Tên đơn vị/Đ.Lý:
|
|
|
|
|
|
Mẫu số: D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số:1018 /QĐ-BHXH
ngày .10/.10/2014..của BHXH Việt Nam)
|
|
Mã đơn vị/Đ.Lý:
|
DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
|
Điện thoại liên hệ:
|
Số:…… tháng ….. năm …...
|
|
|
STT
|
Họ và tên
|
Mã số
|
Mức đóng
|
Thời hạn sử dụng thẻ
|
Số tiền đóng
|
Ghi chú
|
|
Cũ
|
Mới
|
Từ ngày
|
Số tháng
|
|
1
|
2
|
3
|
12
|
13
|
15
|
16
|
17
|
18
|
|
I
|
Tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng tăng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng giảm
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần CQBHXH ghi:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:
|
đến………
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…….., ngày ….tháng…..năm…….
|
|
|
Cán bộ thu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|