TÊn tổ chức giáM ĐỊnh cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 31.29 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu26.07.2016
Kích31.29 Kb.
Mẫu số 11


TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN

TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BBGĐYC




............... ngày....... tháng .......năm.......

BIÊN BẢN

GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN

(Dùng cho giám định theo yêu cầu)
I. THÔNG TIN CHUNG

- Văn bản yêu cầu giám định ngày....... tháng .......năm.......

của cơ quan/gia đình

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa

chỉ, quan hệ với đối tượng giám định):

- Họ tên đối tượng giám định: …………….. …………….. ……… Giới:..............

- Nơi thường trú:

- Đối tượng là: (1) …………….. Trong: (2)

- Nội dung yêu cầu giám định:

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định: ...................................................................

- Quyết định phân công người tham gia giám định số..... ngày....tháng.....năm…

của tổ chức tiến hành giám định:......................................................................

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức

danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: Năm sinh:……….Giới:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:

Dân tộc: Quốc tịch : …………Tôn giáo:

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tê/ Điều kiện sống:

Tiền án, tiền sự::

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối

tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: …………………………………….

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: …………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức : …………… Định hướng lực:

+ Bản thân: …………………………..….………………………….….….

+ Không gian:…………… …………………………………………….…

+ Thời gian:……………………………………………….………….….…

+ Môi trường: ………………….…………………………………….…….

- Tư duy:

+ Hình thức: ………………….…………………………………………...

+ Nội dung:…. ………………….……………………………….………..

- Tri giác: ……………………………………………………….…….………

- Cảm xúc: ………………………………………….…….…….……………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí : ……………………………….…….….……….…

+ Hoạt động bản năng: …………….….…….………….…….…..…..……

- Chú ý: ……………………………………………………………………….

- Trí nhớ: …………………………………………………………………..…

- Trí tuệ: .. .

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




3. Khám nội khoa:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:…..HA:…..Nhiệt độ:…..Nhịp thở:……Cân nặng: ……

- Thể trạng chung:………..Da, niêm, kết mạc:


- Hạch ngoại vi, tuyến giáp:

- Tim mạch:


- Hô hấp:


- Tiêu hoá:


- Tiết niệu, sinh dục:


- Cơ xương khớp :



4. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:


- Phản xạ:


- Vận động:




5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng - Hàm - Mặt:

+ Tai - Mũi - Họng:

+ Mắt:


+ Nội tiết:…

+ Các chuyên khoa khác : ……………………………………………………………………………………



6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:


- X-Quang tim phổi:


- X-Quang sọ não:


- Điện não đồ:


- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....).


- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có).


- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có).


- Xét nghiệm khác: (nếu có).




VI. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

1. Tóm tắt:

- Triệu chứng tâm thần:


- Hội chứng tâm thần:


- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:


.....


2. Kết luận: (trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

3. Ý kiến khác (nếu có):

CÁC THÀNH VIÊN (4) (ký, ghi rõ họ tên)


THƯ KÝ (4)

(ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (4)

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)


THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

(1): Đối tượng có thể là: bị hại/bị can/người đang thi hành án/nhân chứng/ nguyên đơn/ bị đơn…

(2): Vụ án/vụ việc: hình sự/dân sự/hành chính.

(3): Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức danh, đơn vị công tác của người giám định

(4) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định (Điều 32 Luật Giám định tư pháp).



: LegalDoc -> Lists -> Document -> Attachments -> 572
Attachments -> TỈnh hà giang số: 02/2016/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> HỘI ĐỒng nhân dân tỉnh hà giang
Attachments -> TỈnh hà giang số: 04/2016/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> TỈnh hà giang số: 22/2015/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> BỘ y tế BỘ NỘi vụ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam bộ TÀi chính độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> Danh mục nguyên liệu và thuốc thành phẩm cấm nhập khẩU ĐỂ LÀM thuốc dùng cho ngưỜI
572 -> TÊn tổ chức giáM ĐỊnh cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> UỶ ban nhân dân tỉnh hà giang số: 1402/2011/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương