi xác định được nguyên nhân gây bệnh. Tùy theo vi khuẩn được phân lập có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin, levofloxacin), trimethoprim - sulfamethoxazol, tetracyclin, lymecyclin. Điều trị kháng sinh không làm thay đổi diễn tiến của viêm khớp cấp tính, tuy nhiên nó có thể giúp hạn chế lây lan và làm giảm tỉ lệ tái phát.

- Trường hợp diễn biến thành viêm khớp mạn tính. Các thuốc này cần chỉ định kéo dài nhiều tháng cho đến khi đạt được tình trạng lui bệnh.

+ sulfasalazin: liều khởi đầu 500mg/ngày, tăng dần liều, và duy trì ở liều 2000mg/ngày (sulfasalazin 500mg 2v x 2/ngày)

+ methotrexat: 10 -15mg/tuần (methotrexat 2,5mg: 4 - 6v mỗi tuần) uống một lần duy nhất vào một ngày cố định trong tuần.

- Điều trị phòng ngừa:

+ Phòng ngừa tổn thương dạ dày - tá tràng do dùng các NSAID bằng thuốc ức chế bơm proton (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol...)

+ Tập vật lý trị liệu sớm để ngăn ngừa các biến chứng teo cơ, cứng khớp

- Điều trị các tổn thương ngoài khớp:

+ Điều trị các tổn thương da tăng sừng bằng cách bôi corticoid và/hoặc acid salicylic tại chỗ

+ Điều trị các tổn thương da nặng hoặc mạn tính có thể cân nhắc việc dùng các thuốc điều trị như: methotrexat, retinoid.

- Tổn thương mắt: dùng cortioid tại chỗ. Trong trường hợp nặng gây giảm hoặc mất thị giác thì dùng cortioid toàn thân hoặc thuốc ức chế miễn dịch (theo chỉ định điều trị của chuyên khoa mắt).

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng của bệnh viêm khớp phản ứng nói chung là tốt, đa số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau vài ngày đến vài tuần, có khi kéo dài vài tháng. Tuy nhiên bệnh cũng có thể tái phát thành nhiều đợt, viêm tiết niệu - sinh dục, viêm đường tiêu hóa cũng có thể tái diễn. Ở bệnh nhân có HLA-B27 (+) thì tỉ lệ tái phát và tiến triến thành mạn tính thường cao hơn. Có khoảng 15 - 30% tiến triển mạn tính thành viêm cột sống dính khớp

Việc vệ sinh phòng ngừa sự lây nhiễm các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm khớp phản ứng là cần thiết nhất là các cá nhân và gia đình có kháng nguyên HLA-B27 (+).

1. Carter JD, Hudson AP. “Reactive arthritis: clinical aspects and medical management”. Infect Dis Clin North Am. 2009; 35(1).

2. Hill Gaston JS, Lillicrap MS (2003). “Arthritis associated with enteric infection”. Best pract ice & research. Clinical rheumatology 17 (2): 219-239. doi:10.1016/S1521-6942(02)00104-3. PMID 12787523.

3. H. Hunter Handsfield (2001). “Color atlas and synopsis of sexually transmitted diseases”, Volume 236. McGraw-Hill Professional. p. 148. ISBN 978-0-07-026033-7.

4. Inman RD. The spondyloarthropathies. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 273.

5. Ruddy, Shaun (2001). Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed. W.B. Saunders. pp. 1055-1064. ISBN 0-7216-9033-5.

Viêm khớp vảy nến là tình trạng viêm khớp có liên quan với bệnh vảy nến.Tỷ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vảy nến: 80% trường hợp có viêm khớp xuất hiện sau tổn thương vảy nến; 15% xuất hiện đồng thời và 10% trường hợp viêm khớp xuất hiện trước khi có tổn thương da.

Diễn biến: phá hủy khớp dẫn đến mất chức năng vận động.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến hiện nay vẫn còn chưa rõ, các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tốc độ chu chuyển da (turn over của da), dẫn đến sừng hóa da và móng. Quá trình viêm với sự tham gia của các tế bào miễn dịch (lympho T) và cytokin (TNF α), các yếu tố tăng trưởng và tân sinh mạch ở cả da, khớp và các điểm bám tận. Ba yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với quá trình sinh bệnh di truyền, miễn dịch và môi trường.

- Di truyền: tỷ lệ cao ở các cặp song sinh (70%) và cận huyết thống. Có liên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA Cw6, HLA Dw3…

- Miễn dịch:

+ Gia tăng hoạt động của bổ thể, lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào

+ Gia tăng sản xuất các cytokines (IL 1, IL 6, TNF, v.v…), kháng thể kháng keratin.

- Môi trường: nhiễm trùng (Streptococcus, HIV,...) và chấn thương được coi là yếu tố thúc đẩy bệnh vảy nến và cả viêm khớp vảy nến.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

a) Triệu chứng lâm sàng

- Viêm khớp:

+ Thể viêm ít khớp: thường là các khớp lớn (80%)

+ Thể viêm khớp ngoại biên đối xứng (25%)

+ Thể viêm khớp trục (cột sống và khớp cùng chậu) (10%)

+ Thể viêm các khớp liên đốt xa (10%)

+ Thể viêm khớp ngoại biên biến dạng nặng (5%)

Bệnh diễn tiến từng đợt, các dạng triệu chứng lâm sàng không cố định mà có thể xuất hiện các thể khác nhau hay trùng lặp trong các đợt.

- Biểu hiện cơ xương khớp khác: viêm gân bám, viêm gân gót, dấu hiệu ngón tay hay ngón chân khúc dồi.

- Biểu hiện da:

+ Vảy nến thường (psoriasis vulgaris)

+ Vảy nến mủ (pustular psoriasis)

+ Vảy nến dạng giọt, dạng mảng (guttate psoriasis)

+ Đỏ da (erythema)

- Biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim, tổn thương móng,..

+ Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đoạn viêm khớp cấp.

+ RF (-), anti CCP (-)

+ Cần làm thêm test HIV ở các trường hợp nặng.

+ Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng và lan tỏa.

- Chẩn đoán hình ảnh

Xquang tại khớp viêm: hẹp khe khớp, hình ảnh bào mòn ở đầu xương dưới sụn, phản ứng màng xương. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh can xi hóa các điểm bám gân và các gai xương, viêm khớp cùng-chậu hay cầu xương tại cột sống. Đặc biệt ở thể nặng (mutilans), có hình ảnh tiêu xương đốt xa hình ảnh bút chì cắm vào lọ mực (pencil in cup).

MRI khớp hoặc/và khung chậu giúp xác định tổn thương ở giai đoạn sớm hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh.

Tiêu chuẩn CASPAR (CLASsification criteria for Psoriatic ARthritis): chẩn đoán Viêm khớp vảy nến khi bệnh nhân có bệnh lý viêm khớp và/hoặc cột sống, từ 3 điểm trở lên. Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy: 98,7%, độ đặc hiệu: 91,4%.

Vảy nến đang hoạt động (2 đ)

Tiền sử vảy nến (1 đ)

Tiền sử gia đình vảy nến (1 đ)

Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi) (1đ)

Tiền sử ngón tay - chân khúc dồi (1đ)

Tổn thương móng (1đ)

Hình thành gai xương quanh khớp trên XQ (1đ)

RF (-) (1đ)

Các yếu tố tiên lượng nặng gồm: viêm nhiều khớp, bilan viêm tăng cao, tổn thương khớp, giảm chất lượng sống, đáp ứng điều trị kém.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Điều trị vảy nến da

Thể khu trú: Retinoids: acitretin, isotretinoin. Calcipotriene. Corticosteroid tại chỗ (da)

Thể lan tỏa: tia UVB. PUVA (psoralen + UVA).

b) Điều trị viêm khớp vảy nến

- Kháng viêm không steroid: chỉ định khi có viêm khớp, sử dụng một trong các loại sau, lưu ý các chống chỉ định hoặc thận trọng: celecoxib, diclofenac, naproxen, piroxicam…

- Corticosteroid điều trị tại chỗ (tiêm nội khớp, tiêm các điểm bám tận): chỉ định với các khớp hoặc điểm bán gân còn sưng đau mặc dù đã điều trị thuốc Kháng viêm không steroid.

- Thuốc chống thấp khớp nhóm cải thiện được diễn tiến bệnh (DMARDs) cổ điển

+ Methotrexate (7,5-25mg/tuần)

+ Sulfasalazine (1-2g/ngày)

+ Leflunomide liều tải 100mg/ngày x 3 ngày đầu, sau đó 20mg hàng ngày

+ Cyclosporine …

Có thể phối hợp các DMARDs cổ điển khi thất bại với 1 loại DMARDs

- Các chất kháng Yếu tố hoại tử u nhóm alpha (Kháng TNF ): là các tác nhân sinh học điều trị nhắm đích (targeted therapy) được đưa vào điều trị các bệnh tự miễn hệ thống trong đó có bệnh Viêm khớp vảy nến từ 10 năm gần đây. Điều trị sinh học được chỉ định khi đáp ứng kém hoặc điều trị thất bại với DMARDs cổ điển.

+ Etanercept 50mg tiêm dưới da, chia 2 lần một tuần hoặc một lần mỗi tuần.

+ Infliximab 5mg/kg Truyền TM mỗi 2 tuần trong tháng đầu, liều thứ ba sau 1 tháng, sau đó một liều mỗi 8 tuần.

Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các bilan để tầm soát lao, viêm gan, chức năng gan - thận, đánh giá hoạt tính và mức độ tàn phế của bệnh.

Thể viêm khớp trục (tổn thương cột sống- cùng chậu) nên được cân nhắc chỉ định điều trị sinh học sớm vì theo các nghiên cứu, ít có đáp ứng với methotrexate, sulfasalazine và leflunomide.

Không phối hợp các tác nhân sinh học với nhau.

Muối vàng và nhóm thuốc chống sốt rét ngày nay không được khuyến cáo.

Không nên dùng Corticoid toàn thân vì có thể gây biến chứng đỏ da toàn thân hoặc bùng phát vảy nến trong khi điều trị hay khi vừa ngưng thuốc. Trường hợp đặc biệt có thể tiêm corticoid nội khớp, song phải rất thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng cao.

5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

- Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

- Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.

- Xét nghiệm máu đột xuất, XQ Phổi … khi cần theo diễn biến bệnh.

- Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối), bệnh nhân trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, lạm dụng corticosteroid.

- Nếu điều trị không đúng, không kịp thời, bệnh nhân có thể bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và khớp gối thường bị rất sớm và bị tàn phế từ khi còn rất trẻ.

1. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp. Hội Thấp khớp học Việt Nam. 2012. P. 65-70.

2. Barclay Laurie. “Guidelines Issued for Management of Psoriatic Arthritis”. 2008

3. Brent Lawrence H.2010. “Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy”. Emedicine specialty.

4. Anna Luisa Di Lorenzo. “HLA-B27 syndromes”. Emedicine specialty. 2010

5. Levine Norman. “Systemic treatment for psoriasis”. 2011.

6. Mazel Elyan.”Update on the spondyloarthropathies”. The journal of muscular skeletal medicine. 2008.

VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
(Septic arthritis)

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp sinh mủ (pyogenic/suppurative arthritis) là viêm khớp do vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải do lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virus) gây nên.

a) Viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu cầu (gonococcal bacterial/suppurative arthritis): lậu cầu khuẩn (N.gonorrhoeae), chiếm tới 70-75% nhiễm khuẩn khớp ở người lớn dưới 40 tuổi.

b) Viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu (nongonococcal bacterial/suppurative arthritis): nguyên nhân hay gặp nhất là do vi khuẩn gram dương đặc biệt là tụ cầu vàng (50-70% trường hợp), liên cầu (20%), phế cầu... Vi khuẩn gram âm ít gặp hơn (15-20%): E.coli, thương hàn, trực khuẩn mủ xanh, Haemophilus influenza; vi khuẩn kỵ khí chiếm khoảng 5% trường hợp. Có khoảng 5-10% trường hợp nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn, đây là loại nhiễm khuẩn khớp thường gặp sau chấn thương.

3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng

Thường xảy ra cấp tính, gồm hai bệnh cảnh viêm khớp nhiễm khuẩn không phải do lậu cầu và do lậu cầu.

+ Triệu chứng tại khớp: sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp, có cơ, hạn chế vận động.

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, kèm rét run, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu: có hai bệnh cảnh lâm sàng trong nhiễm trùng do lậu cầu:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn lậu cầu phát tán: sốt, rét run, ban đỏ và mụn mủ ngoài da cùng các triệu chứng viêm khớp, triệu chứng tại bộ phận sinh dục như đái buốt, đái rắt, đái máu- mủ… Viêm nhiều khớp nhỏ có tính chất di chuyển kèm viêm bao hoạt dịch - gân.

+ Viêm khớp thực sự do lậu cầu: thường tổn thương một khớp đơn độc như háng, gối, cổ tay, cổ chân với triệu chứng sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp. Có thể kèm theo viêm nhiễm ở đường tiết niệu, sinh dục như đái buốt, đái rắt, đái máu- mủ…

b) Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: thường có số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; tốc độ máu lắng, CRP (protein C phản ứng) thường tăng.

- Procalcitonin thường tăng khi có nhiễm trùng nặng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết.

- Xét nghiệm dịch khớp: lấy bệnh phẩm đếm tế bào, soi tươi, nhuộm gram, nuôi cấy dịch khớp tìm vi khuẩn gây bệnh.

- Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp Xquang quy ước, siêu âm khớp, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp xạ hình xương tùy trường hợp.

c) Chẩn đoán xác định

Khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:

- Xét nghiệm dịch khớp có mủ (bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa hoặc tế bào dịch khớp cao trên 100.000/ml với trên 80% là bạch cầu đa nhân trung tính) hoặc tìm thấy vi khuẩn qua soi tươi, nhuộm gram.

- Cấy máu hoặc dịch khớp dương tính với vi khuẩn.

Kết hợp với ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn:

- Lâm sàng viêm khớp điển hình.

- Dấu hiệu X-quang viêm khớp điển hình: hình ảnh soi gương.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc:

- Chẩn đoán và chỉ định kháng sinh sớm; thực hiện ngay cấy máu, cấy dịch khớp, soi tươi dịch nhuộm gram tìm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh.

- Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa vào kinh nghiệm, tình hình kháng kháng sinh tại cộng đồng, bệnh viện; kết quả nhuộm gram (âm hay dương), lứa tuổi, đường lây nhiễm để dự đoán vi khuẩn gây bệnh.

- Cần dùng ít nhất một thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch. Thời gian điều trị kháng sinh thường từ 4-6 tuần.

- Dẫn lưu mủ khớp, bất động khớp, can thiệp ngoại khoa khi cần thiết.
b) Điều trị cụ thể:

Điều trị kháng sinh:

Trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu:

- Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh oxacillin hoặc nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.

- Trường hợp soi tươi nhuộm gram dịch khớp phát hiện cầu khuẩn gram dương: oxacillin hoặc nafcillin 2g mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần. Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày chia hai lần pha truyền tĩnh mạch hoặc daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM 1 lần/ngày hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngàytrong những ngày đầu, sau đó giảm còn 3mg/kg TM hoặc TB.

- Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3 mg/kg/ngày- dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần /ngày).

- Trường hợp cấy máu, dịch khớp dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt):

+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc nafcillin, hoặc clindamycin (liều như trên); tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin, hoặc daptomycin, hoặc teicoplanin (liều như trên) trong 4 tuần.

+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G 2 triệu đơn vị TM mỗi 4 h trong 2 tuần.

+ Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae ức chế β-lactamase: ceftriaxon 1-2 g một lần /ngày, hoặc cefotaxim 1 g 3 lần/ngày trong 2 tuần.

+ Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 h.

+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 h (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 h). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim.

- Trường hợp lậu cầu nhạy cảm penicillin có thể dùng amoxicillin uống 1500 mg/ngày chia 3 lần, hoặc dùng ciprofloxacin uống 1000 mg chia hai lần/ngày (ngoại trú) trong 7 ngày.

- Trường hợp nghi ngờ lậu cầu kháng penicillin: khởi đầu ceftriaxon 1g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 24 giờ trong 7 ngày, sau đó chuyển dùng ciprofloxacin uống 500 mg hai lần /ngày; hoặc spectinomycin 2g tiêm bắp mỗi 12 giờ /ngày trong 7 ngày.

- Khi nghi ngờ bội nhiễm Chlamydia trachomatis: phối hợp kháng sinh uống doxycyclin 100mg 2 lần/ngày hoặc tetracyclin 500mg 4 lần/ngày hoặc hoặc erythromycin 500mg 4 lần/ngày trong 7 ngày.

- Hút, dẫn lưu khớp khi có viêm khớp có dịch mủ.

- Nội soi khớp rửa khớp: trong trường hợp sau 5- 7 ngày điều trị đúng thuốc kết hợp hút, dẫn lưu dịch khớp nhiều lần thất bại; hoặc nhiễm khuẩn khớp dịch mủ đặc hay có vách ngăn không hút được dịch khớp.

- Phẫu thuật mở khớp lấy bỏ tổ chức nhiễm khuẩn khi kèm nhiễm khuẩn phần mềm lân cận, nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương; nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo (đa số trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo, dùng kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất 4-6 tuần, sau đó mới xem xét có làm lại khớp nhân tạo khác hoặc không); nhiễm khuẩn khớp ở sâu khó hút như khớp háng; nhiễm khuẩn khớp háng ở trẻ em (là biện pháp tốt nhất để tránh tổn thương làm hư hại chỏm xương đùi).

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm các thủ thuật, phẫu thuật tiến hành tại khớp. Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da, phần mềm và xương. Đối với bệnh lậu phòng bằng cách thực hiện hành vi tình dục an toàn.

1. Lê Ngọc Trọng, Đỗ Kháng Chiến (chủ biên); “Viêm khớp mủ và viêm khớp do lậu”; Hướng dẫn điều trị, tập II: hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp; Nhà xuất bản Y học, 2006; trang 24-28.

2. Goldenberg D, “Bacterial Arthritis”, Textbook of Rheumatology, fourth Edition, Vol 2; W.B Saunder Company, 2003; p 1449- 1466.

3. Goldenberg D, Sexton D; “Septic arthritis in adults”; Uptodate 19.3, 2011.

4. Madoff Lawrence; “Infectious Arthritis”; Harisson‟s Principles of internal medicine 17^th Edition, Vol II; Mac Graw Hill, 2008, p2169-2175

5. Osmon DR, Steckelberg JM; “Osteomyelitis, Infectious arthritis and Prosthetic- joint infection”; Current diagnosis and treatment in infectious diseases, 1th Edition; MacGraw- Hill/Appleton and Lange, 2001; p 160-168.

Viêm cơ nhiễm khuẩn (infectiuos myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên.

- Nguyên nhân thường gặp nhất là tụ cầu vàng.

- Các loại vi khuẩn khác: Liên cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu, Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn Gram âm, các vi khuẩn yếm khí khác.

3. TRIỆU CHỨNG- CHẨN ĐOÁN

a) Triệu chứng lâm sàng

- Vị trí tổn thương: có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào.

- Số lượng: thường ở một cơ. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ.

- Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục hoặc phẫu thuật ở vùng bụng, thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ. Trên lâm sàng, bệnh nhân thường đau ở vùng hạ sườn. Bệnh nhân thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, khám khớp háng bình thường.

- Tính chất

+ Giai đoạn đầu (1-2 tuần đầu): sưng cơ, ấn chắc, có thể đỏ hoặc đau nhẹ.

+ Giai đoạn 2 (tuần 2-4): cơ sưng tấy đỏ rất đau,bùng nhùng khi ấn,chọc hút ra mủ.

+ Giai đoạn 3: có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, sốc nhiễm khuẩn...

- Biểu hiện toàn thân: hội chứng nhiễm trùng thường rõ:

+ Sốt cao 39- 40^oC, sốt liên tục, dao động.

+ Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.

b) Các thăm dò cận lâm sàng

- Xét nghiệm

+ Xét nghiệm máu: tế bào máu ngoại vi có thể tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP, tăng fibrinogen, tăng globulin. Procalcitonin máu có thể tăng trong trường hợp nhiễm trùng nặng.

+ Cấy máu có thể dương tính.

+ Chọc hút ổ mủ: chọc mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm:

Tế bào học: thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ). Các xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao.

Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy mủ.

- Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm cơ: có thể thấy các hình ảnh cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợi cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hổn hợp, áp xe cơ.

+ Xquang quy ước: tổn thương các cơ ở chi: chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp. Tổn thương cơ thắt lưng chậu: Vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí. Hình ảnh canxi hóa tại vùng áp xe gợi ý vi khuẩn lao.

+ Chụp cắt lớp vi tính: được chỉ định với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe.

+ Cộng hưởng từ: chỉ định trong trường hợp viêm hoặc áp xe cơ ở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: giảm tín hiệu trên T1,tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ.

c) Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào lâm sàng (các dấu hiệu tại chỗ và toàn thân)

- Xét nghiệm bilan nhiễm trùng.

- Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp cộng hưởng từ)

- Nuôi cấy phân lập vi khuẩn.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc điều trị

- Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm các xét nghiệm vi sinh), liều cao, đường tĩnh mạch (sau có thể chuyển đường uống), đủ thời gian (4-6 tuần). Lựa chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ.

- Khi chưa có kết quả vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng:

+ Kháng sinh sử dụng đầu tiên nên hướng tới tụ cầu vàng. Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin.

+ Với cơ địa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, trong đó có trực khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, chẳng hạn vancomycin và một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc piperacillin/tazobactam. Đối với vi khuẩn yếm khí, có thể dùng clindamycin.

- Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ (giai đoạn 2, 3).

- Điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng, chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có).

b) Điều trị cụ thể

- Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: dùng ngay kháng sinh oxacillin hoặc nafcillin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.

- Đối với tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin

+ Cefazolin 1g TM mỗi 8 giờ x 2 tuần hoặc

+ Levofloxacin 750mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc

+ Moxifloxacin 400mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc

+ Ampicillin/sulbactam 3g TM mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc

Sau đó chuyển sang:

+ Cephalexin 500mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần hoặc

+ Điều trị phối hợp clindamycin 300mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần với levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc moxifloxacin 400mg uống mỗi 24 giờ x 2 tuần.

- Nếu nghi ngờ tụ cầu (Staphylococcus aureus) kháng methicillin:

+ Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ x 2 tuần, hoặc

+ Linezolid 600mg TM mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc

+ Daptomycine 4mg/kg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần

Sau đó chuyển sang:

+ Linezolid 600mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần hoặc

+ Minocycline 100mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần.

- Nếu nghi ngờ nhiễm Gram (+) khác:

+ Cefazolin TM 3g/ngày chia 3 lần trong 2-3 tuần sau đó dùng cefalexin 4g/ngày chia 4 lần (4-6 tuần). hoặc

+ Clindamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-3 tuần; sau đó duy trì bằng uống clindamycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần, hoặc

+ Lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần (2-3 tuần); sau đó duy trì bằng uống lincomycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4-6 tuần.

- Nếu nghi ngờ nhiễm liên cầu (Streptococcus group A):

+ Penicillin G TM 2-4 triệu IU mỗi 4-6 giờ, sau chuyển sang penicillin V uống, hoặc

+ Ceftriaxone TM 1-2 g/24 giờ

- Nếu nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ngày với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 3 mg/kg/ngày- dùng một lần tiêm bắp vào buổi sáng hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần /ngày).

- Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 h.

- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật hoặc tiêm chích.

- Điều trị tốt các ổ nhiễm ban đầu ở da như mụn nhọt, vết loét...

- Kiểm soát tốt các bệnh lý mãn tính như đái tháo đường, các bệnh lý tự miễn.

1. Nguyễn Thị Ngọc Lan.(2010), “Viêm cơ do vi khuẩn”, Bệnh học cơ xương khớp nội khoa. NXB Giáo dục Việt Nam, 2010: 239-246.

2. Burke Acunha. (2008). Antibiotic essentials. Eighth edition- Physician’s Press.

3. David N Gilbert, Robert C. Modeellering, et al.(2011) The Sanfford Guide to Antimicrobial therapy. 41st Edition

4. Roberts JR, Hedges JR.(2009). Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5^th ed.

5. Stryjewski ME, Chambers HF. (2008) Skin and soft-tissue infections caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. Jun 1; 46 Suppl 5:S368-77.

Viêm xương tủy (Osteomyelitis), hay còn gọi là cốt tủy viêm, là một bệnh nhiễm trùng của xương (vỏ hoặc tủy xương), có thể là cấp tính hoặc mạn tính, do nhiều loại vi sinh vật gây nên, nhưng thường gặp nhất là vi khuẩn.

- Vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus).

- Các vi khuẩn thường gặp khác bao gồm liên cầu tan huyết nhóm B, các chủng Pseudomonas, E. coli và các trực khuẩn đường ruột khác và một số loại vi khuẩn khác.

b) Yếu tố nguy cơ:

Nhiễm trùng da kéo dài, bệnh tiểu đường không được kiểm soát, máu lưu thông kém (xơ cứng động mạch), các yếu tố nguy cơ cho máu lưu thông kém (huyết áp cao, hút thuốc lá, cholesterol máu cao và bệnh tiểu đường), suy giảm miễn dịch, khớp giả, việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, ung thư.

- Viêm xương tủy cấp: từ đường máu và từ đường kế cận.

- Viêm xương tủy mạn: Xảy ra sau viêm xương tủy cấp đường máu.

3. TRIỆU CHỨNG- CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng

- Viêm xương tủy đường máu: Biểu hiện hội chứng viêm (sốt, rét run, mệt mỏi…). Biểu hiện đau không rõ ràng, thường chỉ thấy hơi sưng nề tại vùng đau. Muộn hơn thấy có khối sưng, nóng, đỏ, đau rõ, giống như một viêm cơ, vùng khớp lân cận sưng nề. Chọc dò có thể thấy mủ, nuôi cấy vi khuẩn thấy đa số là tụ cầu trùng vàng.

- Viêm xương tủy đường kế cận: sau mổ, sau gẫy xương hở... từ ngày thứ 4, 5 trở đi, bệnh nhân tiếp tục sốt cao, rét run. Đau nhức tại ổ gẫy hoặc tại vết thương, đau ngày càng tăng. Căng nề, tấy đỏ lan tỏa tại vết thương hay vết mổ, chảy mủ thối qua vết thương, vết mổ.

- Viêm xương tủy mạn: Xảy ra sau viêm xương tủy cấp không được điều trị triệt để, bệnh tái phát từng đợt với đặc trưng là lỗ dò và xương chết.

b) Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Trong viêm xương tủy cấp thường có tăng bạch cầu (viêm xương tủy mạn tính bạch cầu máu thường bình thường). Tốc độ máu lắng và protein C phản ứng (CRP) thường tăng cao.

- X-quang: Hình ảnh phá hủy xương và phản ứng màng xương. Tổn thương trên X-quang thường chỉ rõ khi nhiễm trùng đã có từ 10-14 ngày. Xquang bình thường không loại trừ chẩn đoán viêm tủy xương.

- Xạ hình xương: Có ích trong chẩn đoán sớm viêm xương tủy cấp. Thường làm xạ hình xương ba pha. Thuốc sử dụng là Technecium-99, được tích lũy trong vị trí gia tăng lưu lượng máu và hình thành xương phản ứng.

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) rất có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá của viêm tủy xương.

- Định danh vi khuẩn:

+ Sinh thiết mô xương viêm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm tủy xương và để lựa chọn một loại kháng sinh phù hợp.

+ Cần thiết phải cấy máu, cấy mủ hoặc các vật cấy ghép vào cơ thể và cần nuôi cấy trên môi trường kỵ khí.

4. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc chung:

Chẩn đoán bệnh sớm, dùng kháng sinh (liều cao, đường tĩnh mạch, kết hợp kháng sinh, kéo dài ít nhất 6 tuần), cần cấy máu hoặc mô để định danh vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ và tổ chức hoại tử, loại bỏ các vật cấy ghép vào cơ thể.

Tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA): Nafcillin hoặc oxacillin 2g tiêm mạch mỗi 6 giờ 1 lần (8g/ngày).

Tụ cầu kháng methicillin (MRSA): Vancomycin 1g tiêm mạch mỗi 12 giờ, hoặc daptomycin 4-6 mg/kg cân nặng đường TM 1 lần/ngày, hoặc teicoplanin 6mg/kg 1lần/ngàytrong những ngày đầu, sau đó giảm còn 3mg/kg TM hoặc TB; hoặc linezolid 600mg mỗi 12 giờ tiêm mạch, hoặc uống rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.

Nếu dị ứng hoặc không đáp ứng các kháng sinh trên: clindamycin 6mg/kg 600-900mg tiêm mạch mỗi 8 giờ, hoặc levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ ± rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày, hoặc fusidic acid 500mg tiêm mạch mỗi 8 giờ kết hợp với rifampicin 300mg uống 2 lần/ngày.

Trường hợp do trực khuẩn mủ xanh (P.aegurinosa): phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với ceftazidim 1g mỗi 8 h (hoặc với mezlocillin 3g tĩnh mạch mỗi 4 h). Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolon như ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với ceftazidim.

Trường hợp nhiễm nhiều vi khuẩn (S.aureus, vi trùng Gram âm, P.aeruginosa) hay gặp trong viêm xương dài sau đóng đinh nội tủy: Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ + ceftazidim (hoặc cefepim). Hoặc thay thế bằng linezolid 600mg TM hoặc uống 2 lần/ngày + ceftazidim (hoặc cefepim)

Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 h.

Lưu ý:

+ Trường hợp viêm xương mạn tính, viêm xương trên cơ địa đái tháo đường: cần thiết có bằng chứng của vi khuẩn học và kháng sinh đồ để điều trị.

+ Giai đoạn sau: Tùy theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

Các biện pháp phối hợp:

- Bất động: Bó bột được chỉ định rộng rãi cho mọi viêm xương tủy cấp, nhằm phòng gẫy xương bệnh lý và giúp cho quá trình chống đỡ của cơ thể tốt hơn.

- Dinh dưỡng: Đảm bảo chế độ ăn uống đủ chất dinh dưỡng.

- Phẫu thuật: Rạch rộng tháo mủ, loại bỏ hoại tử. Tiến hành đục xương đến tận xương lành (chỗ xương có rỉ máu). Tháo bỏ các vật cấy ghép hoặc thậm chí phải cắt bỏ chi để ngăn chặn nhiễm trùng lan rộng thêm. Có thể truyền kháng sinh tại chỗ. Lấp đầy ổ khuyết xương là điều cần thiết và bắt buộc trong phẫu thuật điều trị viêm xương.

Viêm xương tủy nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đầy đủ sẽ tiến triển mạn tính rất khó điều trị dứt bệnh. Vì vậy nhằm phòng chống viêm xương tủy, việc quản lý thích hợp các vết thương và chăm sóc y tế kịp thời các bệnh nhiễm trùng là rất cần thiết và cần được tuân thủ nghiêm ngặt.

1. Chihara S, Segreti J (2010),” Osteomy elitis”. Dis Mon.; 56(1):5-31.

2. Calhoun JH, Manring MM (2005), “Adult osteomyelitis”. Infect Dis Clin North Am.; 19(4):765-86.

3. Aloui N, Nessib N, Jalel C, et al. (2004), “Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis”. J Radiol. Apr; 85(4 Pt 1):403-8.

4. Joseph M. Fritz, Jay R. Mc Donald (2008), “Osteomyelitis: Aproach to Diagnosis and Treatment”. Phys Sportsmed.; 36(1): nihpa 116823.
CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

- Nhiễm trùng da và mô mềm là tình trạng viêm cấp tính của da và mô mềm thường do các vi khuẩn ký sinh trên da như tụ cầu, liên cầu,… gây ra khi có các yếu tố thuận lợi với các đặc điểm sưng nóng đỏ đau vùng da và phần mềm bị tổn thương.

- Phân loại theo hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) gồm 5 loại:

+ Nhiễm trùng bề mặt da.

+ Nhiễm trùng đơn giản: chốc, viêm quầng, viêm mô tế bào.

+ Nhiễm trùng hoại tử

+ Nhiễm trùng liên quan đến vết cắn của thú vật.

+ Nhiễm trùng liên quan đến phẫu thuật và suy giảm miễn dịch

- Nhiễm trùng thường theo sau một tổn thương da: vết thương da (giập, nứt, rách, đâm xuyên, côn trùng hay thú vật cắn,…), vết thương phẫu thuật (kim tiêm, vết mổ hay thủ thuật như thông tiểu, các vật liệu thay thế), hoặc không phát hiện được tổn thương ban đầu.

- Điều kiện thuận lợi tại chỗ là tình trạng hăm do ẩm ướt, nấm da, viêm tắc tĩnh mạch hay bạch huyết, loét tì dè, béo phì.

- Điều kiện thuận lợi toàn thân là cơ địa dễ bị nhiễm khuẩn như đái tháo đường, nhiễm HIV, các bệnh lý tự miễn, bệnh ác tính, người già, tình trạng suy kiệt hoặc sử dụng kéo dài một số thuốc men như glucocorticoid, methotrexate, và các thuốc ức chế miễn dịch khác…

- Nhẹ: nhọt, mụn mủ, bọng nước, mảng hồng ban, sau đó đóng vẩy, diễn tiến ly tâm.

- Tổn thương sâu hơn (viêm mô tế bào, hoại tử mạc-cơ) sưng, nóng, đỏ, đau, bề mặt da giống như vỏ cam, ranh giới giữa vùng da bệnh và lành không rõ.

- Bọng nước, xuất huyết dạng điểm hoặc mảng, vỡ ra làm cho nhiễm trùng càng lan rộng và sâu hơn.

+ Hạch vùng da tổn thương có thể có hoặc không

+ Triệu chứng toàn thân: sốt lạnh run, mệt mỏi, xanh xao, gầy sút, chán ăn

+ Dấu hiệu nặng:

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ Mạch > 100 lần/phút hoặc < 60 lần/phút

+ Nhiệt độ > 39^oC hoặc < 36.5^oC

+ Phân độ: (Eron)

ĐỘ	DẤU HIỆU TOÀN THÂN	BỆNH KÈM
I	(-)	(-)
II	(+/-)	(+/-)
III	Dấu hiệu nhiễm độc và triệu chứng toàn thân (sốt, mạch nhanh, HA tụt, thở nhanh)	(+/-)
IV	H/C nhiễm trùng nhiễm độc nặng đe dọa tính mạng (Sốc, trụy tim mạch, nhiễm toan, suy hô hấp,…)	(+/-)

5. Cận lâm sàng

- Tế bào máu ngoại vi: tăng số lượng bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân

- Tăng tốc độ lắng máu

- Tăng nồng độ protein C phản ứng huyết thanh (CRP)

- Cấy máu định danh vi khuẩn: có thể dương tính

- Siêu âm, CT-scanner, MRI: có thể thấy hình ảnh viêm- apxe tổ chức dưới da và mô mềm, cơ. Ngoài ra MRI còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa viêm xương tủy với hoại tử cơ do vi khuẩn kỵ khí.

- Vi trùng học: soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ của các loại bệnh phẩm như máu và dịch tiết hoặc mủ tại vị trí sang thương.

6. Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định là phân lập được vi khuẩn gây bệnh, nhưng trong thực tế chỉ có khoảng 5% trường hợp cấy máu cho kết quả (+), và 20-30% từ dịch vết thương.

Chẩn đoán thường được xác lập dựa trên bệnh cảnh lâm sàng với các dấu hiệu tại chỗ, toàn thân kết hợp với cận lâm sàng và hình ảnh học.

7. Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư di căn da

- Viêm da cơ tự miễn

- Tình trạng phù nề phần mềm cạnh khớp trong gout cấp.

Loại bỏ tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh phù hợp và chăm sóc vết thương.

Phòng ngừa tình trạng nhiễm trùng lan rộng.

- Kháng sinh

Kháng sinh nên điều trị ngay trước khi có kết quả kháng sinh đồ, có thể dựa trên phân độ Eron

+ Độ I: kháng sinh đường uống: dicloxacillin, erythromycin, cephalexin, augmentin, clindamycin

+ Độ II và độ III: kháng sinh đường toàn thân: nafcillin hoặc oxacillin (1-2g/4h/ngày); clindamycin (600mg/8h/ngày), vancomycin (30mg/kg chia 2 lần/ngày). MRSA: vancomycin, linezolid, daptomycin.

+ Độ III-IV: phối hợp các kháng sinh, hoặc với meropenem, ertapenem, imipenem.

+ Đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 48-72h, sau đó điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

+ Giảm đau: paracetamol, codein, tramadol…

+ Kháng viêm không steroid khi cần.

+ Tại chỗ: thay băng hay chăm sóc vết thương, phẫu thuật cắt lọc hay dẫn lưu mủ khi cần.

+ Toàn thân: nâng tổng trạng, điều chỉnh nước - điện giải, bù protein, albumin, huyết tương, máu khi cần.

- Theo dõi

+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tại chỗ để phát hiện diễn biến chuyển độ nặng đòi hỏi thay đổi chiến thuật điều trị phù hợp và kịp thời.

+ Theo dõi chức năng gan, thận và bilan viêm (tế bào máu ngoại vi, tốc độ lắng máu, CRP) thường xuyên.

+ Thời gian điều trị tùy dạng lâm sàng, có thể kéo dài 4-6 tuần,

1. Barr Walter G. 2009. “Mycobacterial infections of bones and joints”. Kelley‟s textbook of rheumatology.chap 101.

2. Bhattacharya Roby P. SIMMONS Rachel P. and Basgoz. 2011. “Infectious diseases. Pocket medicine 4^th”. The handbook general hospital handbook of Internal medicine. P. 6-16.

3. Eron Lawrence J., Laine Christine ed al (2008), “Cellulitis and soft tissues infections”. Annals of Internal medicine.

4. Ghafur Abdul, Shareek PS, Chenai (2012), “Skin and soft tissue infection” Medicine up date. Vol 22. P. 60-66.

5. Hagan Jose E. Babcock Hilaty M. and Kimani Nigar, (2010), “Treatment of infection diseases”. The Washington manual of medical therapeutics 33^rd edition. P. 444.

Hồng ban nút (Erythema nodosum) là tình trạng viêm của các tế bào mỡ dưới da (panniculitis) biểu hiện dưới dạng sẩn hoặc u cục nhỏ màu đỏ, thường gặp nhất ở hai cẳng chân. Cơ chế bệnh sinh chưa biết rõ, thường xảy ra ở người mang gen HLA B8 (80%) và 6% có tính chất gia đình. Đây được coi là sự đáp ứng miễn dịch với các nguyên nhân khác nhau (tình trạng nhiễm khuẩn, sử dụng một số thuốc) hoặc có thể là triệu chứng của một số bệnh hệ thống, đôi khi có thể không rõ nguyên nhân. Ở Việt nam, nguyên nhân thường gặp nhất là lao và nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết và điều trị nguyên nhân khiến bệnh khỏi hoàn toàn. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ 3-7 nữ/1 nam, ở bất ký lứa tuổi nào song thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 40.

Có khoảng 25-50% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân. Số còn lại do hai nhóm nguyên nhân chính: bệnh lý nhiễm trùng, viêm.

- Trong số các nhiễm trùng ở Việt nam, nguyên nhân thường gặp nhất là lao và nhiễm liên cầu. Ngoài ra có thể gặp nhiễm Yersinia, Chlamydia, Salmonela; viêm gan virus A,B,C; Brucelose hoặc Mycobacterium leprae (Bệnh phong).

- Bệnh viêm: Sarcoidose, Bệnh Behcet; Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

- Nguyên nhân khác do thuốc (Sulfamid, thuốc chống viêm không steroid, dẫn xuất iod), tình trạng mang thai...

3. CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng

Hồng ban nút: ban màu đỏ, dạng u cục, sẩn cứng.

- Hình thái hồng ban nút: những u cục có thể nhìn hoặc sờ thấy ở dưới da, hình tròn hoặc ovan; kích thước có thể dao động từ 1-10 cm đường kính, thường gặp khoảng 1- 2 cm. Sẩn cục này rắn, ít di động, xung quanh các cục sưng nề. Đôi khi nhiều sẩn cục kết hợp lại thành một mảng lớn.

- Vị trí: mặt trước cẳng chân, hai bên, đối xứng. Các nốt có thể xảy ra bất cứ nơi nào có chất béo dưới da, bao gồm cả đùi, cánh tay, thân, mặt, song hiếm gặp như ở chi trên, ở mặt và vùng cổ.

- Tiến triển: ban đa dạng, tuổi khác nhau với màu sắc thay đổi như đám xuất huyết dưới da (chuyển thành màu tím hơi xanh, nâu, vàng nhạt, và cuối cùng là màu xanh lá cây). Ban biến mất trong vòng từ 10-15 ngày, không để lai sẹo hay di chứng teo da.

- Triệu chứng phối hợp:

Hồng ban nút ban đỏ thường xuất hiện cùng với các triệu chứng tương tự như cúm, sốt và cảm giác mệt mỏi. Đau khớp, viêm màng hoạt dịch và cảm giác cứng khớp, có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với tổn thương da, và có thể kéo dài đến 6 tháng

b) Cận lâm sàng

- Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng giờ đầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

- Mô bệnh học: Sinh thiết tổn thương da chỉ được chỉ định trong trường hợp không điển hình. Kết quả cho thấy tình trạng viêm có vách của các tế bào mỡ dưới da (panniculitis) cấp tính hoặc mạn tính tại tổ chức mỡ và xung quanh các mạch máu.

- Các xét nghiệm tìm kiếm nguyên nhân:

+ Phân lập liên cầu khuẩn tan huyết beta từ dịch lấy từ họng, xét nghiệm ASLO

+ Test Mantoux, Xquang phổi (đôi khi cần chụp CT phổi) và phát hiện tình trạng nhiễm vi khuẩn BK khi nội soi phế quản.

+ Xquang phổi: Hạch rốn phổi một bên thường gặp trong các bệnh nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính; hạch rốn phổi hai bên thường kết hợp với sarcoidosis.

c) Chẩn đoán xác định

- Thể điển hình: hồng ban nút biểu hiện rõ, dễ dàng phát hiện, kèm theo bệnh nhân có sốt, đau khớp.

- Thể không điển hình: Sinh thiết tổn thương da.

d) Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt các ban trong viêm da bán cấp hoặc mạn tính. Giai đoạn đầu cần phân biệt: Viêm quầng (erysipèle), vết côn trùng cắn, sẩn mề đay cấp tính, viêm tắc tĩnh mạch nông, viêm tắc tĩnh mạch dạng nốt. Giai đoạn tiến triển cần phân biệt với viêm nút quanh động mạch; viêm mạch hoại tử...

Hồng ban nút thường tự biến mất trong vòng 3-6 tuần. Cần điều trị nguyên nhân (lao, liên cầu) nếu phát hiện được nguyên nhân. Thalidomid được chỉ định trong trường hợp hồng ban nút do Mycobacterium leprae (bệnh phong). Điều trị triệu chứng bao gồm các biện pháp dưới đây.

- Nghỉ tại giường, nâng cao chân, sử dụng tất đàn hồi như trong điều trị gãn tính mạch chi dưới có thể cải thiện triệu chứng phù chân.

- Thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau (nếu cần)

- Corticosteroid: liều 40 mg mỗi ngày (chỉ định với thể không rõ nguyên nhân): các nốt hồng ban mất sau vài ngày. Trường hợp hồng ban kéo dài có thể tiêm triamcinolone acetonide, với liều 5 mg/ml, tiêm trực tiếp vào trung tâm của các nốt hông ban.

- Colchicin: liều 0,6 mg đến 1,2 mg hai lần mỗi ngày.

- Thuốc chông sốt rét tổng hợp: hydroxychloroquine: 200 mg hai lần mỗi ngày.

- Muối iod (iodure de potassium): có thể chỉ định trong trường hợp tổn thương kéo dài không rõ nguyên nhân (cơ chế chưa rõ).

Hồng ban nút khỏi tự nhiên từ 3-6 tuần, tuy nhiên bệnh hay tái phát 3-4 lần (12-14%)

1. C. Longueville, V. Doffoel-Hantz, S. Hantz, N. Souyri, Y. Nouaille, C. Bédane, A. Sparsa. (2012), ‘Erytheme noueux induit par le Gardasil’, Rev Med Int 2012; 33 (3) e17-e18

2. M. Mazouni. (2009), “A propos de l’érythème noueux chez l’enfant”, Paediatrica 2009; 20 (2) 32-35

3. S. Youssef, H. Hammami, S. Cheffaï, M.R. Dhaoui, K. Jaber, N. Doss. (2009), ‘Erytheme noueux unilatéral associé à une leishmaniose cutanée homolatérale’, Med Mal Infect 2009; 39 (9) 739-740.

- Loạn dưỡng cơ tiến triển (Progressive muscular dystrophies) là một nhóm bệnh cơ vân thoái hóa tiến triển do các bất thường về gen di truyền với các đặc điểm về lâm sàng và di truyền đặc trưng.

- Bệnh được chia thành các thể:

+ Loạn dưỡng cơ Duchenne.

+ Loạn dưỡng cơ Becker.

+ Loạn dưỡng cơ mặt - vai - cánh tay và một số thể hiếm gặp khác.

Tùy theo thể, bệnh có thể gặp ở trẻ em hoặc cả trẻ em và người lớn. Riêng loạn dưỡng cơ Duchenne và bẩm sinh gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ sơ sinh hoặc những tháng đầu sau đẻ, loạn dưỡng cơ mắt và hầu họng gặp ở những người 50-60 tuổi.

Do các bất thường về di truyền dẫn gây ra thiếu hụt hoặc biến đổi các protien cấu trúc của tế bào cơ. Hậu quả là làm rối loạn quá trình phát triển của cơ gây ra thoái hóa, teo cơ, giảm hoặc mất chức năng vận động của cơ.

Chẩn đoán của chứng loạn dưỡng cơ được dựa trên tình trạng yếu cơ, teo cơ, tăng enzym cơ (creatine phosphokinase - CK), rối loạn điện cơ có nguồn gốc, kết hợp với kết quả sinh thiết cơ và phân tích DNA.

- Gặp chủ yếu ở nam.

- Yếu cơ xuất hiện sớm ngay sau đẻ hoặc trước 6 tuổi, yếu cơ xuất hiện ban đầu ở các cơ mông, chi dưới sau đó ở các cơ lưng, hô hấp, chi trên, tổn thương cơ gốc chi xuất hiện trước. Ở giai đoạn sớm có thể có phì đại một số cơ do xâm nhập các tổ chức mỡ thay vì các mô cơ (được gọi là teo cơ giả phì đại)- thường gặp nhất ở các cơ cẳng chân. Tiếp sau đó là giai đoạn teo cơ tiến triển. Thường không có teo ở cơ bụng chân và một số trường hợp cơ rộng và cơ delta cánh tay.

- Trẻ thường yếu, chậm biết đi, hay ngã.

- Biến dạng cột sống: gù vẹo, vẹo hoặc ưỡn cột sống.

- Giai đoạn muộn có teo cơ hô hấp, khó thở, giảm hoặc mất phản xạ gân xương.

- Có thể có bệnh lý cơ tim và thiểu năng trí tuệ kèm theo.

- Xét nghiệm enzym cơ (CK) thường tăng cao.

- Điện cơ có các rối loạn nguồn gốc cơ.

- Sinh thiết cơ nhuộm hóa miễn dịch hoặc xét nghiệm ELISA không tìm thấy dystrophin

- Xét nghiệm di truyền có bất thường gen mã hóa dystrophin

Loạn dưỡng cơ Becker

- Gặp chủ yếu ở nam.

- Các triệu chứng yếu cơ, phì đại và teo cơ giống như trong loạn dưỡng cơ Duchenne nhưng thường xuất hiện muộn hơn khoảng từ 10 - 15 tuổi.

- Mức độ tổn thương cơ nhẹ hơn so với loạn dưỡng cơ Duchenne.

- Xét nghiệm enzym cơ (CK) bình thường hoặc tăng nhẹ.

- Điện cơ có các rối loạn nguồn gốc cơ.

- Thường không có thiểu năng trí tuệ kèm theo.

- Sinh thiết cơ nhuộm hóa miễn dịch thấy biến đổi về cấu trúc của dystrophin. Có một số trường hợp cho kết quả vừa có giảm số lượng và biến đổi về cấu trúc của dystrophin được xếp vào loạn dưỡng cơ thể trung gian giữa Duchenne và Becker.

- Xét nghiệm di truyền có bất thường gen mã hóa dystrophin

Loạn dưỡng cơ mặt - vai - cánh tay

- Tuổi bị bệnh thường là ở lứa tuổi thanh niên.

- Yếu cơ mặt biểu hiện bằng hạn chế vận động môi, môi hơi trễ và cong ra ngoài, mắt nhắm không kín, không làm được các động tác như huýt sáo, thổi bóng.

- Xương bả vai nhô lên trông như cánh gà. Bệnh nhân không giơ tay lên ngang vai được mặc dù cơ delta không yếu.

- Đai vai có hình dạng đặc trưng, nhìn từ phía trước xương đòn có vẻ xuống thấp, đỉnh xương bả vai nhô lên bên trên hố thượng đòn.

- Yếu cơ gốc chi ở chân, tay hơn là cơ mác và cơ chày trước.

- Bệnh có thể gặp ở nhiều thành viên trong một gia đình, với các mức độ khác nhau từ nhẹ, tiến triển chậm đến nặng dấn đến tàn phế cho người bệnh.

- Các triệu chứng khác có thể gặp như điếc, chậm phát triển trí tuệ, liệt mặt hai bên, bệnh mạch máu võng mạc như dãn mạch từng điểm và xuất tiết võng mạc.

Loạn dưỡng cơ cần được chẩn đoán phân biệt với một số tình trạng bình thường hoặc bệnh lý sau:

- Không có yếu cơ bất thường.

- Các xét nghiệm enzym cơ (CK) bình thường.

- Điện cơ không có rối loạn.

- Sinh thiết cơ bình thường.

Trường hợp có yếu cơ gốc chi lan tỏa: Cần phân biệt với viêm đa cơ, viêm da cơ...

Các bệnh lý cơ do nguyên nhân thần kinh

- Dựa vào các dấu hiện về thần kinh.

- Điện cơ có tổn thương nguồn gốc thần kinh.

- Xét nghiệm enzym cơ (CK) không thay đổi.

- Sinh thiết cơ bình thường.

Các bệnh lý cơ nguyên nhân do thuốc, chuyển hóa, nội tiết

Cần khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, căn cứ các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của các bệnh này.

- Hiện tại không có phương pháp điều trị đặc hiệu loạn dưỡng cơ tiến triển.

- Các biện pháp điểu trị chủ yếu để hạn chế các biến chứng có thể xảy ra do tình trạng yếu cơ tiến triển, suy hô hấp, rối loạn tim mạch.

a) Các biện pháp không dùng thuốc

- Không nên nghỉ ngơi tại giường trong thời gian dài. Khuyến khích người bệnh duy trì các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày. Bơi là một trong những biện pháp tốt (nếu có điều kiện).

- Cần khuyến khích bệnh nhân tập thở. Hô hấp hỗ trợ khi có tổn thương cơ hô hấp

- Vật lý trị liệu bằng kích thích điện.

- Cần có chế độ dinh dưỡng giàu protein như thịt nạc, hải sản đậu. Nên tăng cường sử dụng dầu ô liu, chất chống oxy hóa. Giảm lượng thực phẩm chế biến, chất béo, và caffein và các đồ uống có cồn...

b) Các thuốc điều trị

- Corticosteroid: prednisolone đường uống bắt đầu với liều 0,75 mg/kg/ngày, sau đó giảm liều dần. Thuốc có tác dụng làm chậm quá trình tiến triển bệnh nhưng không ngăn chặn được hoàn toàn. Thời gian dùng corticoid có thể kéo dài trong nhiều năm.

- Điều trị biến chứng nhiễm trùng hô hấp, suy hô hấp, rối loạn tim mạch nếu có.

- Điều trị thay thế hoặc cấy ghép gen, tế bào gốc hiện đang được nghiên cứu.

1. Nguyễn Thị Ngọc Lan và CS (2011), “Bệnh học cơ xương khớp nội khoa”. NXB Giáo dục Việt Nam.

2. Dalakas, M.C., “Polymyositis, Dermatomyositis, and Inclusion Body Myositis”, in Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fauci, A.S., et al., Editors. 2008, McGraw-Hill

3. McPhee, S.J., M.A. Papadakis, “Current Medical Diagnosis & Treatment”. 50th ed. 2011: McGraw-Hill.

4. Ropper, A.H., Samuels, M.A., “The Muscular Dystrophies, in Adams and Victor’s Principles of Neurology”. Ropper, A.H., Samuels, M.A., Editors 9th ed.2008: McGraw-Hill.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhược cơ là một bệnh về rối loạn thần kinh cơ, được đặc trưng bởi tình trạng yếu và mỏi cơ. Bản chất của bệnh là tình trạng giảm số lượng các thụ thể acetylcholine tại bản vận động cơ do sự tấn công của các kháng thể tự miễn vào các thụ thể này. Tình trạng yếu cơ thay đổi và xảy ra với một số cơ chủ động, nhất là các cơ kích thích bởi các tế bào thần kinh vận động ví dụ như các cơ vận nhãn, cơ nhai, cơ mặt, cơ nuốt và cơ thanh quản. Yếu cơ xảy ra khi cơ hoạt động liên tục và phục hồi khi nghỉ ngơi. Sử dụng các thuốc kháng cholinesterase giúp phục hồi cơ lực nhanh. Bệnh có liên quan rõ rệt tới tuyến ức: 10-15% trường hợp có u tân sinh (neoplasm) của tuyến ức, 65% có tăng sản các nang lympho (lymphofollicular hyperplasia) ở tủy tuyến ức, với các trung tâm mầm (germinal centers) hoạt động mạnh ở phần tủy của tuyến.

Khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường gặp độ tuổi 20-30 (đối với phụ nữ) và trên 50 (đối với nam) và có 10% trẻ dưới 10 tuổi. Nữ chiếm đa số (tỷ lệ nam/nữ là khoảng 2/3 và 1/5 đối với trẻ em. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1-9 người/1 triệu dân, tỷ lệ hiện có (prevalence) là 25-142 người/1 triệu dân. Người Châu Á có tỷ lệ khởi phát bệnh ở tuổi trẻ nhiều hơn so với các chủng tộc khác.

2. CHẨN ĐOÁN

a) Triệu chứng lâm sàng

Nét đặt trưng của bệnh nhược cơ là là yếu cơ. Yếu một nhóm cơ tăng lên sau khi vận động và hồi phục (hoàn toàn hoặc một phần) khi nghỉ ngơi.

Đa số trường hợp bệnh khởi phát âm thầm, chỉ một số ít phát triển rất nhanh. Có thể khởi phát sau một stress hay bệnh nhiễm trùng (thường là nhiễm trùng hô hấp); khi có thai hoặc khi gây mê.

Vị trí cơ tổn thương: Biểu hiện đầu tiên thường ở các cơ ổ mắt, cơ ở mặt, cơ nhai, cơ cổ, cơ họng. Hiếm khi biểu hiện đầu tiên ở cơ tứ chi. Giai đoạn cuối, tổn thương cơ ra toàn thân. Phân bố của yếu cơ không theo định khu giải phẫu.

+ Triệu chứng sụp mi rất gợi ý, đôi khi sụp mi một bên kèm với mở to mắt bên đối diện, do phản ứng cố gắng bù trừ tự nhiên. Có thể kèm theo nhìn đôi

+ Dấu hiệu Cogan: cho bệnh nhân nhìn xuống để cơ nâng mi được nghỉ, sau đó yêu cầu nhìn thẳng thật nhanh, mi trên sẽ giật mạnh, rồi nhanh chóng sụp xuống.

- Thao tác Gorelick: cho bệnh nhân nhìn ngước chằm chằm lên một điểm cố định trên cao, mi trên ở một bên mắt se từ từ sụp xuống, dùng ngón tay (của người khám) để kéo và giữ mi bên đó lên, sau một lúc lại thấy mi trên phía bên kia từ từ sụp xuống. Thao tác này là rất đặc hiệu cho bệnh nhược cơ.

- Các cơ khác: các cơ ở mặt, các cơ tham gia nhai, nuốt và nói cũng thường bị tổn thương (5-10% tổng số bệnh nhân ở giai đoạn sớm và 80% ở giai đoạn toàn phát). Bệnh nhân chóng bị mỏi hàm khi nhai, thậm chí cằm có thể trễ xuống phải lấy tay đẩy lên. Bữa ăn dễ bị ngắt quãng do không nhai được và nuốt nghẹn tăng dần. Khi hội thoại thì càng về cuối, giọng nói càng khó nghe hơn và chuyển thành giọng mũi. Cổ có thể rũ xuống do yếu các cơ gáy. Khi bệnh đã phát triển, tất cả các cơ đều có thể bị yếu, bao gồm cả các cơ hô hấp như cơ hoành, cơ liên sườn, cơ thành bụng. Thậm chí khi bệnh nặng, có thể các cơ vòng của bàng quang và trực tràng cũng bị ảnh hưởng. Trong các cơ ở tứ chi, thì các cơ gốc chi thường bị nặng hơn các cơ ở ngoại biên.

Đặc điểm: Trong một ngày, mức độ yếu cơ nhẹ vào buổi sáng và nặng lên vào buổi chiều tối. Hiếm khi có teo cơ. Cơ tim và các cơ trơn không bị ảnh hưởng. Phản xạ gân xương bình thường. Phản xạ đồng tử với ánh sáng và điều tiết vẫn bình thường

Tính mạng bệnh nhân sẽ bị đe dọa trong hai tình huống gần như ngược nhau, đó là cơn nhược cơ (myasthenic crisis) và cơn cường cholin (cholinergic crisis) (xem ở phần điều trị cấp cứu).

Tổn thương kết hợp: Khoảng 5-10% bệnh nhân nhược cơ có các rối loạn tuyến giáp (cường giáp hoặc suy giáp)

Nhược cơ sơ sinh: Gặp ở khoảng 10-15% trẻ sơ sinh của những bà mẹ nhược cơ. Các triệu chứng nhược cơ chỉ tạm thời, chỉ kéo dài trung bình 18 ngày rồi hết, không tái phát. Đã phát hiện thấy kháng thể kháng AChR vào cơ thể của trẻ qua nhau thai

b) Các test chẩn đoán trong lâm sàng

- Edrophonium (Tensilon) test: dùng để chẩn đoán nhược cơ và rất hữu ích để chẩn đoán phân biệt cơn nhược cơ với cơn cường cholin do thuốc tác dụng nhanh và hết tác dụng cũng nhanh trên cơ sở lực cơ phục hồi sau tiêm Edrophonium.

Trước khi tiến hành test, cho bệnh nhân 0,8 mg Atropine chích dưới da, nhằm loại trừ Tác dụng không mong muốn muscarinic của thuốc. Gây khởi phát triệu chứng: Cho bệnh nhân nhìn ngước lên đến khi xuất hiện hiện tượng sụp mi; hoặc nhìn cố định về một hướng nào để xuất hiện hiện tượng nhìn đôi. Sau khi xuất hiện triệu chứng: Tiêm Tensilon tĩnh mạch. Tổng liều 10 mg (= 1 ml). Khởi đầu tiêm 1 mg (= 0,1ml). Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc tốt và không thấy cải thiện sức cơ sau 45 giây, bơm tiếp 3-6 mg. Sau 45 giây, nếu vẫn không có đáp ứng, có thể dùng nốt lượng còn lại trong vòng 1 phút. Đa số bệnh nhân có đáp ứng với 5 mg Tensilon, và tác dụng kéo dài 4-5 phút. Đáp ứng: hết nhìn đôi hoặc hết sụp mi. Lưu ý test này có thể dương tính trong những trường hợp sụp mi không do nhược cơ (hội chứng Guillain - Barré, liệt dây vận nhãn do khối u, bệnh lý tuyến giáp, phình mạch cảnh...), và có thể không âm tính giả trong giai đoạn đầu của bệnh nhược cơ. Tuy nhiên, nếu đã dùng tới liều tối đa mà không có đáp ứng, thì có thể là cơn cường cholin hoặc yếu cơ không do bệnh nhược cơ. (xem thêm ở phần cấp cứu dưới đây).

Lưu ý bổ sung kali, calci và cho thuốc bảo vệ niêm mạch dạ dày (nên dùng nhóm ức chế bơm proton) loét dạ dày.

Trường hợp bệnh nhân không thể uống có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch: Methylprednisolone (Solu-Medrol) liều tĩnh mạch 40-60 mg/lần và 3-4 lần/ngày (trẻ em 1-2 mg/kg cân nặng x 3-4lần/ngày.

Lưu ý các chỉ định, chống chỉ định của Corticosteroid, đặc biệt đối với bệnh nhân trẻ em. Nên nhớ rằngkhi mới bắt đầu dùng corticosteroid cũng có thể làm cho triệu chứng nhược cơ nặng lên.

- Cơn cường cholin (cholinergic crisis) do dùng quá nhiều thuốc ức chế cholinesterase, biểu hiện gần giống như tình trạng nhiễm độc phospho hữu cơ. Tình trạng kích thích quá mức các thụ cảm thể gây nên liệt mềm các cơ, hầu như không thể phân biệt được với yếu cơ do nhược cơ gây ra, và đều có thể gây có thắt phế quản.

- Nếu có có đồng tử và hội chứng SLUDGE (Salivation - tiết nước miếng, Lacrimation - chảy nước mắt, Urinary incontinence - tiểu dầm, Diarrhea - tiêu chảy, GI upset and hypermotility - rối loạn dạ dày ruột và tăng nhu động, và Emesis - nôn ói) là cơn cường cholin. Tuy nhiên các dấu hiệu này không phải lúc nào cũng biểu hiện. Cần kiểm tra khí máu động mạch, và khi pCO2 tăng cao thì tiến hành cấp cứu về đường thở kịp thời.

- Cơn nhược cơ (myasthenic crisis) là tình trạng nhược cơ tăng tiến nhanh chóng gây liệt tứ chi kèm suy hô hấp. Dấu hiệu báo động: giảm dung tích sống, bệnh nhân bồn chồn bất an, sợ hãi, run rẩy, toát mồ hôi. Nếu liệt cơ hoành, ta sẽ thấy thở nông, hoặc hiện tượng cử động nghịch đảo của thành bụng và ngực khi hô hấp: bụng thót lại khi bệnh nhân hít vào.

Cần theo dõi để tiến hành cấp cứu về đường thở kịp. Khi đã thơ may, có thê tạm ngưng thuốc kháng cholinesterase, nên thay huyết tương hoặc IVIG nếu có điều kiện. Thường sau vài ngày đến 1 tuần, trước khi bỏ máy thở, cho dùng lại thuốc kháng cholinesterase, kèm corticosteroids.

h) Cần tránh sử dụng các thuốc làm bộc lộ bệnh nhược cơ tiềm ẩn hoặc làm tăng nặng bệnh nhược cơ: Các kháng sinh (nhóm aminoglycosides, polymyxin B, colistin, clindamycin, ciprofloxacin, netilmicin, azithromycin, pefoxacin, norfloxacin, và erythromycin); Các thuốc chống loạn nhịp (lidocaine, quinidine, quinine, procainamide, và trimetaphan camsylate); Corticosteroid; Magnesium (đường tiêm truyền)...

4. Tiên lượng

Diễn tiến của bệnh nhược cơ rất khác nhau. Nguy cơ tử vong do chủ yếu do biến chứng hô hấp. Bệnh tiến triển tới mức nặng nhất trong vòng 1-7 năm. Thời kỳ nhược các cơ vận nhãn đơn thuần càng kéo dài, thì nguy cơ yếu cơ toàn thân càng giảm. Tiến triển ở nam giới nhanh hơn ở nữ giới; khởi phát ở người trẻ nặng hơn người già. Nhược cơ trẻ em thường có tiên lượng xa khá tốt: khoảng 30% trẻ không cắt tuyến ức và 40% trẻ được cắt tuyến ức sẽ khỏi hoàn toàn.

1. Anthony A. Amato, James A. Russell (2008), “Neuromuscular Disorders”. McGraw-Hill, p 457-528.

2. Cortese I, Chaudhry V, So YT, Cantor F, Cornblath DR, Rae-Grant A (2011), “Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders; Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology”. Neurology, Jan 18; 76(3):294-300.

3. Henry J. Kaminski (2009), “Myasthenia Gravis and Related Disorders, Second Edition”. Humana Press, p 71-208, 293-302.

4. Marisa Schiller Sosinsky, Petra Kaufmann (2008), “Myasthenia Gravis & Other Disorders of the Neuromuscular Junction. In: Current Diagnosis & Treatment in Neurology”. Edited by John CM Brust. Mc GrawHill, p 350-359.

5. Stephen J. McPhee, Maxime A. Papadakis (2008), “Current Medical Diagnosis & Treatment”. Mc GrawHill, p 892-8893.

Thoái hóa khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoaị của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn.

Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% trường hợp thoái hóa khớp gối.

2. NGUYÊN NHÂN

Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát.

Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hóa (mãn kinh, đái tháo đường...) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch...); Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum...) hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp - bệnh Hemophilie…)

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (American College of Rheumatology), 1991

- Có gai xương ở rìa khớp (trên Xquang)

- Dịch khớp là dịch thoái hóa

- Tuổi trên 38

- Cứng khớp dưới 30 phút

- Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

- Các dấu hiệu khác:

+ Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.

+ Biến dạng: do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

- Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán

+ Xquang quy ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp của Kellgren và Lawrence

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

+ Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch.

+ Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hóa của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia 4 độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp khác.

- Các xét nghiệm khác:

+ Xét nghiệm máu và sinh hóa: Tốc độ lắng máu bình thường.

+ Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp <1000 tế bào/1mm³.

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ biểu hiện một khớp: tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính. Thường được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch.

- Giảm đau trong các đợt tiến triển.

- Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

b) Điều trị nội khoa

- Vật lý trị liệu

Nhiệt điều trị: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

Chỉ định khi có đau khớp

+ Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ngày.

Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày.

+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Etoricoxia 30mg -60 mg/ngày, Celecoxib 200mg/ngày, Meloxicam 7,5-15mg/ngày.

Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày...

+ Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel.. có tác dụng giảm đau đáng kể và rất ít tác dụng phụ.

+ Corticosteroid: Không có chỉ định cho đường toàn thân

+ Đường tiêm nội khớp

Hydrocortison acetat: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt.

Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt 1 năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng quá liều.

Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 5 tuần.

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs)

Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên.

+ Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày.

+ Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống mỗi ngày.

+ Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50mg x 2 viên/ngày.

- Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation)

+ Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm vào khớp gối 6ml- 8ml PRP.

+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (Adipose Derived Stemcell- ADSCs): Tách tế bào gốc từ mô mỡ và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế bào gốc bằng máy, sau đó tiêm 5ml mô mỡ đã làm sạch và 5ml dung dịch chứa 50-70 triệu tế bào nền vào khớp gối thoái hóa.

+ Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân.