Fig. 1.13 - Typical evolution of an infarct in the right middle cerebral artery territory. a

Có ba nguồn lấp mạch chính là từ tim, từ động mạch đến động mạch và đảo nghịch. Lấp mạch từ bất cứ nguồn nào có khuynh hướng dừng lại trong động mạch nhận tùy thuộc vào vị trí nhánh và kích thước chất liệu gây lấp mạch. Một khi bị bít tắc, chất liệu lấp mạch thường di chuyển ra xa trong 48 giờ và cho phép tái tưới máu vùng thiếu máu trước đó. Sự tái tưới máu này thường gây thoát máu qua lớp nội mô bị tan rã và chuyển đổi xuất huyết từ sang thương nhồi máu gọi là nhồi máu xuất huyết (dạng chuyển thể).

Các nguồn lấp mạch từ tim như loạn nhịp tim, rung nhĩ và hội chứng nút xoang bệnh là nguyên nhân quan trọng, bệnh van tim hậu thấp, bẩm sinh, calci hóa, vết sùi do vi trùng và không do vi trùng, nhồi máu cơ tim với cục máu đông ở thành, bệnh cơ tim.

Lấp mạch động mạch đến động mạch: Hẹp do xơ vữa ở động mạch cảnh hay động mạch sống gây lấp mạch do cục máu đông hình thành tạo mảng xơ vữa có loét bị bong ra di chuyển đến phần xa động mạch trong sọ. Chất liệu lấp mạch gồm cục máu đông, tiểu cầu hay mảnh vỡ của mảng xơ vữa. Lấp mạch có khuynh hướng xảy ra ngay sau khi cục máu đông hình thành, chưa được tổ chức và chưa dính vào thành mạch. Nguồn lấp mạch khác là từ mảng xơ vữa cung động mạch chủ, siêu âm tim đầu dò qua thực quản có thể giúp nhìn thấy cục máu đông và mảng xơ vữa có cuống, di động ở động mạch chủ ngực. Chất liệu gây lấp mạch là tinh thể cholesterol, mỡ, u ít gặp hơn.

Nguồn lấp mạch ít thông dụng là lấp mạch đảo nghịch, xảy ra khi có sự thông thương bất thường giữa bên phải và trái của tim, lấp mạch xuất phát từ cục máu đông ở tĩnh mạch ngoại vi đi xuyên qua chỗ khiếm khuyết vạch trong lỗ thông bầu dục, hay dò động tĩnh mạch phối rồi đi đến não.

2.1.12. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng thường biểu hiện đột ngột, bệnh cảnh phát triển trong vài giây, triệu chứng dao động, nặng lên hay cải thiện có thể xảy ra trong 24-48 giờ đầu. Ổ nhồi máu do lấp mạch thường lớn và triệu chứng thường trầm trọng hơn. Các đợt lấp mạch có thể xảy ra khi hoạt động hay gắng sức đột ngột, chảy mũi hắt hơi. Nhồi máu liên quan đến nhiều vùng phân bố của động mạch và có nhiều tuổi khác nhau. Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc động mạch liên quan và vị trí tắc, cục máu đông lớn gây tắc động mạch cảnh trong phần xa, động mạch não giữa phần gốc, động mạch thân nền nơi chia đôi ở phần đỉnh. Tuy nhiên cục máu đông nhỏ có thể di chuyển đến tắc những nhánh nhỏ hơn.

Khảo sát mạch não đồ hay theo dõi trên siêu âm xuyên sọ có thể cho thấy hiện diện lấp mạch ở xa. Sự chuyển đổi xuất huyết của vùng nhồi máu được ghi nhận trên CT và MRI. Để đánh giá nguồn lấp mạch từ tim hay cung động mạch chủ còn có siêu âm tim xuyên thực quản, theo dõi loạn nhịp tim bằng monitoring.

3. NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT

3.1. Định nghĩa

Lỗ khuyết là những ổ nhồi máu nhỏ, nằm sâu do bệnh mạch máu nguyên phát ở nhánh xuyên của các động mạch lớn.

3.2. Căn nguyên

Do tắc những nhánh xuyên nhỏ gây ra ổ nhồi máu nhỏ và khu trú, khi mô não hoại tử được lấy đi thì còn lại một xoang nhỏ.

Có sự kết hợp giữa hội chứng lỗ khuyết và cao huyết áp, xơ mỡ động mạch, tiểu đường. Có giả thuyết cho rằng nền tảng của hội chứng lỗ khuyết là xơ vữa động mạch trầm trọng không chỉ liên quan động mạch lớn mà lan vào các nhánh nhỏ

Nhồi máu lỗ khuyết có kích thước 0,2-1,5mm², thay đổi tùy theo vùng phân bố của mạch máu bị tắc, các mạch máu này có kích thước từ 100-400µm. Các lỗ khuyết thường nằm ở hạch nền, đặc biệt ở bèo sẫm, đồi thị, bao trong và cầu não. Các mạch máu liên quan là những nhánh đậu vân của động mạch não giữa, nhánh xuyên đồi thị của động mạch não sau, nhánh cạnh đường giữa của động mạch thân nền.

Các bệnh mạch máu gây ra lỗ khuyết:

• 
  Fisher ghi nhận các mảng xơ vữa nhỏ, huyết khối ở đoạn đầu các nhánh xuyên và ít gặp hơn là tắc do lấp mạch những nhánh nhỏ
  
• 
  Thoái hóa hyaline là nguyên nhân thường gặp, dẫn đến sự mất tổ chức và phá vỡ lòng mạch, chất hyaline lắng đọng dưới nội mạc, thành mạch máu trở nên yếu và dãn ra đưa đến hình thành phình mạch như phình mạch Charcot-Bouchard trong xuất huyết não. Quá trình này gây ra tắc lòng mạch và gây thiếu máu ở vị trí xa của thương tổn, thường nằm sâu và hơi tròn nên thuật ngữ lỗ khuyết được dùng trong trường hợp này. Thoái hóa hyaline là giai đoạn trung gian giữa hoại tử dạng fibrin và xơ vữa kết hợp với tăng huyết áp lâu ngày.
  

Có các thể chính:

• 
  Hội chứng liệt nữa người đơn thuần, triệu chứng thường khởi đầu đột ngột và tiến triển trong vài giờ. Liệt ảnh hưởng cả mặt, tay, chân. Không có triệu chứng cảm giác, thị lực, ngôn ngữ và hành vi. Ví trí tổn thương có thể nằm ở vùng của động mạch đậu vân như bao trong, vòng tia hay cầu não
  
• 
  Hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần do nhồi máu của đường cảm giác thân não ở thùy đỉnh. Rối loạn cảm giác lan ra nửa thân, bệnh nhân có cảm giác nóng, rát, căng, kim châm, da tiếp xúc với tấm trải giường đồng hồ thấy khó chịu. Có thể tổn thương tất cả các loại cảm giác như sờ, kim châm, rung âm thoa, tư thế
  
• 
  Hội chứng rối loạn cảm giác vận động do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thương đồi thị và bao trong
  
• 
  Hội chứng rối loạn vận ngôn và vụng về bàn tay. Hội chứng này biểu hiện thất điều bàn tay và loạn vận ngôn, kết hợp liệt mặt nhẹ, yếu tay, khó nuốt. Tổn thương thường tìm thấy ở cánh tay trước bao trong.
  
• 
  Hội chứng yếu nửa người thất điều, kết hợp hai yếu tố tiểu não và tháp, do tổn thương cầu não, trung não, bao trong hay chất trắng thùy đỉnh. Lâm sàng biểu hiện yếu chi dưới kết hợp thất điều tay chân cùng bên, còn tay và mặt yếu rất nhẹ hay sức cơ bình thường.
  

3.5. Điều trị

Không có điều trị đặc hiệu trên mô hoại tử của ổ nhồi máu sâu và nhỏ nhưng có thể tác động trên nguyên nhân. Xơ vữa động mạch là nguyên nhân quan trọng của nhồi máu lỗ khuyết nên điều trị hiện tại là hướng về các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tiểu đường, hút thuốc lá. Thuốc chống kết tụ tiểu cầu có thể sử dụng nhưng hiệu quả chưa được chứng minh.

4. NHỒI MÁU VÙNG PHÂN THỦY (HẠ HUYẾT ÁP HỆ THỐNG)

4.1. Căn nguyên

Nhồi máu vùng phân thủy xảy ra khi có lượng máu quá ít trong hệ thống như choáng, giảm thể tích máu, giảm khả năng bơm của tim như suy tim, loạn nhịp trầm trọng, hay khi hạ huyết áp hệ thống, tất cả có thể đưa đến giảm lưu lượng máu tới não. Khi hạ huyết áp toàn thể, tuần hoàn phụ chịu ảnh hưởng đầu tiên, giảm tưới máu toàn thể gây ra nhồi máu vùng phân thủy tức ở những nơi nằm giữa vùng phân bố của động mạch. Nhồi máu thường hai bên những cũng có khi một bên khi có hẹp động mạch cảnh trong hay động mạch lớn.

4.2. Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng thường nặng khi ngồi dậy hay khi đứng và huyết áp thấp, bệnh nhân đổ mồ hôi, choáng váng, mờ mắt, nhợt nhạt, Nhồi máu vùng ranh giới động mạch não giữa và não sau gây góc manh hay bán manh, hội chứng Balint (mắt nhận thức đồng thời thị giác tức khó khăn trong việc nhìn nhiều vật cùng một lúc), thất điều thị giác (phối hợp tay mắt bất thường một bên thị trường hay hai bên) và mất thực dụng nhìn (khó khăn khi đưa theo ý muốn). Nếu tổn thương bên bán cầu trội có mất ngôn ngữ xuyên vỏ, mất chú ý nửa bên. Nhồi máu vùng ranh giới động mạch não trước não giữa gây gốc chi nặng hơn ngọn chi, yếu tay và đùi, chừa mặt, bàn tay và bàn chân. Nếu tổn thương bán cầu trồi có rối loạn ngôn ngữ. Thỉnh thoảng bệnh nhân thiếu máu vùng ranh giới ở tiểu não, giữa động mạch ở tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch tiểu não trên gây thất điều dáng đi và chi.

territories

Thuốc làm tan huyết khối, chống đông, thuốc ức chế kết dính và ngưng tập tiểu cầu (4).

Chụp CT. Scanner lại sau  Nếu chuyển sang xuất

48 giờ huyết não hoãn 8 - 10 ngày

sau đánh giá lại

Không xuất huyết

Điều trị ngay heparin

Điều trị duy trì bằng

warfarin

(Sơ đồ 1 : Sơ đồ đánh giá chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị giai đoạn cấp của đột quỵ do thiếu máu não)

5.1. Thuốc làm tan huyết khối (Thrombolysia) (13) :

Vai trò của thuốc làm tan huyết khối điều trị nhồi máu não trong giai đoạn cấp tính là không rõ ràng.

Năm 1992 có 60 báo cáo dùng thuốc thrombolysis điều trị có so sánh với nhóm chứng đã không đưa ra được kết luận nào.

Một số công trình nghiên cứu mới đây phải dừng vì dùng streptokinase điều trị nhồi máu não đã có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm chứng, do chảy máu não trong vòng 3 tháng đầu :

- ECASS (The European Cooperative Acute Stroke Study) báo cáo dùng rt-PA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) tĩnh mạch, alteplase

- NINDS (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke) nghiên cứu dùng rt. PA điều trị đột quỵ não cấp tính : liều 0,9 mg/kg đến liều tối đa 90 mg, lọ 10% truyền tĩnh mạch trong 60 phút đối chứng với placebo ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu ở 3 giờ đầu tiên kể từ lúc bắt đất bị thấy rằng :

Giảm tử vong 4% bệnh nhân ở nhóm điều trị (tử vong nhóm điều trị 17%, tử vong nhóm chứng 21%).

Hạn chế tổn thương nhóm được điều trị 44%, nhóm chứng 32% (tăng được 12%).

Tỉ lệ tai biến xuất huyết não gặp tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu ECASS được giải thích rằng do liều lượng thuốc rt-PA thấp hơn và sớm hơn (50% bệnh nhân được điều trị ngay trong 90 phút đầu tiên; 50% bệnh nhân dùng thuốc 90 - 180 phút đầu tiên).

Như vậy vấn đề dùng thuốc làm tan huyết khối điều trị đột quỵ do thiếu máu não phần nào đã sáng tỏ :

Vùng chỉ định rất hẹp, cho thuốc trước 3 giờ khi bị đột quỵ do thiếu máu não.

Lựa chọn bệnh nhân tuổi < 70, không có chống chỉ định với thuốc.

Lựa chọn liều lượng thuốc là những vấn đề chìa khóa, mấu chốt của phương pháp điều trị này, liều lượng cụ thể là  1,5 mg/kg.

5.2. Điều trị thuốc chống đông :

Thường sử dụng hai loại thuốc heparin và nhóm kháng vitamin K. Không phụ thuộc liều mà phụ thuộc PTT và INR.

Đối với heparin khi điều trị giai đoạn cấp phải theo dõi PTT (Partial Thromboplastin time) ở mức 1,5 - 2 nghĩa là PTT của bệnh nhân tăng 1,5 - 2 lần so với PTT trước khi điều trị heparin, đợt dùng 5 - 10 ngày kể từ khi bị nhồi máu, trong quá trình dùng thuốc phải theo dõi sát vì có tỉ lệ bị xuất huyết não thiếu. Khi hết đợt chuyển sang dùng kháng vitamin K hoặc thuốc ức chế kết dính tiểu cầu.

Đối với thuốc chống đông kháng vitamin K (Warfarin, Sintrom...) dùng liều lượng sao cho INR (International Normalized Ratio) là tỉ số so sánh PT (Prothrombin time) của bệnh nhân chia cho PT (của người bình thường) là 2 - 3. Mỗi đợt dùng 5 - 10 ngày.

Heparin trọng lượng phân tử thấp (4.500 Dalton) ví dụ fraxiparin, Lovenox (enoxaparin natri)... (18). 1 mg tương đương 100 UI, kháng Xa là chủ yếu, tác dụng kháng thrombin kém vì vậy ít gây tai biến xuất huyết hơn so với heparin và kháng vitamin K. Chưa có công trình nghiên cứu lớn đa trung tâm tổng kết đánh giá kết quả của heparin trọng lượng phân tử thấp điều trị đột quỵ não do thiếu máu. Tuy vậy thuốc vẫn có chỉ định điều trị đột quỵ não do thiếu máu, nhồi máu cơ tim nhất là thể không có sóng Q, đau thắt ngực không ổn định, viêm tắc tĩnh mạch ở liều 0,4 - 0,6 ml tiêm dưới da đợt 7 - 10 ngày.

5.3. Điều trị thuốc ức chế kết dính và ngưng tập tiểu cầu (15) :

Những thuốc này ít có ý nghĩa điều trị trong giai đoạn cấp tính nhưng có giá trị cao trong điều trị dự phòng đột quỵ do thiếu máu não, có hai cách dự phòng :

5.4. Dự phòng cấp I (5)

Bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, gặp tỉ lệ tăng lên theo tuổi :
60 tuổi : 2 - 4%; 75 tuổi : 11,6%, trong đó 2 - 15% bị đột quỵ não.

Khi điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông so sánh với nhóm chứng :

Nghiên cứu AFASAK : tỉ lệ đột quỵ giảm 6,3% xuống 2,3%.

SPAE : tỉ lệ đột quỵ giảm 2,98% xuống 0,41%.

BAATAF : tỉ lệ đột quỵ giảm 5,2% xuống 2%.

CAFA : tỉ lệ đột quỵ giảm 3,6% xuống 2%.

Truyền thuốc chống đông khi phẫu thuật gây xuất huyết não 0,2 - 0,4%.

Khi uống aspirin 200 - 300 mg/ngày hoặc ticlopidin 500 mg/ngày đã giảm được 22% đột quỵ.

Hẹp động mạch cảnh chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán nhờ siêu âm Doppler. Tuổi 65 gặp 5 - 10%, tuổi cao hơn gặp 30%, trong số đó 70% là không có triệu chứng lâm sàng thì có tới 50%/năm bị đột quỵ não, nếu điều trị dự phòng chỉ còn 2%/năm bị đột quỵ não.

Aspirin do Hoffman tìm ra 1829 (Acide acetylsali-cylique), nhưng đến 1952 mới xác định tác dụng ức chế men cyclo-oxygenase nên giảm sản xuất thromboxan A₂ (TXA₂) của tiểu cầu, chất này có tác dụng tăng kết dính tiểu cầu và co mạch. Aspirin còn làm giảm sản xuất prostacylin (PGI₂) nên giảm kết dính tiểu cầu và gây giãn mạch.

Những tác dụng của aspirin xuất hiện sau uống thuốc 15 - 20 phút.

Aspirin cùng với các thuốc khác được nghiên cứu kĩ lưỡng để dự phòng đột quỵ não :

US Physician’s Health Study : bằng phương pháp mù đôi và placebo, 22.071 người uống 325 mg aspirin/ngày giảm được 44% nhồi máu cơ tim, không thấy giảm được tỉ lệ đột quỵ não.

British Doctors trial : 5139 bệnh nhân uống 500 mg aspirin/ngày, tỉ lệ đột quỵ não không có sự khác biệt so với nhóm chứng không uống aspirin.

Nurses Health Study : kết luận vai trò của aspirin trong dự phòng NMCT và đột quỵ não là rất ít.

HOT (Hypertension Optimal Treatment) : 20.000 BN tăng huyết áp (THA) uống aspirin 75 mg/ngày so với placebo, không có sự khác biệt về tỉ lệ NMCT và đột quỵ não.

Như vậy aspirin rất ít hiệu quả để dự phòng cấp 1 đột quỵ não.

Nghiên cứu PROGRESS 1999 dùng thuốc ức chế men chuyển điều trị tăng huyết áp đã giảm được đột quỵ não có ý nghĩa.

5.5. Dự phòng cấp II (13)

NC Antiplatelet Trialist collaboration : (1994) gồm 145 nghiên cứu với 51.144 bệnh nhân dùng aspirin đã giảm được 25% tai biến mạch máu não thứ phát với liều < 30 mg/ngày.

Dutch TIA Study Trial : 3131 bệnh nhân NMCT và TMMMN uống aspirin 30 - 283 mg/ngày trong 2,6 năm giảm tỉ lệ tử vong.

Aspirin 30 mg/ngày : 14,7%.

283 mg/ngày : 15,2%.

UK - TIA Study : 2435 bệnh nhân NMCT và tai biến mạch máu não uống 1200 mg aspirin và 300 mg/ngày không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm dùng 2 liều trên.

NASCET: dùng aspirin 81 mg/ngày và 325 mg/ngày với bệnh nhân NMCT và tai biến mạch máu não, theo dõi tỉ lệ tử vong khác nhau không ý nghĩa.

Nếu uống aspirin 650 - 1300 mg/ngày x 30 ngày đã giảm 3 lần.

- Dipyridamol (DP) : ức chế kết dính tiểu cầu nhờ 3 cơ chế :

+ DP ức chế phosphodiessterase của tiểu cầu, PGI₂ tăng vì vậy cũng gây tăng AMP vòng của tiểu cầu, gây ức chế kết dính tiểu cầu.

+ Kích thích trực tiếp giải phóng PGI₂ tế bào nội mạc động mạch.

+ Ức chế chuyển hóa adenosin, vì nồng độ chất này tăng sẽ tăng quá trình kết dính của tiểu cầu trên bề mặt lớp nội mạc động mạch (xem sơ đồ).

ESPS - 2 (European Stroke Prevention Study) : dùng dipyridamol dự phòng thứ phát TBMMN so sánh với Placebo (mù kép) và aspirin 50 mg/ngày, dipyridamol 400 mg/ngày, và aspirin 50 mg/ngày + dipyridamol 400 mg/ngày.

Tổng số 6602 bệnh nhân đã bị tai biến mạch máu não, thì ở nhóm dùng aspirin + dipyridamol giảm được 37,0%.

Nhóm chỉ dùng aspirin giảm 18,1%.

Nhóm chỉ dùng dipyridamol giảm 16,3%.

Công trình nghiên cứu trên đã gây nhiều ý kiến bàn cãi :

- Việc dùng aspirin 50 mg/ngày là quá thấp để dự phòng tai biến mạch máu não tái phát vì nhiều công trình xác định liều là 160 - 325 mg/ngày.

Dipyridamol

Sunfin pyrazon

Abciximab Fradafiban

Integrilin Xemilofiban

Lamifiban

Tirofiban

Sơ đồ 2 : Thuốc tác dụng ức chế kết dính tiểu cầu

Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (theo Moerloose. P; Bochlen F. Anticoagulants et antiplaquetaires. Ruvue Médicale-Cardiologie, Juillet 1998-118:641-44) :

ASA : acetyl salicylic acid.

TXA₂ : thromboxan A₂.

GP IIb/IIIa : glycoprotein IIb/IIIa.

Giảm tai biến mạch máu não khi dùng aspirin một mình 18,1% trong khi công trình Trialist Collaboration 25%.

Việc dự phòng bằng kết hợp hai thuốc aspirin + dipyridamol là không thực tế. Vì vậy nên dùng một loại aspirin 100 - 325 mg/ngày theo công trình Trialist Collaboration để dự phòng thứ phát TBMMN là hợp lí.

- Ticlopidin : cơ chế tác dụng của hydro ticlopidin ức chế kết dính tiểu cầu được biết từ những năm 70 là ticlopidin ức chế thụ cảm thể fibrinogen của tiểu cầu.

Nghiên cứu : Ticlopidin Aspirin Stroke Study (TASS) so sánh kết quả của nhóm aspirin 1300 mg/ngày và nhóm ticlopidin 250 mg x 2 lần/ngày ở 3069 bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thoáng qua và TBMMN trong 5,8 năm, nhóm dùng ticlopidin giảm được 21% trong 3 năm, giảm tỉ lệ tử vong 42% trong năm đầu và 2 năm sau là 21%.

Canadian - American Ticlopidin Study (CATS) : dùng ticlopidin 250 mg x 2 lần/ngày 1072 bệnh nhân TBMMN và thiếu máu cục bộ thoáng qua.

So với placebo trong 2 năm giảm được tỉ lệ tử vong 15,3%, nhóm đối chứng là 10,8%.

Nhưng gặp tác dụng phụ đi lỏng 20,4%, ban da 12 %, hạ bạch cầu
0,8 - 0,9%, xuất huyết do giảm tiểu cầu lên tới 33%.

- Clopidogrel: là dẫn chất mới của thienopyridin cùng họ với ticlopidin, lần đầu tiên được ứng dụng 1987.

Clopidogrel ức chế hoạt tính tiểu cầu bởi ADP, ức chế chọn lọc và đảo ngược tác dụng của ADP cùng với thụ cảm thể của tiểu cầu, glycoprotein IIb/IIIa, ức chế thụ cảm thể fibrinogen.

Kết quả ức chế kết dính tiểu cầu của clopidogrel mạnh hơn ticlopidin, liều sử dụng 75 mg/ngày so với ticlopidin 250 x 2 lần/ngày.

Nghiên cứu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) bao gồm 19.185 bệnh nhân thực hiện 1996.

Clopidogrel 75 mg/ngày.

- Aspirin 325 mg/ngày đề phòng cấp 2. Thực hiện 1 - 3 năm với bệnh nhân:

+ Bệnh nhân tai biến mạch máu não mới : 6431 (7,3%).

+ NMCT mới : 6302.

+ Bệnh động mạch ngoại vi : 6452 sau điều trị giảm 23,8%, tỉ lệ chung giảm được 8,7% )p = 0,043).

Nhưng tỉ lệ tai biến xuất huyết là 0,5%.

- Đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa : có tác dụng ức chế tiểu cầu.

Abciximab là một mảnh kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal).

Tác dụng của đối kháng GP IIb/IIIa :

+ Có tác dụng trong pha cấp của TBMMN.

+ Nhồi máu cơ tim không sóng Q.

+ Cơn đau thắt ngực không ổn định.

+ Can thiệp động mạch vành qua da.

- Điều trị các yếu tố nguy cơ:

* Tăng huyết áp động mạch

Điều trị tăng huyết áp trong dự phòng đột quỵ rất quan trọng ,nếu giảm huyết áp tâm trương xuống 5-6mmHg thì sẽ làm giảm 42% nguy cơ đột quỵ não.Nghiên cứu HOPE đã thấy rằng có sự giảm nguy cơ nhồi máu não khi dùng thuốc ức chế men chuyển.Nghiên cứu PROGRESS ,nghiên cứu quan trọng trong dự phòng đột quỵ não,thấy rằng ở các bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu não hay xuất huyết não,có bị tăng huyết áp hay không tăng huyết áp,thì việc điều trị bằng perindopril đơn thuần hay phối hợp với indapamide đã làm giảm nguy cơ tái phát và hiệu quả phòng bệnh còn tốt hơn nữa đối với các trường hợp có số đo huyết áp tâm trương cao và đối với các dân cư ở khu vực châu Á.

* Tăng cholesterol máu

Nhiều các thử nghiệm ngẫu nhiên về tác dụng của statin thấy rằng nguy cơ đột quỵ giảm 30% ở các bệnh nhân có mạch vành hoặc tăng cholesterol máu ,từ đó về sau đây là hai chỉ định điều trị chính của statin.Các thử nghiệm khác cũng chỉ ra sự cần thiết của dự phòng thứ phát sau nhồi máu não.

* Thuốc lá

Trong 3400 bệnh nhân bị đột quỵ não hay đột quỵ thoáng qua trong 1triệu dân .nếu có 1 bệnh nhân bỏ thuốc lá trong số người hút thuốc thì mỗi năm sẽ tránh được 84 trường hợp tái phát đột quỵ.Trong số các người hút thuốc lá khi ngừng hút thuốc sẽ giảm nguy cơ đột quỵ xuống một nửa.

* Các yếu tố nguy cơ khác

Béo phì,đái tháo đường,tăng fibrinogen,tăng ngưng tập tiểu cầu,tăng homocystein,tăng hematocrit máu là yếu tố nguy cơ và có giá trị tiên lượng đối với đột quỵ thiếu máu não ngày càng được nghiên cứu khẳng định.

- Dự phòng cấp I (5) :

Aspirin (325 - 500 mg/ngày), nhưng có nguy cơ tăng tai biến xuất huyết não và kém hiệu quả. Dùng thuốc chống đông kháng vitamin K (1mg/ngày) dự phòng hiệu quả hơn, nhưng phải tự theo dõi INR.

- Dự phòng cấp II :

+ Aspirin: giảm 25% TBMMN. Thuốc dùng hợp lí nhất ở liều

+ Dipyridamol 400 mg/ngày, tốt nhất là phối hợp với aspirin 50 mg/ngày.

+ Ticlopidin 250 mg x 2 lần/ngày.

+ Clopidogrel 75 mg/ngày kết hợp với aspirin 325 mg/ngày.

+ Các chất đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa.

Dự phòng cấp II tai biến mạch máu não tương lai sẽ là phối hợp aspirin và clopidogrel sẽ được trả lời trong nghiên cứu MATCH.

1. 
   Jean Louis Mas, Didier Leys, Lê Quang Cường (2004), Điều trị nhồi máu não, Thần kinh học lâm sàng, NXB y học, tr. 188-195.
   
2. 
   Nguyễn Phú Kháng, Thái Hồng Quang, Trần Đỗ Trinh, Phạm Tử Dương, Phạm Văn Cự (2003), “Chẩn đoán và điều trị, cấp cứu đột quỵ não do nguyên nhân tim mạch”, Khuyến cáo số 17 của Hội tim mạch Việt Nam, tr.459-499.
   
3. 
   Huỳnh Văn Minh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung,....(2006), “Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị, dự phòng tăng huyết áp ở người lớn”, Khuyến cáo các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006-2010, tr. 1-52.
   
4. 
   European Stroke Initiative: European Stroke Initiative recommendations for stroke management. European Stroke Council, European Neurological Societies and European Federation of Neurological Societies. Cerebrovasc Dics 2000; 10: 335-351
   
5. 
   The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003; 16: 311-337
   
6. 
   Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage. I. Spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2006; 22:294-316
   
7. 
   Lopez AD, MAthers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367: 1747-1757
   
8. 
   Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V: Acute neurological stroke care in European results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000; 7: 5-10
   
9. 
   Rothwe PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE: Population-based study of event rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oford Vascular Study). Lancet 2005; 366: 1773-1783
   
10. 
    Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outomes in Researc h Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guidelines as an educational tool for neurologists. Stroke 2007; 38: 1655-1711
    
11. 
    Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Karler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, O’Connor R, Warren M, Walker MD: Recommendations for compreshensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005; 36: 1597-1616.
    
12. 
    Biller J, Feinberg WM, Castldo JE, Whittemore AD, Harbaugh RE, Dempsy RJ, Caplan LR, Kresowik TF, Matchar DB, Toole J, Easton JD, Adams HP Jr, Brass LM, Brott TG, Stenau L: Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1998; 29: 554-562
    
13. 
    Diener HC, Allenberg JR, Bode C, Busse O, Forsting F, Ringelstein B, Ringleb PA: Primär-und Sekundär prävention der zerebalen Ischämie, in Diener HC(ed): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart Thieme, 2005.
    
14. 
    Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD, Kelly-Hayes M, Nixon JV, Sacco RL: Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology ouncil; Nutrition, Physical Activity and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37: 1583-1633
    
15. 
    Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Orgogozo JM, Bogousslavsky J: European stroke Initiative (EUSI) recommendations for stroke management. The European Stroke Initiative Writing Committee. Eur J Neurol 2000; 7: 607-623.
    
16. 
    Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Marks M, Tomsick T: Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke 2006; 37:577-617.
    
17. 
    Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A, Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dic 2007; 23:231-241.
    
18. 
    Kwan J, Hand P, Sanderock P: A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing 2004; 33:116-121.
    
19. 
    Moser D, Kimble L, Alberts M, Alonzo A, Croft J, Dracup K, Evenson K, Go A, Riegel B, Zerwic J: Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke (a scientific statement from the American Heart Association Council on cardiovascular nursing and stroke council. Circulation 2006; 114: 168-182.
    
20. 
    Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy R: A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005; 14: 408-412
    
21. 
    Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H: The impact of ambulance practice on acute stroke care. Stroke 2007; 38: 2765-2770.
    
22. 
    Rosamand W, Evenson K, Schroeder E, Morris D, Johnson A, Brice J: Calling emergency medical services for acute stroke: a study of 9-1-1 tapes. Prehosp Emerg Care 2005; 9: 19-23.
    
23. 
    Mandelzweig L, Goldbourt U, Boyko V, Tanne D: Perceptual, social and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in patients with symptoms of acute stroke.
    
24. 
    The ACLS Core Cases: Acute Stroke
    
25. 
    Joe E.Acker III, Arthur M.Pancioli et al. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care. Stroke 2007; 38:3097-3115.
    
26. 
    Cordonnier C, Girot M, Bouillaguet S, Dorp E, Rimetz P, Henon H, Lucas C, Godefroy O, Leys D. Stroke Units from scientific evidence to practice: the experience of the Lille Stroke Unit. Cerebrovasc Dis 2000; 10(suppl 4): 17-20.
    
27. 
    Hacke W, Kaste M, Olsen S, Bogousslavsky J, Orgogozo JM, for the EUSI executive committee. Acute treatment of sichemic stroke. Cerebrovase Dis 2000; 10(suppl 3): 22-33.
    
28. 
    Kaste M, Olsen S, Orgogozo JM, Bogousslavsky J, Hacke W, for the EUSI executive commitee. Organization of stroke care: education, stroke units and tehabilitation. Cerebrovasc Dis 2000; 10(suppl 3): 1-11.
    
29. 
    Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL, Stroke unit treatment 10-year follow-up. Stroke 1999; 30:1524-1527.
    
30. 
    Katzan IL, Furlan AJ, Loyd I.F., Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, Hammel JP, Qu A, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000; 283:1151-1155.