TÊn tổ chức giáM ĐỊnh cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 30.44 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu26.07.2016
Kích30.44 Kb.
Mẫu số 06


TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBGĐPYTTLII




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định lại lần thứ II theo trưng cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG

- Quyết định trưng cầu giám định số ngày tháng năm 20


của cơ quan

Người ký (họ tên, chức vụ):

- Họ tên đối tượng giám định: ……………..……………..…………Giới:...........

- Nơi thường trú:

- Đối tượng là: (1) …………….. Trong: (2)

- Nội dung trưng cầu giám định:


- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định:
- Quyết định thành lập Hội đồng giám định lại lần thứ II của Bộ trưởng Bộ Y tế số................QĐ/BYT ngày....tháng.....năm.....…

của tổ chức tiến hành giám định:...........................................................................

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:



II. THÀNH PHẦN HỘI ĐỒNG

(Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của từng thành viên)




III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: Năm sinh:……….Giới:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:

Dân tộc: Quốc tịch : …………Tôn giáo:

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tế/ Điều kiện sống:

Tiền án, tiền sự::

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối

tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: ..

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: …………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức : …………… Năng lực định hướng:

+ Bản thân: …………………………..….………………………….….….

+ Không gian:…………… …………………………………………….…

+ Thời gian:……………………………………………….………….….…

+ Môi trường: ………………….…………………………………….…….

- Tư duy:

+ Hình thức: ………………….…………………………………………...

+ Nội dung:…. ………………….……………………………….………..

- Tri giác: ……………………………………………………….…….………

- Cảm xúc: ………………………………………….…….…….……………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí : ……………………………….…….….……….…

+ Hoạt động bản năng: …………….….…….………….…….…..…..……

- Chú ý: ……………………………………………………………………….

- Trí nhớ: …………………………………………………………………..…

- Trí tuệ: ..

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:…..HA:…..Nhiệt độ:…..Nhịp thở:……Cân nặng: ……

- Thể trạng chung:………..Da, niêm, kết mạc:


- Hạch ngoại vi, tuyến giáp:

- Tim mạch:


- Hô hấp:


- Tiêu hoá:


- Tiết niệu, sinh dục:


- Cơ xương khớp :




4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:.......................................................................................

+ Tai - Mũi - Họng:.........................................................................................

+ Mắt:...............................................................................................................

+ Nội tiết:….....................................................................................................

+ Các chuyên khoa khác : ……………………………………………………………………………………



6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:


- X-Quang tim phổi:


- X-Quang sọ não:

- Điện não đồ:

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....).


- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có).


- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có).


- Xét nghiệm khác: (nếu có).




VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần:


- Hội chứng tâm thần:


- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:




2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

3. Ý kiến khác (nếu có):


THÀNH VIÊN HĐ

(ký, ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ HĐ

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

(ký, ghi rõ họ tên)



BỘ Y TẾ

Xác nhận tư cách pháp lý

của Hội đồng giám định lại lần thứ II
KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của Bộ Y tế)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.


: LegalDoc -> Lists -> Document -> Attachments -> 572
Attachments -> TỈnh hà giang số: 02/2016/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> HỘI ĐỒng nhân dân tỉnh hà giang
Attachments -> TỈnh hà giang số: 04/2016/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> TỈnh hà giang số: 22/2015/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> BỘ y tế BỘ NỘi vụ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam bộ TÀi chính độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> Danh mục nguyên liệu và thuốc thành phẩm cấm nhập khẩU ĐỂ LÀM thuốc dùng cho ngưỜI
572 -> TÊn tổ chức giáM ĐỊnh cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> UỶ ban nhân dân tỉnh hà giang số: 1402/2011/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương