Tư thế người bệnh



tải về 74.02 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.08.2016
Kích74.02 Kb.
#26503
PHỤ LỤC

HỖ TRỢ HÔ HẤP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI


(Ban hành kèm theo Quyết định số 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30- 45o đầu hơi ngửa

I. CUNG CẤP OXY:

* Chỉ định: Khi có giảm oxy máu:

+ SpO2 £ 92% hay PaO£ 60 mmHg ( SpO2 £ 92% tương đương PaO2 £ 60 mmHg)

+ Tăng công thở: Thở nhanh (khi nhịp thở > 50 lần ở trẻ < 1 tuổi, và > 40 lần/ph với trẻ > 1 tuổi), rút lõm ngực co kéo cơ hô hấp phụ.

* Thở oxy qua gọng mũi: 1-3 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.

* Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 > 92%.

* Thở oxy qua mặt nạ có túi: không nên sử dụng vì khả năng hít lại nguy cơ gây nhiễm khuẩn.

II. Thở NCPAP hay CPAP (có những trường hợp chỉ cần NCPAP mà không cần CPAP)

1. Chỉ định

- Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO2 < 92%.

- Ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.

- Sau khi cai thở máy: người bệnh có nhịp tự thở, SaO2 > 90% với FiO2 > 40% + PIP £ 15 cmH2O + tần số thở < 30 lần/phút. Cho bệnh nhi thở chuyển tiếp từCPAP sang NKQ sau đó rút ống NKQ để thở qua cannula



2. Chống chỉ định CPAP

- Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu, kén khí lớn ở phổi

- Sốc giảm thể tích

- Khi pCO2 > 50 mmHg

- Tổn thương vùng mũi, mặt

- Người bệnh hôn mê (không có khả năng ho hoặc khạc đờm)



3. Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện:

+ Hệ thống khí nén, oxy, bình làm ẩm

+ Dụng cụ: cannula hoặc prong hoặc mặt nạ, kích cỡ phù hợp với trẻ

+ Kiểm tra máy thở: kiểm tra nước làm ẩm, bẫy nước, nhiệt độ, dây dẫn

+ Kiểm tra áp lực: Kiểm tra bằng dụng cụ vì trong một số trường hợp áp lực không đúng do áp lực oxy nguồn thấp.

4. Tiến hành thở CPAP hay NCPAP

4.1. Cài đặt thông số ban đầu

* Chọn áp lực CPAP ban đầu

- Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 3 cm H2O

- Trẻ sơ sinh đủ tháng: 4 cm H2O

- Trẻ lớn: 4 - 6 cm H2O

Áp lực

Lưu lượng khí

3

4

6



8.5

11


10

12

14



16

18


* Chọn FiO2: tùy theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhi

- Suy hô hấp nặng: đặt FiO2 > 60% (thông thường đặt 100%)

- Suy bô hấp trung bình: đặt FiO2 từ 40 - 60%

- Suy hô hấp nhẹ: đặt FiO2 từ 30 - 40%



4.2. Lắp vào mũi, mặt người bệnh.

Chú ý cần theo dõi sát trong 05 phút đầu. nếu bệnh nhi đáp ứng tốt thì cố định.



4.3. Điều chỉnh máy

- Tùy theo đáp ứng của người bệnh cần chỉnh áp lực và FiO2 phù hợp.

- Điều chỉnh FiO2: tăng hay giảm FiOmỗi lần 10% không nên quá 20% trong mỗi 30 phút, Thông thường FiO2 < 50% mà SpO2 > 90% là phù hợp, ít ngộ độc oxy.

- Điều chỉnh áp lực: tăng dần áp lực mỗi 1 - 2 cmH2O mỗi 15-30 phút. Tối đa không nên quá 8 cmHg ở trẻ sơ sinh và 10 cmH2O ở trẻ lớn (dễ gây vỡ phế nang). Khi người bệnh ổn định nếu áp lực > 4cmH2O cần phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH2O cho đến < 4cmH2O trước khi ngưng.

- Thay thế hệ thống CPAP mỗi 72 giờ. Tốt nhất là dùng dụng cụ mới, nếu phải dùng lại thì sát trùng dụng cụ trước khi dùng lại theo quy trình của khoa kiểm soátnhiễm khuẩn

5. Các dấu hiệu cần theo dõi:

- Hô hấp: màu sắc da niêm mạc, SpO2, tần số thở, dấu gắng sức, phế âm, ứ đọng đàm.

