A.Người điều khiển phương tiện/Driver’s Detail:
- Họ và tên/Full name :..........................................................................;
- Quốc tịch/Nationality :..........................................................................;
- Hộ chiếu số/Passport No : ......................................................................;
- Giấy thông hành số/Border Pass No:................................................;
+ Ngày cấp/Issue Date:...............................................................;
+ Nơi cấp/Issue Place:.................................................................;
- Địa chỉ/Address: ......................................................................................;
B. Nhận dạng phương tiện/Detail of means of transportation:
- Loại /Type: ................................................................................................;
- Nhãn hiệu/Label or mark :....................................................................;
- Biển kiểm soát số/Licence Plate No :.................................................;
- Nước đăng ký/Registering Country : .................................................;
- Mầu/color: ..........................................; - Số chỗ ngồi/seats:.............;
- Số khung/Chassis Serial No. :...............................................................;
- Số máy/Engine Serial No. :...................................................................;
C. Chủ sở hữu phương tiện/Owner of means of transportation:
Khai báo, nếu người điều khiển không là chủ sở hữu phương tiện (gồm: cá nhân, công ty, cơ quan) /Full in, if Driver is not the Owner of means of transportation (included: private, company, organization)
+ Họ và tên/Full name:.......................................................................;
+ Quốc tịch/Nationality :...................................................................;
+ Địa chỉ/Address:...............................................................................;
D. Giấy phép cho PTVT qua biên giới/Permitted Document of means of transportation:
- Giấy phép qua biên giới số/Transit No:...........................................;
- Ngày cấp/Issue date:.................................................................................;
- Cơ quan cấp/Issue by :..........................................................................;
- Thời hạn cho phép/Duration Allowed for being in Việt Nam:
.......... ngày/date; Ngày tái xuất/Re-exportation date:......................;
- Phạm vi hoạt động/Travelling Area: .................................................;
- Cửa khẩu tái xuất/Exit Checkpoint : ................................................;
E. Mục đích vào Việt Nam (Purpose of Entering Viet Nam) :
 Du lịch Vận chuyển hàng Công vụ Khác
Tourist Commodity transport Official Other
Ngày (date-d/m/y)......./......../20......
Người điều khiển/Driver
Ký/Signature
........................................
Ghi chú/Note: khai bổ sung (nếu có) ở trang sau/supplemental Declaration (if any) in verso.
|
I.TẠM NHẬP (TEMPORARY-IMPORT)
1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ:
(Authentication of customs documents receiver)
 Miễn kiểm tra;
Kiểm tra phương tiện vận tải;
Ký, đóng dấu công chức
(Signature and stamp)
.............................
2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát:
(Authentication of examiner of means of transportation)
Biên bản vi phạm (nếu có);
Kết quả: .............................................................
.............................................................................;
Phương tiện qua cửa khẩu hồi:
........ giờ ........ngày....../......../ 20.........
Ký, đóng dấu công chức:
(Signature and stamp)
....................................
|
II. TÁI XUẤT (RE-EXPORT)
1. Xác nhận của công chức tiếp nhận hồ sơ:
(Authentication of customs documents receiver)
- Cửa khẩu tái xuất: ........................................;
- Ngày :......... /........./ 20............
Miễn kiểm tra;
Kiểm tra phương tiện vận tải;
Khai bổ sung (nếu có);
Ký, đóng dấu công chức
(Signature and stamp)
....................................
2. Xác nhận của công chức kiểm tra, giám sát:
(Authentication of examiner of means of transportation)
Biên bản vi phạm (nếu có);
Kết quả: ..............................................................
..............................................................................;
Phương tiện qua cửa khẩu hồi:
......... giờ ......... ngày ......./........./20.......
Ký, đóng dấu công chức
(Signature and stamp)
..............................................
|
Ờ KHAI PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI ĐƯỜNG BỘ TẠM NHẬP-TÁI XUẤT