Hull L, Arora S, Amaya AC, Wheelock A, Gaitan –Duarte H, Vincent C et al

11. Surgical Safety Checklist. Revised 1/2009 – WHO,2009

1. 
   Lựa chọn đáp án đúng nhất:
   

A. Là thất bại khi thực hiện kế hoạch không được đề ra trước đó hoặc là triển khai sai kế hoạch nên không thể để đạt được mục đích.

B. Là thất bại khi thực hiện kế hoạch được đề ra trước đó hoặc là triển khai sai kế hoạch nên không thể để đạt được mục đích.

C. Là thất bại khi thực hiện kế hoạch được đề ra trước đó mặc dù là triển khai đúng kế hoạch nên không thể để đạt được mục đích.

A. Người bệnh tử vong do bệnh quá nặng dù đã được điều trị và chăm sóc tận tình.

B. Phẫu thuật viên không kiểm tra lại người bệnh trước khi phẫu thuật dẫn đến phẫu thuật sai vị trí.

C. Người bệnh viêm phổi do cao tuổi và do thở máy lâu ngày.

1. 
   1
   
2. 
   2
   
3. 
   3
   
4. 
   4
   

A…………………………………….

B…………………………………….

Câu 5. Sai sót trong ……A……: Nhiều quá hoặc ít quá……B………(đau hoặc tỉnh dậy trong lúc mổ).

A…………………………………….

B…………………………………….

Câu 6. Những nguyên nhân chính dẫn đến sai sót

A. Bất cẩn/……………………….

B. Thiếu …………………………

C. Chẩn đoán……………………

Mục tiêu chính trong việc thực hiện An Toàn Phẫu Thuật:

1. Trình bày được định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế

2. Phân tích được thực trạng nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế

3. Trình bày được nguyên nhân nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế

4. Trình bày được các giải pháp Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn

NỘI DUNG

I. SỰ CẦN THIẾT

Bản chất các bệnh truyền nhiễm là có khả năng lây nhiễm rất cao, duy trì sự trỗi dậy và tái xuất hiện qua từng thời kỳ. Hiện nay, sự xuất hiện của các tác nhân gây bệnh nguy hiểm như HIV, HBV, HCV; các dịch bệnh do vi rút SARS, Cúm AH5N1, H1N1, H7N9; và các vi sinh vật đa kháng làm cho trọng tâm của công tác kiểm soát nhiễm khuẩn có nhiều thay đổi. Trước đây, chủ yếu tập trung vào người bệnh và đặc biệt là người bệnh có phẫu thuật, nay công tác phòng ngừa nhiễm khuẩn phải tập trung cho cả người bệnh và cán bộ y tế, không chỉ có phẫu thuật mà tất cả người bệnh có các can thiệp thủ thuật xâm lấn¹.

Các thuật ngữ dung để mô tả tình trạng nhiễm khuẩn cũng có thay đổi từ “ Nhiễm khuẩn bệnh viện - Nosocomial infection hoặc Hospital Infection” sang “ Nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện - Hospital Acquired Infection” và nay thuật ngữ hay được các nhà nghiên cứu y học sử dụng là “Nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế - Health Care Asociated Infection-HCAI”.

Nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế đang làm hàng triệu người bệnh trên Thế giới bị ảnh hưởng hàng năm và là nguyên nhân hàng đầu làm ảnh hưởng tới sự an toàn của người bệnh và chất lượng dịch vụ y tế. Vì vậy, công tác Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn luôn là thách thức đối với hệ thống y tế toàn Thế giới và là một trong những ưu tiên hàng đầu trong Chương trình bảo đảm an toàn người bệnh.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), NKBV được định nghĩa là “ Nhiễm khuẩn người bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn đó không phải là lý do nhập viện và/hoặc nhiễm khuẩn xảy ra với người bệnh trong bệnh viện hoặc cơ sở y tế khác mà nhiễm khuẩn này không hiện diện hoặc không trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện⁶.

Để chẩn đoán NKBV người ta dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán cho từng vị trí NKBV như: Nhiễm khuẩn vết mổ, Viêm phổi bệnh viện, Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, Nhiễm khuẩn đường tiết niệu v,v,. Các định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán này được sử dụng để giám sát NKBV trên toàn cầu.

Nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) không chỉ là chỉ số chất l­ượng chuyên môn, mà còn là chỉ số an toàn của ngư­ời bệnh, chỉ số đánh giá sự tuân thủ về thực hành của nhân viên y tế (NVYT), chỉ số đánh giá hiệu lực của công tác quản lý và là một chỉ số rất nhạy cảm đối với ng­ười bệnh và xã hội.

2.2. Tần suát nhiễm khuẩn bệnh viện

Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các n­ước và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKBV từ 5-15% và tỷ lệ NKBV tại các khoa hồi sức cấp cứu từ 9-37% ^6,7. Tại Anh quốc: có >100.000 người bệnh NKBV/năm làm tăng 25 triệu ngày điều trị tại bệnh viện^6,7.. Tại Mỹ: tỷ lệ NKBV chung 4,5% người bệnh nhập viện (2002), có gần 100.000 người bênh tử vong liên quan tới NKBV^6,7.. Ngày điều trị trung bình cho một người bệnh nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế lên tới 17,5 ngày và chi phí hàng năm để giải quyết hậu quả NKBV lên tới 6,5 tỷ US (2004) ^6,7..

Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ do có ít tài liệu và giám sát về NKBV được công bố. Đến nay đã có ba cuộc điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực do Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám, chữa bệnh) đã được thực hiện. Ngoài ra, các số liệu điều tra tỷ lệ NKBV hiện mắc của các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đều ghi nhận tỷ lệ NKBV chung từ 4,2-8,1% ^{1, 2, 3, 4, 5}. Xem bảng 1 dưới đây:

Bảng 1. Tỷ lệ NKBV hiện mắc tại một số bệnh viện Việt Nam.

Viêm phổi bệnh viện (VPBV): Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa HSTC (CDC 2003). Trong số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy (xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ) chiếm tỉ lệ 90%. VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD cho một trường hợp. Tỷ lệ NKBV do viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55.4% trong tổng số các NKBV (Bộ Y tế, 2005). Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV trên các bệnh nhân thở máy từ 17,4%-39,4%⁵

Bảng 2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-), ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae. Người bệnh nhiễm khuẩn được phát hiện thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết các kháng sinh thông thường.

Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều chứng minh trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn cơ hội và các loài thường gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và Enterobacter spp. Điều tra NKBV và các yếu tố liên quan tại 19 bệnh viện, Phạm Đức Mục và cộng sự (2005) cho thấy các tác nhân nhiễm khuẩn chính là P.aeruginosa (24%), sau đó là K.pneumoniae (20%) và A.baumannii (16%). Trương Anh Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai báo cáo nhiễm khuẩn do P.aeruginosa cao nhất (28,6%), sau đó là A.baumannii (23,8%), K.pneumoniae (19%) và nấm candida spp (14,3%). Nguyễn Văn Hòa (2008), tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập được P.aeruginosa là cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong nhiễm khuẩn đường hô hấp và đường tiết niệu.

Vai trò gây bệnh của vi rút:

Một số vi rút có thể lây NKBV như vi rút viêm gan B (HBV), vi rút viêm gan C (HCV) (lây qua đường máu như lọc máu, tiêm truyền, nội soi), các vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột (Enteroviruses) truyền qua tiếp xúc từ tay-miệng và theo đường phân-miệng. Các vi rút khác cũng lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella-Zoster.

Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trò lây nhiễm quan trọng trong môi trường bệnh viện. Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa các người bệnh làm sinh thiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và cùng một phòng. Người bệnh ghép tạng là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao. Những người bệnh có HBsAg-, kháng HBc-, kháng HBc+ và HBV DNA+ được coi là người lành mang HBV và dễ có nguy cơ bùng phát vi rút viêm gan B sau khi ghép tim. Ngoài ra nhiễm vi rút một cách ngẫu nhiên do dung dịch heparin có lẫn máu từ người bệnh mang HCV tiềm ẩn chưa xác định cũng có thể là nguồn lây nhiễm viêm gan C trong bệnh viện.

Bên cạnh vi rút viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% người bệnh hồi sức cấp cứu bị nhiễm một loại vi rút gây bệnh đường hô hấp trên có liên quan đến quạt thông gió. Vi rút Herpes type-1 cũng được phát hiện thấy trên bệnh phẩm của người bệnh thở máy với tỷ lệ khá cao (31%).

Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm khuẩn trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,...). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn môi trường không khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện. Tác giả Trương Anh Thư và CS (2008) cho thấy các tác nhân gây NKBV tại Bệnh viện Bạch Mai, ngoài các vi khuẩn Gram âm thường gặp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm Candida là khá cao (14,3%).