- Tuần hoàn: mạch, HA, nhịp tim, điện tim, refill (dấu hiệu đổ đầy mao mạch)

- Tri giác: tỉnh táo, bút rứt, vật vã.

- Thời điểm theo dõi: Sau 5 - 15ph đầu, 30ph - 1h sau đó và mỗi 2- 3h nếu người bệnh ổn định

- Khí máu sau thở CPAP 1 giờ .

- Xquang phổi hàng ngày hoặc khi trẻ đột ngột suy hô hấp.

- Giữ miệng người bệnh luôn luôn kín.

- Tình trạng thăng bằng nước và điện giải.

- Ứ đọng đờm dãi



5.1. Cai CPAP khi

- Người bệnh ổn định trong 12 - 24h với PEEP = 3 - 4cm, FiO2 21% hoặc FiO2 < 40, áp lực = 3cm.

- Sau cai CPAP, có thể cho thở oxy hoặc không

5.2. Thất bại với CPAP

- Cần FiO2 > 60% và PEEP > 8 cm H2O ở trẻ sơ sinh và > 10 cm H2O ở trẻ lớn hơn để giữ PaO2 > 50mmHg, pH >7,2

- Hoặc PaCO2 > 60mmHg.

- Cơn ngừng thở dài

- Đặt lại NKQ trong vòng 72g sau rút NKQ

III. THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Thông khí nhân tạo xâm nhập là lựa chọn chính vì trẻ em sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập khó thực hiện vì không hợp tác.

1. Chỉ định:

+ Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP =10 cmH2O) hoặc PaO2 < 60 mmHg, pCO2 > 60 mmHg.

+ Nguời bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông. Ý thức kém hơn trước

2. Nguyên tắc thông khí nhân tạo

+ Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6

+ Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.

+ Tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo chấp nhận cho phép tăng pCO2 tương tự trong ARDS (theo hướng dẫn tiêu chuẩn ARDS network Berlin - 2012)xin xem phần phụ lục



3. Cài đặt ban đầu

- Tất cả người bệnh viêm phổi do sởi nên được thở máy với máy thở hiện đại có mode thở nâng cao.

- Đảm bảo nội khí quản phù hợp với người bệnh, tránh rò khí, cần thiết sử dụng nội khí quản có cuff.

- Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)

- Vt ban đầu khoảng 8ml/kg, giảm Vt khoảng 1ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt là 6 ml/kg.

- Cài đặt PS để Vt đạt 6ml/kg.

- Cài đặt tần số phù hợp với lứa tuổi.

- Tỷ lệ I/E = ½ (Ti ở trẻ nhỏ 0.5 - 0.6 giây, Ti ở trẻ lớn 0.7 - 0.9 giây)

- Cài đặt PIP 18 đến 25 cmH2O, PIP nên dưới 30 cmH2O.

- Cài đặt FiO2 và PEEP: Sử dụng bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP để duy trì PaO2 từ 50 đến 80 mmHg hoặc 88% 2 < 95%, pH 7.25 - 7.45 (chấp nhận tăng CO2và ưu tiên sử dụng PaO2 hơn SpO­2)



4. Theo dõi: Theo dõi Vt và SpO2, liên tục (Đo các chất khí trong máu sau 1 giờ thở máy và sau mỗi lần điều chỉnh các thông số máy thở, chụp Xquang phổi hàng ngày và khi tình trạng bệnh nặng lên).

5. Sử dụng thuốc an thần giảm đau, dãn cơ

- Chỉ nên dùng thuốc an thần khi cần thiết và sau khi đã điều chỉnh các thông số của máy thở ở mode hỗ trợ phù hợp với từng người bệnh mà vẫn có hiện tượng chống máy, có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.

- Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.

- Thuốc an thần giảm đau: Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose 5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau đó duy trì 2ml/giờ. Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5. Liều tối đa có thể dùng tới 10ml/giờ Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý thức và khả năng cai thở máy.

- Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt được điểm Ramsay 3-5, hoặc người bệnh chống máy cần phối hợp thêm thuốc dãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium. Liều: Khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrium. Giãn cơ hiệu quả khi người bệnh thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp tự thở.

- Chú ý: Khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm đau



6. Cai thở máy

Cai thở máy khi người bệnh đạt các yêu cầu sau:

- Tri giác: tỉnh táo

- Phản xạ ho tốt

- Thân nhiệt dưới 38,5o C

- Có nhịp thở tự động

- Khí máu: pH: 7.32 - 7.47, PaO2 > 60 mmHg (hoặc SpO2 > 95%), PaCO2 < 50 mmHg

- Không có rối loạn điện giải

- Chỉ số máy thở: FiO2 < 0,5, PEEP £ 7 cmH2O, không có chỉnh các chỉ số máy thở tăng lên trong 24 giờ qua

- Không sử dụng thuốc vận mạch hoặc sử dụng liều tối thiểu

- Không có thủ thuật hoặc phẫu thuật cần an thần giảm đau mạnh trong 12 giờ qua.

 

Bảng 1. QUY TRÌNH HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI






Mục tiêu cần đạt

- Nhịp thở về bình thường theo tuổi

- SpO2 > 94%

- PaO2 >= 60 mmHg

- paCO2: 35 - 45 mmHg


 

Viêm phổi nặng sau sởi



Thở canul gọng mũi

- Bắt đầu từ 1 - 31/ph

- Điều chỉnh tối đa 61/ph





Không đáp ứng sau 30 - 60 ph



 

CPAP mũi

- Bắt đầu áp lực 4 - 6 cm H2O

- Điều chỉnh tối đa áp lực 10 cm H2O và FiO260%





Nếu SpO2 < 92%



 

Thở máy

Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, 


VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)




 

Bảng 2. QUY TRÌNH THỞ MÁY TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TRÊN NGƯỜI BỆNH SỞI VỚI CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI

 

Mục tiêu: SpO2 > 92% với FiO2 < 60%

Chấp nhận SpO2 85 - 92% nếu FiO2 > 60%





Cài đặt ban đầu: Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC), FiO2= 60%, tỉ lệ l:E = 1:2 PEEP = 6 cmH2O, PIP < 30 cmH2O (mục tiêu giữ VT = 6-8 ml/kg)



Mục tiêu cần đạt:

SpO2 >= 92 % hoặc PaO2 >= 65mmHg

pH > 7,2 (chấp nhận PaCO2 = 40 - 60 mmHg)

Chưa đạt mục tiêu: xuống 1 bước

Đạt mục tiêu: giữ nguyên

Quá mức mục tiêu: lên 1 bước





FiO2(%)

PEEP (cmH2O)

Tỉ lệ I:E

30

4

1:2

40

4

1:2

40

6

1:2

50

6

1:2

60

6

1:2

60

8

1:2

60

10

1:2

60

10

1:1,5

60

10

1:1

80

10

1:1

100

10

1:1

100

12

1:1

100

14

1:1

100

16-20

1:1

Nếu pH < 7 2 có thể dùng Natri bicarbonat để điều chỉnh pH > 7,2

 

Bảng 3. BẢNG ĐIỂM RAMSAY



Điểm

Mức độ ý thức

1

2

3



4

5

6



Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã

Tỉnh, hợp tác, có định hướng, không kích thích

Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh

Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to

Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to

Ngủ sâu, không đáp ứng



Каталог: FileUpload -> Documents
Documents -> BỘ khoa học và CÔng nghệ
Documents -> HÀ NỘI – 2013 BỘ giáo dụC ĐÀo tạo bộ y tế viện dinh dưỠNG
Documents -> Phụ lục về cấp hạng khách quốc tế
Documents -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam qcvn 01 78: 2011/bnnptnt quy chuẩn kỹ thuật quốc gia thứC Ăn chăn nuôi các chỉ tiêu vệ sinh an toàn và MỨc giới hạn tốI Đa cho phép trong thứC Ăn chăn nuôI
Documents -> TỔng cục dạy nghề
Documents -> BỘ giáo dụC ĐÀo tạo bộ y tế viện dinh dưỠng nguyễn thị thanh hưƠng thực trạng và giải pháP
Documents -> Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o bé y tÕ ViÖn dinh d­ìng Ph¹m hoµng h­ng HiÖu qu¶ cña truyÒn th ng tÝch cùc ®Õn ®a d¹ng ho¸ b÷a ¨n vµ
Documents -> TỜ khai xác nhận viện trợ HÀng hóA, DỊch vụ trong nưỚC
Documents -> Phụ lục I mẫU ĐƠN ĐỀ nghị ĐĂng ký LƯu hàNH

tải về 74.02 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương