TÊn cơ quan, ĐƠn vị CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ……, ngày … tháng … năm 20…

1. 
   Tên dự án khoa học và công nghệ (KH&CN):
   

2. 
   Xuất xứ hình thành: (Nêu rõ nguồn hình thành của Dự án KH&CN, tên Dự án đầu tư sản xuất, các quyết định phê duyệt liên quan ...)
   

3. 
   Lý do đề xuất: (Tính cấp thiết; tầm quan trọng phải thực hiện, Mức độ tác động đến phát triển ngành, lĩnh vực và địa phương v.v...
   

4. 
   Mục tiêu:
   

5. 
   Nội dung KHCN chủ yếu (Mỗi nội dung đặt ra có thể hình thành được một hoặc một số đề tài, dự án SXTN)
   

6. 
   Yêu cầu đối với kết quả (công nghệ, thiết bị) và các chỉ tiêu kinh tế - kỹ thuật cần đạt:
   

7. 
   Dự kiến tổ chức, cơ quan hoặc địa chỉ ứng dụng các kết quả tạo ra:
   

8. 
   Yêu cầu về mặt thời gian thực hiện:
   

9. 
   Năng lực của tổ chức, cơ quan dự kiến ứng dụng kết quả:
   

10. 
    Dự kiến nhu cầu kinh phí:
    

11. 
    Phương án huy động các nguồn lực của tổ chức, cơ quan dự kiến ứng dụng kết quả: (Khả năng huy động nhân lực, tài chính và cơ sở vật chất từ các nguồn khác nhau để thực hiện dự án)
    

12. 
    Dự kiến hiệu quả của Dự án KH&CN :
    
    1. 
       Hiệu quả kinh tế - xã hội: (Cần làm rõ đóng góp của Dự án KH&CN đối với các dự án đầu tư sản xuất trước mắt và lâu dài bao gồm số tiền làm lợi và các đóng góp khác...)
       

2. 
   . Hiệu quả về khoa học và công nghệ: (Tác động đối với lĩnh vực khoa học công nghệ liên quan, đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ, tăng cường năng lực nội sinh...)
   

Đơn vị..... cam kết có phương án sử dụng các kết quả tạo ra khi nhiệm vụ khoa học và công nghệ hoàn thành.

Ghi chú: Phiếu đề xuất được trình bày không quá 6 trang giấy khổ A4.