TÀi liệU ĐÀo tạo liên tục an toàn ngưỜi bệnh nhà xuất bản y họC

- Một sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là một một thuốc được sử dụng khác với y lệnh trong trên hồ sơ bệnh án của người bệnh. Sai sót này bao gồm bất kỳ sai sót nào xảy ra trong quá trình kê đơn, cấp phát, sử dụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay không.

- Sai sót trong kê đơn (Prescribing error): lựa chọn thuốc không chính xác (dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng thuốc, các thuốc đã được sử dụng và các yếu tố khác), là các sai sót về liều dùng, đường dùng, dạng bào chế, số lượng, nồng độ thuốc, hướng dẫn sử dụng của thuốc trong đơn hay thẩm quyền kê đơn của bác sỹ, đơn thuốc hoặc các chữ viết tắt không đọc được dẫn đến dùng sai thuốc hoặc sai người bệnh.

- Sai sót trong cấp phát thuốc (Deteriorated drug error): Cấp phát các thuốc đã hết hạn hoặc chất lượng không đảm bảo cho người bệnh.

- Sai sót trong giám sát thuốc (Monitoring error): Thất bại trong việc kê đơn theo phác đồ điều trị cho phù hợp với chẩn đoán hay thất bại trong đánh giá người bệnh thông qua các dữ liệu lâm sàng hoặc các xét nghiệm phù hợp.

1.2. Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc theo biến cố [4]

- Dùng thuốc không được kê trong đơn (Unauthorized drug error): Cho người bệnh dùng thuốc không được kê trong đơn/bệnh án

- Sai về thời điểm dùng thuốc (Wrong time error): dùng thuốc không đúng theo thời gian quy định của thuốc

- Sai liều (Improper dose error): Cho người bệnh sử dụng thuốc với liều lượng lớn hơn hoặc ít hơn theo yêu cầu của người kê đơn hoặc cho người bệnh dùng liều bị trùng lặp.

- Sai dạng thuốc (Wrong dosage-form errore): Cho người bệnh dùng thuốc khác dạng bào chế theo yêu cầu của người kê đơn

- Sai sót trong pha chế thuốc (Wrong drug preparation error): Thuốc được pha chế không đúng hoặc thao tác không đúng trước khi sử dụng.

- Sai kỹ thuật trong thực hiện thuốc (Wrong administrate technique error): Sai quy trình hoặc kỹ thuật trong sử dụng thuốc.

- Sai sót trong tuân thủ điều trị (Compliance error): Người bệnh không hợp tác và không tuân thủ dùng thuốc theo quy định.

Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc. Rất nhiều sai sót liên quan đến kê đơn không được phát hiện và báo cáo. Tuy nhiên, các bằng chứng nghiên cứu đến nay cho thấy, sai sót thuốc trong kê đơn là vấn đề thực tế rất quan trọng. Trong một phân tích về ảnh hưởng của các sai sót y tế với đối tượng trẻ em đã xác định các sai sót chiếm 24,5% các can thiệp y tế được ghi nhận, sai sót phổ biến nhất thuộc về các sai sót trong kê đơn chiếm 68,3% [6]. Các sai sót trong kê đơn nếu không được phát hiện có thể gây ra các sai sót trong thực hành. Tuy nhiên, dược sĩ và y tá có thể tham gia phát hiện tới 70% các sai sót thuốc trong đơn thuốc [6].

Đối với đơn thuốc ngoại trú, các thông tin trong đơn cần ghi rõ: Họ tên đầy đủ và địa chỉ liên lạc của người bệnh, các thông tin khác về người bệnh: tuổi, giới tính, cân nặng, dị ứng thuốc…,tên thuốc (nên là tên generic), nếu là tên biệt dược, nên ghi thêm tên hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ của thuốc, dạng bào chế thuốc, số lượng thuốc (ghi rõ số lượng sử dụng theo đơn vị, không nên ghi theo đơn vị đóng gói), hướng dẫn dùng thuốc, bao gồm cách dùng, đường dùng, liều dùng,( ghi rõ: “Dùng theo chỉ dẫn của bác sỹ”). Đối với người bệnh nội trú, bác sỹ cần khai thác đầy đủ thông tin bao gồm: chức năng gan, thận, tuổi, cân nặng để tính liều dùng thuốc hoặc các chống chỉ định cho người bệnh [1].

Một số sai sót thường gặp trong kê đơn thuốc

- Thiếu thông tin người bệnh: tên, tuổi (tháng với trẻ em nhỏ hơn 3 tuổi), cân nặng…

- Ghi sai tên thuốc (các thuốc tên giống nhau)

- Ghi thiếu hàm lượng thuốc

- Ghi thiếu hướng dẫn sử dụng thuốc

- Kê các thuốc có tương tác mức độ nguy hiểm

- Chữ viết quá khó đọc, gây nhầm lẫn khi cấp phát và thực hiện thuốc (ví dụ: 500mg thay vì 0,5g, 125mcg thay vì 0,125mg)

- Viết tắt trong đơn, gây nhầm lẫn (VD: µg thay vì mcg, U thay vì Unit)

- Kê đơn bằng miệng

3.2. Sai sót trong giai đoạn cấp phát thuốc

Sai sót trong giai đoạn cấp phát thuốc có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào kể từ lúc tiếp nhận đơn thuốc cho tới khi thuốc được đưa đến người bệnh. Điều này thường xảy ra do các thuốc có tên hoặc hình thức tương tự nhau.

Ví dụ: Amilorid và amlodipin, Lasix (furosemid) và Losec (omeprazol).

1. Cisplatin và Carboplatin

2. Ephedrin và Epinephrine

3. Các chế phẩm Insulin: Humalog và Humulin, Novolog và Novolin

4. Daunorubicin và Doxorubicin

Một số sai sót thường gặp trong cấp phát thuốc [7]

- Không cho người bệnh dùng thuốc đã kê trong đơn

- Cho người bệnh dùng thuốc không được bác sỹ kê đơn

3.3. Sai sót trong thực hành sử dụng thuốc

Sai sót trong thực hành sử dụng thuốc xảy ra trong quá trình dùng thuốc của người bệnh, có thể do nhân viên y tế hoặc do người bệnh không tuân thủ.

- Dùng sai thuốc hay sai dịch truyền

- Dùng thuốc sai liều hoặc sai hàm lượng

- Dùng sai dạng thuốc, ví dụ dùng thuốc nhỏ mắt dạng dung dịch thay vì dạng mỡ tra mắt

- Sai đường dùng thuốc

- Sai tốc độ dùng thuốc (Ví dụ: trong truyền dịch)

- Sai thời gian hay khoảng cách dùng thuốc

- Sai thời gian điều trị

- Sai sót trong pha chế liều thuốc (Ví dụ: sai sót trong khi pha loãng thuốc hay không lắc thuốc dạng hỗn dịch khi sử dụng)

- Sai kỹ thuật dùng thuốc cho người bệnh (Ví dụ: sai sót trong kỹ thuật tra thuốc nhỏ mắt)

- Dùng thuốc cho người bệnh đã có tiền sử dị ứng trước đó.

3.4. Nguyên nhân dẫn đến sai sót trong dùng thuốc

Một số vấn đề hay gặp liên quan đến sai sót trong sử dụng thuốc có thể giải quyết bao gồm [7]

1. Sự quá tải và mệt mỏi trong công việc của cán bộ y tế

2. Cán bộ y tế thiếu kinh nghiệm làm việc hoặc không được đào tạo đầy đủ, đúng chuyên ngành

3. Trao đổi thông tin không rõ ràng giưa các cán bộ y tế (VD: chữ viết xấu, kê đơn bằng miệng)

4. Các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, quá nhiều tiếng ồn hay thường xuyên bị gián đoạn công việc

5. Số lượng thuốc dùng cho một người bệnh nhiều

6. Việc kê đơn, cấp phát hay thực hiện thuốc phức tạp

7. Sử dụng nhiều chủng loại thuốc và nhiều dạng dùng (VD thuốc tiêm) gây ra nhiều sai sót liên quan đến thuốc

8. Nhẫm lẫn về danh pháp, quy cách đóng gói hay nhãn thuốc

9. Thiếu các chính sách và quy trình quản lý thuốc hiệu quả

Một số cách ngăn chặn các sai sót trong dùng thuốc, đặc biệt trong bệnh viện bao gồm:

- Giải pháp mang tính hệ thống

- Xây dựng các giải pháp với các đối tượng có liên quan: Bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng.

- Giám sát và quản lý sai sót

4.1. Giải pháp mang tính hệ thống [9]

4.1.1. Cung cấp đầy đủ chính xác thông tin người bệnh

- Trả kết quả xét nghiệm qua mạng

- Thông báo về tiền sử dị ứng của người bệnh cho bác sỹ/dược sỹ trước khi cấp phát và giám sát sử dụng thuốc

- Liệt kê các phản ứng dị ứng và chẩn đoán trên y lệnh hoặc đơn thuốc

- Đeo vòng đeo tay đánh dấu người bệnh có tiền sử dị ứng

- Luôn mang theo y lệnh khi gíam sát sử dụng thuốc, tư vấn cho người bệnh trước khi cấp phát thuốc

- Yêu cầu theo dõi kỹ người bệnh có nguy cơ cao: béo phì, hen, ngưng thở khi ngủ… khi sử dụng thuốc nhóm opioids

4.1.2. Cung cấp đầy đủ thông tin thuốc cho bác sỹ, điều dưỡng

- Cập nhật kịp thời thông tin thuốc

- Có dược sỹ tư vấn cho người bệnh về thuốc

- Cung cấp thông tin dưới dạng biểu đồ, quy trình, hướng dẫn, checklist cho các thuốc co cảnh báo cao

- Liệt kê liều tối đa của các thuốc có cảnh báo cao, thông tin dưới dạng phiếu yêu cầu hoặc cảnh báo thông qua hệ thống mạng của bệnh viện

- Có dược sỹ xem xét các đề nghị sử dụng các thuốc cần yêu cầu trước khi sử dụng

- Sử dụng hệ thống kê đơn điện tử và hệ thống mạng bệnh viện

- Sử dụng mẫu yêu cầu thuốc chuẩn và đầy đủ thông tin

- Hạn chế yêu cầu thuốc qua điện thoại, đặc biệt các thuốc điều trị ung thư (Trừ trường hợp khẩn cấp)

- Đọc lại các yêu cầu về thuốc đảm bảo thông tin đầy đủ và chính xác.

- Xây dựng quy trình, thống nhất từng bước tiến hành khi yêu cầu thuốc

- Gửi tất cả các yêu cầu thuốc cho khoa Dược, kể cả các thuốc có sẵn hay các thuốc không có sẵn.

4.1.4. Đảm bảo tên thuốc, nhãn thuốc và dạng đóng gói rõ ràng, đúng quy cách

- Lưu ý các thuốc nhìn giống nhau hoặc tên thương mại giống nhau

- Cấp phát cho khoa lâm sàng thuốc có tên thuốc, hàm lượng.

- Dán nhãn cho tất cả các thuốc, làm nổi bật tên thuốc và hàm lượng

- Trong khoa lâm sàng, các thuốc uống được bảo quản trong hộp đến tận khi cấp phát cho người bệnh.

- Sắp xếp các thuốc nhìn giống nhau tại các nơi riêng biệt tránh nhầm lẫn

- Sử dụng các nhãn cảnh báo cho nhân viên y tế về các thuốc có chỉ dẫn đặc biệt về bảo quản hoặc độ an toàn

- Đảm bảo các thuốc đều dễ đọc và dễ hiểu

- Chuẩn hoá nồng độ của Insulin, Heparin, Morphin

- Sử dụng các dung dịch tiêm truyền đã pha sẵn

- Hạn chế việc điều dưỡng pha dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch trong trường hợp cấp cứu

- Xây dựng quy định lĩnh thuốc hàng ngày, thuốc cấp cứu cho nhân viên y tế

- Bảo quản chặt các thuốc cảnh báo cao, các thuốc dùng cho người bệnh đặc biệt, thuốc cần quản lý theo quy định

- Không để các dung dịch điện giải đạm đặc tại các hộp thuốc cá nhân của người bệnh

- Cấp phát thuốc cho người bệnh theo liều dùng, không cấp phát theo tổng liều điều trị

- Loại bỏ các thuốc sử dụng không liên tục ra khỏi các thiết bị kịp thời

- Không vay mượn thuốc của người bệnh trong quá trình điều trị

- Thiết lập tủ thuốc cấp cứu tại các khoa lâm sàng

4.1.6. Đảm bảo lựa chọn các thiết bị hỗ trợ dùng thuốc phù hợp với bệnh viện và trình độ chuyên môn

- Kiểm tra kỹ các thiết bị trước khi mua và sử dụng

- Hạn chế sử dụng nhiều loại bơm tiêm nhằm sự chuyên nghiệp của nhân viên y tế trong thực hành

- Cấm sử dụng các thiết bị truyền dịch không kiểm soát được tốc độ truyền dịch

- Đào tạo kỹ cho nhân viên y tế về các thiết bị mới và kỹ thuật mới trước khi sử dụng

- Kiểm tra hai lần (double- check) khi truyền dịch bao gồm: dịch truyền, các thiết bị hỗ trợ, tình trạng người bệnh trước khi truyền các thuốc cảnh báo cao

- Đảm bảo đầy đủ ánh sáng không gian, trong kho thuốc bao gồm tủ đựng thuốc và hệ thống cấp phát thuốc tự động

- Xây dựng môi trường làm việc không làm mất tập trung cho việc yêu cầu/đặt đơn hàng thuốc

- Bố trí các khu vực để thuốc tiêm truyền, thuốc uống, thuốc pha chế riêng biệt, tránh tiếng ồn, đi lại nhiều và các tác động gây mất tập trung.

- Trang bị tủ lạnh có đủ diện tích để bả quản thuốc

- Có kế hoạch về nhân sự thay thế cho cán bộ y tế khi nghỉ ốm, nghỉ phép và nghỉ lễ.

- Quy định rõ ràng về thời gian nghỉ giải lao và nghỉ ăn trưa, ăn tối cho cán bộ y tế.

- Quản lý và giám sát thời gian làm việc của cán bộ y tế, đảm bảo được nghỉ ngơi đầy đủ sau ca trực và không làm việc quá 12h mỗi ngày.

- Hạn chế tối đa việc sử dụng nhân viên y tế tạm thời

- Thông báo cho tất cả cán bộ y tế có liên quan về kế hoạch và thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới, bao gồm cả chi phí cần thiết bổ sung đảm bảo sự an toàn cho người bệnh.

- Bố trí công việc đúng theo chuyên ngành đào tạo, định kỳ đánh giá

- Bố trí công việc hợp lý giảm quá tải trong công việc

- Yêu cầu các điều dưỡng mới phải thực tập tại khoa Dược để làm quen với công việc cấp phát thuốc.

- Yêu cầu các dược sỹ mới phải thực tập tại khoa lâm sàng để làm quen với quy trình sử dụng thuốc.

- Cung cấp thông tin thuốc mới trước khi đưa vào sử dụng

- Khoa Dược dán nhãn cảnh báo cho điều dưỡng các thông tin cần lưu ý với các thuốc cảnh báo cao

- Bố trí nhân viên y tế đã được đào tạo về sai sót trong sử dụng thuốc trong đơn vị nhằm ngăn chặn các sai sót xảy ra.

- Mô tả và đánh giá công việc cụ thể về với trách nhiệm đối với người bệnh.

- Cung cấp cho cán bộ y tế những hỗ trự cần thiết và thời gian để tham dự các khoá học trong và ngoài nước về phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc