Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần

+ Thay đổi điểm BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (24,96 - 12,16).

Biểu đồ 3.5. Thay đổi điểm BADS-SF trung bình trước và

sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm

3.3.1.6. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.

Bảng 3.20. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm

+ Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (10,5- 5,40).

Bảng 3.21. Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm

+ Thay đổi điểm AV trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (8,86- 4,10).

Bảng 3.22. Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.

Thay đổi điểm GA trong thang BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng (5,6- 2,66).

Bảng 3.23. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9 trước và sau điều trị với tuổi của bệnh nhân

+ Hệ số tương quan của hai phương trình này đều thấp (nhỏ hơn 0,2). Có nghĩa là tương quan không chặt.

Bảng 3.24. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9 trước và sau khi điều trị với điểm PHQ-9 trước điều trị của cả 2 nhóm

+ Hệ số tương quan của hai phương trình trong nhóm chứng thấp hơn nhiều so với nhóm can thiệp (0,383- 0,137) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,4. Có nghĩa là tương quan không chặt.

Bảng 3.25. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và sau điều trị với tuổi của bệnh nhân

+ Hệ số tương quan của hai phương trình này đều thấp (nhỏ hơn 0,1). Có nghĩa là không có mối tương quan.

Bảng 3.26. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và sau khi điều trị với điểm PHQ-9 trước điều trị của cả 2 nhóm

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng cao so với nhóm can thiệp (0,273- 0,148) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,3. Có nghĩa là không có mối tương quan.

Bảng 3.27. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm PHQ-9 trước và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng thâp cao so với nhóm can thiệp (0,295- 0,048) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,3. Có nghĩa là không có mối tương quan.

Bảng 3.28. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm BADS trước và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng cao so với nhóm can thiệp (0,295- 0,276) nhưng cả hai đều nhỏ hơn 0,3. Có nghĩa là không có mối tương quan.

Bảng 3.29. Phương trình tương quan giữa thay đổi điểm AV của BADS trước và sau khi điều trị với điểm GAD trước điều trị của cả 2 nhóm

+ Hệ số tương quan của phương trình trong nhóm chứng thấp hơn so với nhóm can thiệp (0,140- 0,341).

BÀN LUẬN

Theo nghiên cứu của Brown và Harris (1978), Kessler (1998) tại Mỹ cho thấy rằng tỉ lệ trầm cảm ở giới nữ cao gấp 2 lần nam giới, cũng giống như ở Việt nam theo nghiên cứu rối loạn trầm cảm của Trần hữu Bình tại một phường ở Hà nội thì tỉ lệ trầm cảm ở nữ so với nam là 2/1, nhưng ở nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ giới nữ/ nam thấp hơn các nghiên cứu trên, cụ thể là ở nhóm can thiệp tỉ lệ 3/2 và ở nhóm chứng tỉ lệ 8/7, sự khác biệt này có lẽ là do trong nghiên cứu của chúng tôi là chọn mẫu ngẫu nhiên tại cơ sở ở bệnh viện mà không thực hiện tại cộng đồng như các nghiên cứu trên vì khi nghiên cứu ở cộng đồng thì bệnh nhân được sàng lọc kỹ hơn, điều này cũng đúng với người Việt chúng ta là chỉ đến khám và điều trị bệnh ở bệnh viện khi không còn sức chịu đựng nữa, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05.

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng bệnh nhân có độ tuổi trung bình lần lượt là 37,0633 và 39,1000, đây là độ tuổi phát triển chín mùi và là độ tuổi cống hiến nhiều cho xã hội, tuổi lao động mang nhiều hiệu quả nhất, tuổi mắc của các bệnh nhân thấp nhất là 18 tuổi ở nhóm can thiêp và cao nhất là 73 tuổi ở nhóm chứng và tâp trung chủ yếu vào độ tuổi trong khoảng 33 tuổi đến 60 tuổi.

Với độ tuổi trung bình như trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Andrade (2003) ở Mexico cũng như ở Thổ nhĩ Kỳ. Ở Việt nam theo Trần Hữu Bình thì độ tuổi trung bình thường gặp ở bệnh nhân trầm cảm là từ 40-49 tuổi, còn theo Ngô ngọc Tản và Nguyễn văn Ngân thì tuổi hay gặp là từ 35-60 tuổi. Như vậy về mặt dịch tể học độ tuổi hay mắc trầm cảm ở nghiên cứu này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác trong nước cũng như nghiên cứu của Andrade. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05

4.1.3. Đặc điểm về hôn nhân

Theo Romansky (1992), và hầu hết các nghiên cứu về dịch tể học đã cho thấy tỉ lệ trầm cảm cao ở người chưa bao giờ có gia đình hay những người đã ly thân hoặc ly dị.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng tỉ lệ người mắc trầm cảm ở cả hai nhóm trong tình trạng kết hôn chiếm tỉ lệ rất cao ở cả hai nhóm can thiệp và nhóm chứng, trong đó ở nhóm can thiệp tỉ lệ 56,66% và ở nhóm chứng còn cao hơn 73,33%, người độc thân chiếm tỉ lệ có cao nhưng vẫn thấp hơn nhóm kết hôn, ở nhóm can thiệp là 33,33% và nhóm chứng là và 36,66%.

Tỉ lệ người mắc trầm cảm thuộc tình trạng hôn nhân ở nhóm khác thì tỉ lệ thấp hơn, ở đây chủ yếu là người ly hôn, còn góa bụa thì hiếm hơn.

Nhưng trong một nghiên cứu của Weissman (1996), nghiên cứu ở hai nước Korea và Đài Loan cho thấy trầm cảm ở người ly hôn có tỉ lệ thấp nhất và cho rằng mối liên quan giữa tình trạng ly thân hay ly dị và trầm cảm ở nam giới cao hơn ở nữ giới [75], tại Việt nam theo nghiên cứu của TS Trần hữu Bình người kết hôn có tỉ lệ cao hơn cả 82,35% sau đó đến những người ly hôn 11,76%, góa bụa 4,12%, với tỉ lệ này thì ta thấy trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cũng có phần phù hợp với nghiên cứu của Trần Hữu Bình.

Nhưng khi so sánh với nghiên cứu ở phương tây thì tỉ lệ người mắc trầm cảm với tình trạng độc thân hay li thân hoặc góa bụa có tỉ lệ cao hơn, ở phương đông thì ngược lại, điều này phải chăng do có sự khác biệt giữa người phương đông và người phương tây, những người phương đông thường trong gia đình có nhiều thế hệ sống với nhau nên áp lực phải chịu lớn hơn và kéo dài dể gây trầm cảm, và những người ở phương đông tỉ lệ ly hôn thấp hơn ở phương tây nên tỉ lệ trầm cảm cũng thấp hơn. Mặc dù có sự khác biệt như vậy nhưng không có ý nghĩa thống kê P =0,061 > 0,05

Trong nghiên cứu của Derek R. Hopko và C.W. Lejuez nghiên cứu 25 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện được điều trị trầm cảm với thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp kích hoạt hành vi đã chỉ ra rằng trình độ học vấn của bệnh nhân với số năm được giáo dục trung bình là 12,1 năm và không có ý nghĩa thống kê giữa chức năng của nhóm và trình độ học vấn.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy trình độ học vấn của phần lớn bệnh nhân trầm cảm ở cả 2 nhóm, nhóm can thiệp và nhóm chứng tập trung ở trình độ trung học phổ thông, còn trình độ cao đẳng và đại học thấp hơn, thấp hơn nữa là trình độ sơ học của các bênh nhân trầm cảm, điều này phù hợp với mặt bằng trình độ dân trí của thành phố như thành phố Đà nẵng ở thời điểm hiện tại, nó cũng tương thích với hình thức lao động chân tay hay lao động trí óc đã nghiên cứu ở trên. Và cũng không có ý nghĩa thống kê, p = 0,586 >0,05.

4.1.5. Đặc điểm về nghề nghiệp

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng những người lao động chân tay chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 nhóm: nhóm can thiệp 66,66% và nhóm chứng 60,00%. Đây là những người lao động chân tay đơn thuần, thu nhập thấp, phần lớn trong những người lao động chân tay này không có việc làm ổn định ai sai bảo gì thì làm nấy, không có việc làm ổn định, đôi khi chỉ làm được trong những tháng nắng ráo, còn khi trời mưa thì phải ở nhà, một số lao động nhưng chỉ lao động bán thời gian thời gian còn lại là thất nghiệp, từ đó thu nhập từ công việc của họ rất thấp, thậm chí không đủ ăn.

Theo nghiên cứu của Kesler (1997), Weissman và Myers (1978) cho rằng có mối tương quan giữa những người có thu nhập thấp và sự gia tăng tỉ lệ trầm cảm, theo một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra những người thất nghiệp có nguy cơ trầm cảm cao.

Tỉ lệ người lao động trí óc là 33,33% ở nhóm can thiệp và 40% ở nhóm chứng, trong thời điểm hiện taị Việt nam chúng ta là một nước đang phát triển, với nền kinh tế thị trường đầy biến động, rủi ro, với áp lực kinh tế, áp lực công việc, áp lực học hành và cả trong quan hệ,…chính những điều này tạo gánh nặng rất lớn cho những người lao động trí óc và là nguy cơ đưa đến trầm cảm, tuy có sự khác biệt về tỉ lệ giữa hai nhóm nhưng không có ý nghĩa thông kê, p = 0,592< 0,05.

Như vậy, các nhận xét trên chúng tôi nhận thấy giữa hai nhóm trong nghiên cứu không có sự khác biệt về độ tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân mang ý nghĩa thống kê.

4.2. CÁC BIỂU HIỆN TÂM THẦN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ

Theo nghiên cứu của Trần Hữu Bình cho ta thấy các triệu chứng trầm cảm thường gặp đó là có vấn đề về giấc ngủ,(89,41%), mất hứng thú (88,82%), kém tập trung, (85,55%), tự cho mình hèn kém không giá trị,(80%) qua đó ta thấy các triệu chứng hay gặp trên cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, trong đó có vấn đề về giấc ngủ trong nghiên cứu của chúng tôi thì bênh nhân chủ yếu là triệu chứng mất ngủ ở cả 2 nhóm nghiên cứu và điều trị, không có bệnh nhân nào ngủ nhiều, tỉ lệ lần lượt 2 nhóm là 93,33% và 100%.

Ở triệu chứng mất hứng thú trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 86,66% và 96,66%, tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu trên.

Ở triệu chứng tập trung kém thì phần lớn bệnh nhân cho rằng họ gặp khó khăn trong tập trung công việc làm ở cơ quan hoặc công việc nhà kể cả khi xem tivi hay đọc sách báo, tỉ lệ 93,33% ở nhóm nghiên cứu và 100% ở nhóm chứng, tỉ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Hữu Bình.

Trong nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ ra những triệu chứng gây phiền toái nhất cho bệnh nhân như: Có vấn đề về giấc ngủ, (86,66% và 73,33%), và triệu chứng gây phiền toái ít hơn đó là mất hứng thú, cảm giác buồn hoặc trống rỗng.

Các triệu chứng khác như: Thay đổi sự ngon miệng, bứt rứt chậm chạp, vô vọng, tương lai ảm đạm thì tỉ lệ thấp hơn, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Trần Hữu Bình.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỉ lệ bệnh nhân cho mình là hèn kém, không có giá trị có tỉ lệ là 46,66% và 83,33%, chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ ở nhóm chứng thì phù hợp với nghiên cứu trên, nhưng ở nhóm nghiên cứu thì thấp hơn, điều này cũng không có ý nghĩa nhiều, nhất là đối với những mẫu ngẫu nhiên.

4.2.2. Trầm cảm- Điểm PHQ-9 lần thứ nhất

Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá mức độ trầm cảm dựa vào bảng PHQ -9 để đánh giá trên từng bệnh nhân đến khám tại bệnh viện ở cả 2 nhóm nghiên cứu tại 3 thời điểm lúc mới nhập viện, 2 tuần sau điều trị, và lần cuối cùng là 4 tuần sau điều trị.

Lần đầu tiên dựa vào bảng đánh giá PHQ-9 chúng tôi nhận thấy rằng bệnh nhân ở nhóm can thiệp có điểm là 18,56 và nhóm chứng có điểm là 17,70. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân có số điểm PHQ-9 từ 15 điểm trở lên đến điểm lớn nhất là 27 với chín triệu chứng cơ bản (Bảng câu hỏi PHQ-9) và có hai mức độ rối loạn trầm cảm là trầm cảm mức độ trung bình và rối loạn trầm cảm mức độ nặng, như vậy điểm trầm cảm này phù hợp với mục tiêu đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi. Mặc dầu điểm trung bình của nhóm can thiệp cao hơn nhóm chứng nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điều đó cớ nghĩa là 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi có xuất phát điểm của trầm cảm gần bằng nhau tại thời điểm trước khi nghiên cứu.

4.2.3. Đánh giá rối loạn lo âu

Chúng ta biết rằng giữa trầm cảm và lo âu luôn có mối liên hệ mật thiết với nhau. Khi bệnh nhân có biểu hiện lo âu lâu ngày, đặc biệt khi lo âu không được điều trị thích hợp, thì bênh nhân sẽ xuất hiện thêm trầm cảm. Và lúc này bệnh nhân xuất hiện trầm cảm - lo âu. Điều này có nghĩa là giữa lo âu và trầm cảm có nối liên hệ qua lại với nhau. Chính điều này, nên hiện nay Tổ chức Y tế thế giới xếp trầm cảm và lo âu vào nhóm gọi là các bệnh tâm thần phổ biến.

Theo Ngô ngọc Tản và Nguyễn văn Ngân trong lo âu ám ảnh sợ thường kết hợp với trầm cảm và nặng lên khi có một giai đoạn trầm cảm xen vào, có một số giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ nhất thời hoặc ám ảnh sợ cũng có khí sắc trầm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, để đánh giá mức độ lo âu của các đối tượng chúng tôi sử dụng thang GAD để đánh giá. Theo cách phân loại mức độ lo âu dựa vào GAD, với mức điểm 10-14 đó là lo âu mức độ trung bình. Trong nhóm can thiệp điểm lo âu trung bình của của bệnh nhân là 10,86, trong khi đó nhóm chứng là 10,63. Như vậy đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu đều ở mức độ lo âu mức độ trung bình, tuy nhiên điều này không có ý nghĩa. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của các nghiên cứu khác cũng như quan điểm của Tổ chức Y tế Thế giới. Tuy hai nhóm có sự khác biệt về mức độ điểm GAD trung bình, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05.

Theo tài liệu của Sidney Block và Bruce S. Singh chỉ ra rằng ở bệnh nhân trầm cảm hành vi tự sát là vấn đề nghiêm trọng nhất, những bệnh nhân có ý tưởng tự sát và nghĩ về cái chết chiếm tỉ lệ cao trên 2/3 số bệnh nhân, có 10-15% thực hiên được tự sát, có các dạng biểu hiện khác của hành vi tự hủy hoại như tự cắt cổ tay và tự cắt xẻo một bộ phận nào đó [4].

Tự sát thường xảy ra khi khởi phát, hoặc ngược lại, khi hết đợt trầm cảm là lúc mà người ta có nghị lực để hoạt động và sợ tái phát. Còn các nghiên cứu ở Việt nam cho rằng ở các bệnh nhân trầm cảm nguy cơ tự sát là rất cao chớ chưa đưa ra con số cụ thể.

Trong nghiên cứu của chúng tôi nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm ở nhóm chứng có tỉ lệ cao gấp 2 lần nhóm nghiên cứu 46,66% so với 23,33%, tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu trên, điều này có lẽ do văn hóa của người Việt nam ít muốn bộc lộ hết cho người khác biết những suy nghĩ của mình, nhất là suy nghĩ về cái chết cho bản thân hay các kế hoạch thực hiện hành vi. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05.

Thang đo kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm (BADS) được phát triển để đo xem bệnh nhân được kích hoạt qua liệu pháp kích hoạt hành vi như thế nào và khi nào. Tuy nhiên BADS cũng có các khuyết điểm của nó, đó là nó tương đối dài. Để khắc phục khuyết điểm này các nhà tâm lý học đã đưa ra một phiên bảng ngắn hơn nhưng cũng thể hiện đầy đủ bản chất của BADS đó là BADS-SF gồm 9 câu.

Trong một nghiên cứu 28 sinh viên có cảm giác buồn ở trường đại học Wisconsin- Milwaukee, người ta thấy điểm tổng cộng của BADS-SF trung bình là 15,68. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm trung bình của BADS-SF của nhóm can thiệp là 12,5 và nhóm chứng là 12,8. Như vậy so với các sinh viên của trường đại học, điểm BADS-SF của các bệnh nhân trong nghiên cứu đều thấp hơn. Điều này có thể lý giải vì đối tượng nghiên cứu tại trường đại học chỉ là các học sinh có cảm giác buồn, còn trong nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân đã được chẩn đoán trầm cảm. Do đó điểm của sự kích hoạt hành vi trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi thấp hơn là phù hợp với thực tế.

Mặc dù trong nhóm chứng điểm của BADS-SF cao hơn so với nhóm can thiệp, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P> 0,05.

Trong một nghiên cứu 193 người tại cộng đồng, người ta sử dụng bảng câu hỏi BADS. Người ta nhận thấy điểm trung bình của nam giới là 68,4, trong khi điểm trung bình của nữ giới là 70,44. Điều này có nghĩa là sự kích hoạt hành vi của nữ giới cao hơn nam giới, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Điều này cùng phù hợp với kết quả của chúng tôi, điểm trung bình của BADS-SF của nam và nữ gần bằng nhau (12,69 và 12,61).

Khi nghiên cứu hiệu quả điều trị tâm lý cho các bệnh nhân trầm cảm người ta chú ý nhiều đến học vấn của bệnh nhân. Người ta thường quan niệm rằng để hiểu được ý nghĩa và áp dụng các liệu pháp tâm lý, bệnh nhân phải có một số tư duy trừu tượng tương đối tốt. Nhưng đối với liệu pháp kích hoạt hành vi người ta chú tâm nhiều đến vấn đề làm hơn là nói (nguyên tắc của liệu pháp). Do đó việc đánh giá các mối tương quan với trình độ học vấn chúng tôi cũng cần quan tâm.

Trong kết quả của chúng tôi, điểm BADS-SF cao nhất ở nhóm đối tượng đại học và cao đẵng, thấp nhất ở nhóm tiểu học (13,12 và 11,8). Tuy nhiên sự khác biệt này là nhỏ và không có ý nghĩa thống kê..

Khi bị trầm cảm bệnh nhân thường có khuynh hướng trốn tránh các sự kiện gây sang chấn, cũng như trốn các hoạt động thông thường trong cuộc sống, thậm chí trốn các hoạt động bệnh nhân ưa thích trước đây. Đây cũng là yếu tố làm cho bệnh nhân trầm cảm trở nên nặng nề hơn. Bên cạnh yếu tố trốn tránh đó, bệnh nhân trầm cảm thường hay nghiền ngẩm về các nổi khổ, bất hạnh và các triệu chứng bệnh của mình. Đây là một mục tiêu rất quan trọng của liệu pháp kích hoạt hành vi, vì vậy trong nguyên tắc của liệu pháp này có đề cập đến.

Trong các bảng đánh giá trầm cảm người ta thường ít quan tâm đến vấn đề này. Nhưng trong bảng câu hỏi BADS-SF có một phần quan trọng đó là đánh giá hành vi trốn tránh, nó bao gồm cả hành vi trốn tránh và hành vi nghiền ngẩm.

Trong nghiên cứu tại trường đại học, người ta thấy điểm hành vi trốn tránh của BADS-SF là 7,82. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm hành vi trốn tránh là 3,83 của nhóm can thiệp và 4,16 của nhóm chứng. Như vậy thấp hơn nhiều so với các sinh viên trong trường đại học. Điều này thể hiện các bệnh nhân của chúng tôi có các hành vi trốn tránh và nghiền ngẩm rất cao. Khi xét sự khác biệt giữa hai nhóm chúng tôi thấy nhóm chứng có điểm hành vi trốn tránh cao hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Sau khi xem xét hai phần trên chúng tôi nhận thấy giữa hai nhóm trong nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mặt nhân khẩu học và các biểu hiện trầm cảm cũng như tình trạng hành vi của bệnh nhân.

4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Sau điều trị ta nhận thấy điểm PHQ-9 của nhóm can thiệp xuống còn 8,733 và nhóm chứng còn 10,400, mặc dù không có ý nghĩa thống kê, nhưng rõ ràng rằng trong chừng mực nào đó tình trạng bệnh nhân ở nhóm can thiệp cũng có phần cải thiện, theo đánh giá mức độ của thang điểm PHQ-9 thì với điểm này thì rối loạn trầm cảm ở mức độ nhẹ.

Theo nghiên cứu của Jenifer M. Cullen và C. Richard Spates thì sau điều trị rối loạn trầm cảm điểm Beck ở nhóm can thiệp từ 34 xuống còn 15.2, với
p = 0,01, tương ứng mức độ nhẹ và theo thang Hamilton thì từ 18 xuống đến 9,47 với p = 0,01, cũng tương ứng mức độ nhẹ. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trên.

4.3.1.2. So sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần đầu tiên và lần thứ hai sau 2 tuần điều trị của 2 nhóm

Khi so sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần đầu tiên và sau 2 tuần điều trị ta nhận thấy giá trị thay đổi trung bình của nhóm can thiệp là 4.43 lớn hơn nhóm chứng là 4.30, điều này cho chúng ta thấy hiệu quả điều trị trầm cảm của nhóm can thiệp khi sử dụng kết hợp giữa thuốc chống trầm cảm và liệu pháp kích hoạt hành vi, trong khi đó nhóm chứng thay đổi có giá trị thấp hơn, mặc dù thời gian mới chỉ sau 2 buổi làm liệu pháp, nhưng bệnh nhân cũng đã nắm được bệnh tật của mình, biết được tại sao bệnh nhân buồn bã, không hứng thú làm việc mà chỉ thích nằm hoặc ngồi một chổ, biết được ở không sẽ sinh bệnh tật, không được hưởng những điều vui vẻ, bệnh nhân biết được trầm cảm có tác động như thế nào đối với các hoạt động, mối quan hệ giữa hoạt động và tâm trạng của bệnh nhân(BA-1), bệnh nhân còn biết cách vượt qua trầm cảm với những hoạt động phù hợp với bản thân hay tham gia những hoạt động mà trước đây bệnh nhân yêu thích, bao gồm cả hoạt động trí óc và hoạt động thể dục, thể thao.

Theo nghiên cứu dịch tể học về trầm cảm và các hoạt động thể lực (các bài tâp thể dục, các môn thể thao), chúng có tác động qua lại với nhau, những người gia tăng các hoạt động thể lực thì nguy cơ mắc trầm cảm thấp hơn những người chỉ hoạt động bình thường, những người có hoạt động thể lực trong quá khứ nhưng bây giờ không còn hoạt động nữa thì nguy cơ mắc trầm cảm tăng 1,5 lần so với người vẫn duy trì luyện tập [ 24].

Do đó sau mổi buổi tham gia những hoạt động mà mình yêu thích bệnh nhân thấy mình có những suy nghĩ tích cực hơn, tâm trạng thỏa mái hơn, như vậy các biểu hiện về trầm cảm tự khắc sẽ giảm đi hơn nhiều so với bệnh nhân ở nhóm chứng những người chỉ dùng thuốc chống trầm cảm đơn thuần.

Dựa vào kết quả nghiên cứu ta nhận thấy rằng sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần thứ hai và lần thứ ba của nhóm can thiệp có giá trị lớn hơn sự thay đổi điểm PHQ-9 của nhóm chứng, 5,40 so với 3,00, điều này một lần nữa ta xác nhận kết quả của liệu pháp kích hoạt hành vi tác động lên bệnh nhân trầm cảm rất lớn.

Sau 4 tuần điều trị với liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc tỉ lệ mới khác biệt như vậy là do ở bệnh nhân được huấn luyện liệu pháp này, ngoài sự hiểu biết về các hoạt động có lợi cho tâm trạng bệnh nhân, hiểu về mối tương quan giữa hoạt động và trầm cảm, hiểu về các hoạt động có lợi cho sức khỏe trong quá khứ, những hoạt động mới bệnh nhân sẽ hướng tới, bênh nhân còn hiểu rõ làm thế nào để vượt qua trở ngại trong quá trình tiến hành các hoạt động mới, cuối cùng là tự tin sẽ vượt qua được trầm cảm để đi đến đích cuối cùng, cho nên bênh nhân có sự tiến bộ ngày một tăng lên đối với rối loạn trầm cảm, thể hiện qua sự thay đổi điểm PHQ-9 qua từng mốc thời gian, sau buổi thứ ba nhóm can thiệp thay đổi là 4,43 và sau buổi thứ năm là 5,40. còn với nhóm chúng có thay đổi nhưng thấp hơn sau buổi thứ ba 4,33 và sau buổi thứ năm 3,00.

4.3.1.4. So sánh sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần thứ nhất và lần thứ ba sau 4 tuần điều trị của 2 nhóm

Dựa vào kết quả trên ta nhận thấy sự thay đổi điểm PHQ-9 giữa lần thứ nhất và lần thứ ba sau 4 tuần điều trị ở nhóm can thiệp có sự thay đổi khác biệt so với nhóm chứng, 9,83 so với 7,30 với p = 0,01<0,05.

Đế có được sự thay đổi lớn như vậy chỉ có thể là kết quả của phương pháp điều trị khác nhau, một nhóm chỉ điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đơn thuần và một nhóm thì ngoài thuốc còn điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi. Trong liệu pháp kích hoạt hành vi ta thấy có sự cải thiện đáng kể bệnh nhân sau BA-1 ngoài tác dụng của thuốc họ nhận thức được rằng liệu pháp kích hoạt hành vi hổ trợ rất lớn trong quá trình điều trị, muốn thoát khỏi tình trạng trầm cảm họ phải tham gia các hoạt động, nhất là các hoạt động phù hợp với họ trong quá trình điều trị, họ hiểu được sự tương quan giữa trầm cảm và các hoạt động nếu không hoạt động một cách tích cực họ khó có thể thoát khỏi tình trạng trầm cảm.

Trong BA-1 họ còn có thể nhớ lại được những hoạt động yêu thích trước đây để dễ duy trì hoạt động trong giai đoạn này, ở BA-2 bệnh nhân sẽ nắm bắt được cách vượt qua trầm cảm để thực hiện các hoạt động ngay cả khi họ không thích các hoạt động đó, tạo động lực cho bệnh nhân bằng cách phân tích cái lợi, cái hại khi không vận động và cái lợi, cái hại cả khi vận động sau đó đưa ra kết luận nên chọn hoạt động nào phù hợp, rồi tạo những ham muốn cho bản thân khi tham gia những hoạt động có lợi cho sức khỏe.

Trong BA-3 bệnh nhân sẽ được luyện tập cách vượt qua trở ngại khi họ không muốn hoạt động, bản thân bệnh nhân sẽ tự đưa ra những trở ngại khi họ dự định tham gia hoạt động rồi sau đó họ giải quyết khó khăn và tạo bước đi riêng cho bản thân, khi thực hiện được điều này rồi bênh nhân tập cân bằng các hoạt động bản thân giữa các hoạt động có trách nhiệm và hoạt động mà bản thân yêu thích nếu hoạt động nào thái quá cũng ảnh hưởng đến quá trình trị liệu.

Trong BA-4 bệnh nhân nhận thức được cách vượt qua bệnh trầm cảm và vai trò của bản thân trong trị liệu nên họ tự tin tiến hành các hoạt động có lợi cho sức khỏe, họ đưa ra những ước mơ của họ và đúc kết những ước mơ nào đã đạt được và ước mơ nào chưa đạt được, cuối cùng họ tự tin vượt qua trầm cảm.

Chính nhờ những trị liệu này mà ta thấy được sự thay đổi đáng kể điểm PHQ-9 của nhóm can thiệp so với nhóm chứng.

Điều này phù hợp với nghiên cứu Derek R. Hopko đối với 25 bệnh nhân trầm cảm, trong đó có 10 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi và 15 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nâng đỡ. Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi có điểm trung bình Beck trầm cảm giảm nhiều sau điều trị (35,1- 19,1) sự thay đổi này lớn hơn so với nhóm được can thiệp bằng liệu pháp nâng đỡ (37,1-30,2).

4.3.1.5. Đánh giá kết quả sau khi điều trị của 2 nhóm dựa vào BADS-SF

Liệu pháp kích hoạt hành vi dựa trên nguyên lý của hành vi, ở những người bị trầm cảm thường có biểu hiện giảm hứng thú. Như trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 91,67% bệnh nhân có triệu chứng này. Từ đó bệnh nhân sẽ không thực hiện các hoạt động, khi không hoạt động bệnh nhân không nhận được các củng cố tích cực của xã hội và của những người xung quanh đồng thời làm bệnh nhân có những suy nghĩ tiêu cực về bản thân. Từ đó bệnh nhân có những hành vi trốn tránh các tình huống trong xã hội và bệnh nhân có biểu hiện nghiền ngẫm các vấn đề của bản thân.

Bình thường, con người thực hiện các hoạt động theo nguyên tắc “ từ trong ra ngoài” có nghĩa là người ta thích rồi mới làm việc. Nhưng đối với bệnh nhân trầm cảm, không thể đợi bệnh nhân hứng thú rồi mới đề nghị bệnh nhân thực hiện các hoạt động, mà chúng ta thực hiện theo nguyên tắc “từ ngoài vào trong” có nghĩa là đề nghị bệnh nhân thực hiện hành vi sau đó mới thu được sự hứng thú. Vì vậy trong đánh giá tiến triển của bệnh nhân mà chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng thì cũng chưa thể hiện hết được sự thay đổi đó, đặc biệt đối với bệnh nhân đang được điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi. Chính vì lý do đó mà Kanter, Mulick, Busch, Berlin và Martell đã đưa ra thang đánh giá kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm BADS-SF trung bình của nhóm can thiệp giảm gấp đôi so với nhóm chứng (24,96- 12,16) và sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê. Nếu so với sự thay đổi của PHQ-9 chúng ta nhận thấy sự thay đổi lớn hơn của điểm BADS-SF. Điều này phù hợp với mục đích của bảng BADS-SF. Như vậy với liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân trầm cảm có sự thay đổi nhiều về hành vi cùa mình, còn đối với bệnh nhân dùng thuốc, chỉ chờ đợi sự tác dụng của thuốc lên triệu chứng giảm hứng thú, và từ đó mới thay đổi hành vi của bệnh nhân. Do đó sự thay đổi hành vi của bệnh nhân sử dụng thuốc sẽ ít hơn.

4.3.1.6. Thay đổi điểm FA trong thang BADS-SF trung bình trước và sau 4 tuần diều trị của 2 nhóm.

Trong liệu pháp kích hoạt hành vi, nhà trị liệu hướng dẫn cho bệnh nhân thực hiện các nhiệm vụ cụ thể theo từng bước: xác định các hành vi trước đây bệnh nhân ưa thích, chọn và hoạt động phù hợp với điều kiện của bệnh nhân và từ đó đưa ra các phương pháp thực hiện. Vì vậy bệnh nhân sẽ khu trú các hoạt động cụ thể trong từng giai đoạn điều trị. Điều này thể hiện ra trong kết quả điều trị của nhóm can thiệp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm kích hoạt cục bộ thay đổi nhiều ở nhóm can thiệp (10,5-5,4).

Ở bệnh nhân trầm cảm, họ thường trốn tránh các hoạt động cụ thể trong công việc hoặc ở nhà, tránh những cảm xúc đau khổ như nổi buồn hoặc sợ hãi, tránh các xung đột giữa người và người. Một trong những nguyên lý của liệu pháp kích hoạt hành vi có đề cập đến: các kiểu thích ứng ngắn hạn làm cho bệnh nhân lẩn quẩn trong tình trạng trầm cảm. Hành vi thích ứng ngắn hạn đó thường là hành vi trốn tránh và nghiền ngẩm các vấn đề đó.

Nhận thức được vấn đề này nên Christopher R. Martell tác giả của cuốn sách Behavior activation for depression đã dành một chương để viết về các cách làm thế nào để giải quyết hành vi trốn tránh của bệnh nhân trầm cảm.

Theo David Veale, liệu pháp kích hoạt hành vi là làm sao để bệnh nhân trầm cảm thấy được ảnh hưởng của hành vi trốn tránh. Đồng thời cũng chỉ ra rõ hành vi trốn tránh là sự thu mình lại và tránh cả hoạt động hằng ngày và tương tác xã hội. Và chính hành vi trốn tránh này làm cho bệnh trầm cảm trở nên trầm trọng thêm. Để giải quyết vấn đề này trong chương trình điều trị của chúng tôi, nhà trị liệu hướng dẫn bệnh nhân thực hiện theo ba bước

+ Cùng với bệnh nhân phân tích để bệnh nhân hiểu được vấn đề. Chúng tôi sử dụng câu “ Nhàn cư vi bất thiện” để bệnh nhân hiểu được rằng nếu không làm gì thì sẽ có suy nghĩ tiêu cực, và chính suy nghĩ tiêu cực làm bệnh càng nặng nề thêm.

+ Hướng dẫn bệnh nhân cách giải quyết vấn đề

+ Đề nghị bệnh nhân thực hiện các hành vi và tự đánh giá sự hứng thú khi thực hiện các hành vi đó.

Với các cách làm như vậy do đó các bệnh nhân bị trầm cảm được can thiệp bằng liệu pháp kích hoạt hành vi của chúng tôi có sự thay đổi nhiều về điểm hành vi trốn tránh trong thang BDS-SF so với nhóm chỉ dùng thuốc (8,86 – 4,10).

Trong suốt bốn buổi điều trị bằng liệu pháp kích hoạt hành vi, bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện các công việc cụ thể và có mục đích. Đặc biệt các hành vi này phải được lên kế hoạch để bệnh nhân thực hiện theo từng bước. Có như vậy bệnh nhân mới dể thành công và dể thực hiện. Tuy nhiên sau đó bệnh nhân dần dần tự mình khái quát vấn đề để vượt qua các khó khăn trong cuộc sống. Do đó vấn đề khái quát các hoạt động là mục tiêu cuối cùng của liệu pháp. Đây là một mức cao của liệu pháp. Điều này thể hiện trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm can thiệp có sự thay đổi trong điểm kích hoạt chung cao hơn so với nhóm chứng ( 5,6 - 2,66).