Thiếu máu não do nguyên nhân tim mạch mở ÐẦU

THIẾU MÁU NÃO DO NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH

MỞ ÐẦU

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay là đột quỵ não theo WHO "Phát triển nhanh những biểu hiện lâm sàng rối loạn hoặc mất khu trú hay lan tỏa chức năng của não, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân bệnh mạch máu khác" (TCYTTG). Như vậy trên lâm sàng, đây là các biểu hiện bệnh gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trong não, dưới nhện, nhũn não, không gồm các trường hợp thiếu máu não thoáng qua hoặc bệnh lý mạch máu não lan toả, khỏi đầu lặng lẽ [4].

Đột quỵ não đang là một vấn đề thời sự và cấp bách của y học và cũng là vấn đề thực hành hàng ngày của nhiều chuyên khoa. Trong những năm gần đây, ở nước ta đột quy não đang có chiều hướng gia tăng cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [2].

Đột quỵ não là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác gây nên và ngày càng có xu hướng gia tăng ở Việt Nam. Đột quỵ não có thể gây chết người nhanh chóng nếu sống sót để lại tàn phế là một gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội. Đột quỵ não xảy ra đa phần do sự hiểu biết không đầy đủ về căn nguyên bệnh này và một khi đã xảy ra, việc điều trị sẽ tốn kém. Mặc dầu có nhiều tiến bộ đáng kể về các phương diện chẩn đoán, điều trị nội khoa hay ngoại khoa, nhưng tỉ lệ tử vong do đột quỵ não vẫn còn khá cao ở những nước tiên tiến và rất cao ở Việt Nam. Chính vì vậy, đề phòng đột quỵ não là một biện pháp chủ đạo của nhiều nước tiên tiến như kết luận của Tổ chức Y tế Thế giới đã rút ra đột quỵ não có khả năng dự phòng hiệu quả Tỷ lệ mới xuất hiện đột quỵ não ở Hoa Kỳ hàng năm khoảng 500.000 cho tới 750.000 người mỗi năm, hiện tại để lại gần 3 triệu người sống sót sau đột quỵ não. Chi phí kinh tế và xã hội không ngừng tăng do dân số già hơn, tiêu tốn gần 20 tỷ đôla Mỹ mỗi năm để chăm sóc sức khoẻ và do mất khả năng lao động. Nhận thức được vấn đề, cải thiện giáo dục sức khoẻ, phát hiện, chẩn đoán và bắt đầu điều trị khi chuyển đến bệnh viện, đánh giá các nạn nhân đột quỵ não nhanh chóng kịp thời, tất cả sẽ cho phép nâng cao chất lượng điều trị và giảm chi phí cho xã hội [7].

Trong thực hành lâm sàng có 3 loại nhồi máu não thường gặp là:

• 
  Nhồi máu não lớn (large infrarction)
  
• 
  Nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarction)
  
• 
  Nhồi máu vùng phân hủy hay vùng giáp ranh (wartershed or borderline infarction)
  

Nhồi máu não lớn thường xảy ra khi ổ nhồi máu trên 75% diện tích của khu vực cấp máu của động mạch não sau, của động mạch não giữa và động mạch não trước.

Tỷ lệ của nhồi máu loại này thì chưa có một thống kê đầy đủ vì nó phụ thuộc vào chụp cắt lớp vi tính hoặc giải phẫu tử thi. Nhưng nhìn chung, tỷ lệ vào khoảng 130/100.000 người/năm (tỷ lệ bệnh toàn bộ của nhồi máu toàn bộ khu vực thuộc động mạch cảnh trong theo Bamford và cs. Năm 1990 là 17%). Tỷ lệ bệnh mới mắc là 22/100.000 người/năm. Tỷ lệ chung của nhồi máu loại này chiếm vào khoàng 3,7% trong số các thể nhồi máu.

Sau đây là thống kê một số yếu tố nguy cơ của tác giả A. Geoffrey và cs:

Sự hình thành và phát triển của nhồi máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như kích thước cục huyết khối, thời gian gây tắc mạch, vị trí ổ nhồi máu, khả năng hệ thống tuần hoàn bàng hệ, ...

Theo Fisher (1951) sự hình thành nhồi máu não còn phụ thuộc vào cấu trúc giải phẩu của đa giác Willis: “Nếu động mạch thông trước và động mạch thông sau có kích thước quá nhỏ thì nhồi máu não có thể xảy ra ở khu vực cung cấp máu của động mạch não giữa và động mạch não trước, và nếu động mạch thông trước có kích thước quá nhỏ còn động mạch thông sau lại có kích thước lớn hơn nhiều thì nhồi máu não toàn bộ bán cầu có thể xảy ra”. Hoặc như Kaplan (1972) cho rằng nếu động mạch thông sau xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh trong chứ không phải từ động mạch thân nền và qua động mạch thông sau lớn, có thể gây ra nhồi máu não xảy ra đồng thời ở các khu vực của động mạch não giữa và động mạch não sau nếu như động mạch cảnh bị tắc.

Các cơ chế chính của nhồi máu não lớn là thuyên tắc mạch não (thrombosis) do xơ vữa động mạch và lấp mạch (embolism) có nguồn gốc từ tim và từ động mạch.

Căn nguyên xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạchlà nguyên nhân quan trọng của nhồi máu não, chỗ phân nhánh động mạch là vị trí hay gặp phát triển mảng xơ vữa. Trong xơ vữa động mạch, mô xơ và cơ của thành mạch tăng sinh trong lớp dưới nội mạc, chất liệu mỡ tạo thành mảng xơ vữa có thể xâm lấn và lòng mạch, tiểu cầu kết tụ tải mảng tạo thành nút, nơi đây lắng đọng fibrin, thrombin và cục máu đông. Các mảng xơ vữa và vết loét kết hợp với bong lớp nội mạc và có sự phóng thích endothelin làm xúc tiến hoạt hóa tiểu cầu và hình thành cục máu đông. Cục máu đông gồm các loại khác nhau: cục máu đông trắng gồm tiểu cầu và fibrin và cục máu đông đỏ gồm hồng cầu nằm trong fibrin. Khi động mạch hẹp lại làm giảm lưu lượng máu, dấn đến ứ trệ dòng máu và làm hoạt hóa yếu tố đông máu. Cục máu đông và nút tiểu cầu hình thành bị vỡ ra làm tắc lòng động mạch xa và làm cản trở thêm dòng máu ở động mạch mẹ.

2.1. BỆNH HỌC THẦN KINH

2.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Sự phát triển những khiếm khuyết thần kinh được dẫn trước bằng những cơn thoáng thiếu máu não trong 1 vùng phân bố mạch máu tương tự thường gợi ý xơ vữa động mạch là nguyên nhân. Khởi phát nhồi máu cũng có thể phát triển đột ngột trong vài giờ hoặc một vài ngày theo kiểu bậc thang. Đột quỵ do quá trình hình thành cục máu đông thường xảy ra trong giấc ngủ. Nhồi máu do thuyên tắc xơ vữa động mạch thường gây tắc hay hẹp trầm trọng động mạch lớn, triệu chứng có tính chất nhạy cảm với tư thế, hiện diện các yếu tố nguy cơ cao như cao huyết áp, tiểu đường, hút thuốc lá. Triệu chứng thần kinh tùy thuộc vào mạch máu có liên quan và vùng thiếu máu não.

2.1.2. Tắc động mạch cảnh trong

Biểu hiện lâm sang của tắc động mạch này do xơ vữa cho triệu chứng rất biến đổi, vị trí tắc hay hẹp thường ở phần đầu của động mạch cảnh trong, ngay sau khi chia đôi. Có hai cơ chế gây nhồi máu là lấp mạch từ cục máu đông đi vào động mạch não giữa và não trước hay gây nhồi máu vùng phân thủy, vùng có sự tưới máu thấp nhất giữa các động mạch lớn.

Thường tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ thì bệnh cảnh lâm sàng giống như tắc động mạch não giữa với liệt nửa người, giảm cân giác nửa người đối bên và mất ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu trội. Khi vùng phân bố của động mạch não trước cũng bị tổn thương thì lâm sàng có thêm triệu chứng của vùng này. Bệnh nhân với ổ nhồi máu lớn như trên thường rơi vào hôn mê rất sớm.