S  anta Clara County
Social Services Agency
Department of Family and Children’s Services
SHERIFF’S DEPARTMENT CRIMINAL RECORD CHECK REQUEST (CLETS)
Request Priority:
|
Please print, type or word-process entries.
|
Received
|
Urgent (same or next day results) Regular (2 day results)
|
Initial Request Update Request
|
Date
|
Time
|
From: Social Worker Requesting CLETS
|
To: Receiving, Assessment & Intake Center
|
|
|
Name:
|
SW #:
|
Email: CLETSaic@ssa.sccgov.org
|
|
|
Phone #:
|
|
W. Julian Floor #:
|
|
Phone: (408) 792-1860
|
|
|
From: Receiving, Assessment & Intake Center
|
To: Sheriff’s Dept., Records
|
|
|
From: Sheriff’s Department, Records
|
To: Receiving, Assessment & Intake Center
|
|
|
.
DFCS Case Name:
|
|
SSA Case Number:
|
|
Subject’s Name:
|
|
|
|
Jr. Sr.
|
|
Last
|
First
|
Middle
|
|
AKA’s:
|
|
Date of Birth:
|
|
Female
|
Male
|
Driver’s Lic. No.:
|
|
Soc. Sec No.
|
|
FBI No.
|
|
CII No.
|
|
PFN No.:
|
|
Last Known Address:
|
|
|
|
|
|
Number - Street - Apt.
|
City
|
State
|
Zip
|
Purpose of Record Check:
Legal Basis for Access to CLETS: Welfare and Institutions Code §§ 272, 308, 309, 319, 328, 361.4, WIC 388(e)(4), and 16504.5
To conduct an investigation pursuant to Section 11166.3 of the Penal Code or an investigation involving a child in which the child is alleged to come within the jurisdiction of the juvenile court under Section 300.
| Subject’s Relationship to Child: |
Parent Guardian Other:
|
|
To document that a parent and other adult under investigation or assessment was put on notice of the requirement to submit to fingerprinting, the person refused to submit to fingerprinting or the whereabouts of the person is unknown, use the SCZ 152A.
|
To assess the appropriateness and safety of placing a child who has been detained or is a dependent of the court, in the approved home of a relative pursuant to Section 309 or 361.4, or the approved home of a non-relative extended family member as described in Section 362.7.
|
Subject’s Relationship to Child: Relative Caregiver Non-Relative Extended Family Member Caregiver (NREFM) OR
Another person involved with the relative’s or NREFM’s home: Another adult in the home A person age 18 years or older who has significant contact with the child (other than a professional providing the child a service), including any person who has a familial or intimate relationship with any person living in home A child over the age of 14 years in the home who is believed to have a criminal record An adult providing temporary care for a child placed in the home.
To document that a relative or NREFM caregiver or other adults involved with the relative’s or NREFM’s home was put on notice of the requirement to submit to fingerprinting, use the SCZ 152.
|
To attempt to locate a parent or guardian pursuant to Section 311 of a child who is the subject of dependency court proceedings.
|
To determine appropriate placement options for a non-minor prior to placing the non-minor in a setting with minor dependents.
|
clets checks for relative and nrefm caregivers and adults associated with their homes who have frequent contact with the child(ren) must be followed by live scan fingerprinting within 10 judicial days of date of the Sheriff’s Department CLETS response (see date of Sheriff’s Department staff person’s signature below).
|
I hereby certify that the above information is true to the best of my knowledge. The requestor certifies that CLETS information will not be released to any unauthorized person.
|
Name of Requestor (print):
|
THIS FORM MUST BE THE
|
Worker No.:
|
|
Signature of Requestor:
|
CHILDREN’S SHELTER STAFF PERSON
|
Phone No.:
|
|
|
|
|
|
No Criminal Record Found
|
Subject has a Warrant? Yes No
|
 Update (subsequent request) for this same individual:
No New Criminal Record Found
New Criminal Record Found and New Record (only)
|
Please see original criminal record check results sent to:
___________________________________ on ____________
|
|
Signature of Sheriff’s Department Records Division Staff Person
|
|
Date
|
LIVE SCAN REFERRAL
USE THIS FORM FOR CAREGIVERS, additional adults in their homes or adults associated with a Relative’s or NREFM’s home, and OFFICIAL VOLUNTEERS.
Referral Date:
|
|
USE ONE FORM FOR EACH INDIVIDUAL.
|
Because you are a person in or associated with a relative or NREFM home, fingerprinting must be done by
|
|
|
(date), which is 10 days from the date of the CLETS record check.
|
If you are not fingerprinted by this date, the Social Worker will conclude that you refuse to be fingerprinted.
|
Case Information NOTE: Persons associated with relative and NREFM approvals must be fingerprinted within 10 days of the CLETS response from the Sheriff’s Department. Note that date in the last section below.
Check appropriate box(s) next to “Name” in this section. For relatives and NREFMs, enter child(ren)’s name(s) and DFCS case number.
For adoptive home and foster care license applicants, enter name(s) of applicant(s). For volunteers, enter volunteer’s name.
|
|
|
Name Child License Applicant Adoption Home Study Applicant NMD Volunteer
|
|
DFCS Case Number
|
Information about Person to be Fingerprinted
|
|
|
|
|
Full Name (last, first, middle)
|
|
Date of Birth
|
|
Place of Birth
|
|
|
|
|
|
Other Names Used (e.g., maiden name, alias)
|
|
Driver’s License No.
|
|
Social Security No.
|
|
|
|
|
|
|
|
Residence Street Address
|
|
City
|
|
State
|
|
Zip Code
|
Citizenship: U.S. Citizen? Yes No
|
|
If not, citizen of what country?
|
|
|
|
Reason for Criminal and/or Child Abuse Record Check
Select the “Reason for Record Check” and place an “x” in the box in that row indicating if the person is a primary applicant* or an additional adult.** Volunteers Must make appointments at Sheriff’s Department Facilities.
Reason for Record Check
| Primary Applicant |
Additional Adult
|
Return Responses to:
|
SubArrest Relative (For assessment of prospective relative and non-relative extended family members [NREFM] for approval)
|
|
|
Undersigned DFCS Social Worker
|
Foster Home License (For foster home license applicants)
|
|
|
Resource Homes Unit Supervisor
|
Petition for Adoption (For adoption home study applicants)
|
|
|
Designated Resource Homes Unit Supervisor
|
Placement options for a non-minor dependent (NMD)
|
|
|
Undersigned DFCS Staff Person
|
Volunteer participating in an Official Volunteer Programs (for example, volunteers at the Children’s Shelter)
|
|
N/A
|
Undersigned DFCS Staff Person
|
*A “Primary Applicant” is a prospective relative or NREFM caregiver; an applicant for a foster care license and/or an adoptive home study; or a prospective DFCS volunteer.
**An “Additional Adult” is a person age 18 years or older residing in the home of an applicant; a person age 18 years or older residing outside the caregiver’s home (other than a professional providing services to the child) known to the social worker to have significant contact with the child, including any person who has a familial or intimate relationship with any person living in the home; any person over the age of 14 years living in the home who the social worker believes may have a criminal record; or respite care provider.
An applicant for a foster care license or relative/NREFM approval and an adoption home study (an “adoptive concurrent placement” applicant) must be fingerprinted twice: once for each type of caregiver assessments.
Referred by:
|
|
|
|
( )
|
|
DFCS Staff Person’s Name (Please Print)
|
|
Worker Number
|
|
Telephone Number
|
THÔNG TIN VỀ ĐỊA ĐIỂM VÀ THỦ TỤC LĂN TAY LIVE SCAN
Những ĐIỀU cần làm để được lăn tay theo thủ tục Live Scan còn tùy theo địa điểm quý vị chọn. Quý vị có các chọn lựa sau đây:
Các Văn Phòng Của Chương Trình Dịch Vụ Giúp Đỡ Cho Gia Đình Và Trẻ Em (DFCS)
|
DFCS Văn Phòng Chính
373 W. Julian Street, Tầng 1
San Jose, CA 95110
Để lấy hẹn, hãy gọi số (408) 501-6302
Có thể hẹn vào:
-
Thứ Hai, Tư. Năm & Sáu – 8:30 sáng đến 4:30 chiều
-
Thứ ba – 8:30 sáng đến 6:30 chiều
|
Trung Tâm Tiếp Nhận, Thẩm Định và Nhận Đơn
725 E. Santa Clara St., Suite 100 (Tầng 1)
San Jose, CA 95112
Để lấy hẹn, hãy gọi số (408) 792-1860
|
Các Văn Phòng Của Sở Cảnh Sát Hạt Santa Clara
|
Trụ Sở Chính
55 West Younger Ave.
San Jose, CA 95110
Để lấy hẹn, hãy gọi số (408) 808-4760
Chỉ tiếp khi có hẹn- Sẽ không tiếp nếu không có hẹn:
-
Thứ Hai đế Thứ Sáu - 7:00 sáng đến 4:30 chiều
|
Văn Phòng Phụ ở West Valley
1601 South De Anza Blvd.
Cupertino, CA 95014
Để lấy hẹn, hãy gọi số (408) 868-6614
Các buổi hẹn: ( Có thể được tiếp nếu không có hẹn cho đến 2:30 chiều – tùy theo số giờ hẹn còn trống)
|
Văn Phòng Phụ ở Vùng Nam Của Quận Hạt
80 Highland Avenue, Bldg. K
San Martin, CA 95046
Để lấy hẹn, hãy gọi số (408) 686-3651
Chỉ tiếp khi có hẹn- Sẽ không tiếp nếu không có hẹn:
-
Thứ Hai đế Thứ Sáu - 7:00 sáng đến 4:00 chiều
|
Văn Phòng Phụ ở Stanford
711 Sierra St.
Stanford, CA 94305
Để lấy hẹn, hãy gọi số (650) 725-2499
Các buổi hẹn:
|
Các Văn Phòng Của Sở Cảnh Sát Tại Các Quận Hạt Khác Ở California
|
Hãy liên lạc với sở cảnh sát của quận hạt quý vị muốn được lăn tay để được cho biết về các địa điểm.
|
NHỮNG ĐIỀU CẦN LÀM khi hẹn với Văn Phòng Của Chương Trình Dịch Vụ Giúp Đỡ Gia Đình Và Trẻ Em (DFCS):
-
Gọi lấy hẹn lăn tay với văn phòng thuận tiện nhất cho quý vị.
-
Đến ít nhất 30 phút trước giờ hẹn.
-
Mang theo căn cước có hình hoặc tài liệu do chính phủ cấp đến buổi hẹn.*
-
Đưa mẫu giới thiệu “Live Scan Referral” cho nhân viên văn phòng DFCS.
NHỮNG ĐIỀU CẦN LÀM khi hẹn với Văn Phòng Của Sở Cảnh Sát Hạt Santa Clara :
-
Gọi một trong những văn phòng DFCS sau đây để lấy mẫu đơn “Request for Live Scan Services”:
-
Văn Phòng DFCS San Jose
|
Văn Phòng DFCS Vùng Nam Quận Hạt
|
Trung Tâm Tiếp Nhận, Thẩm Định và Nhận Đơn
|
|
(408) 792-1860
|
Gilroy Family Center
|
|
(408) 758-3440
|
West Julian Street
|
|
(408) 501-6302
|
Văn Phòng Phúc lợi Trẻ Em Vùng Nam Quận Hạt
|
|
(408) 758-3440
|
|
|
|
|
|
|
-
Mang theo căn cước có hình hoặc tài liệu do chính phủ cấp đến buổi hẹn.*
-
Đưa 2 mẫu “Live Scan Referral” và “Request for Live Scan Services”cho nhân viên văn phòng Sở Cảnh Sát Quận hạt.
-
Ghi Chú: Nếu quý vị chọn văn phòng 55 West Younger, hãy đến thẳng cửa sổ làm việc của nhân viên nằm bên trái phòng đợi, gần các điện thoại công cộng. Không cần lấy số hoặc xếp hàng chờ đợi.
|
NHỮNG ĐIỀU CẦN LÀM khi hẹn với Văn Phòng Của Sở Cảnh Sát các Quận Hạt khác của California:
-
Gọi số (408) 501-6337 (văn phòng DFCS chính của San Jose) để xin mẩu đơn “Request for Live Scan Services”.
-
Khi nhận được mẫu “Request for Live Scan Services”, vui lòng gọi ngay Sở Cảnh Sát Quận Hạt và làm theo các thủ tục đòi hỏi để được lăn tay với Live Scan.
-
Mang theo căn cước có hình hoặc tài liệu do chính phủ cấp đến buổi hẹn.*
-
Đưa 2 mẫu “Live Scan Referral” và “Request for Live Scan Services”cho nhân viên văn phòng Sở Cảnh Sát Quận Hạt.
*Căn Cước Có Hình: Qúy vị cần xuất trình căn cước có hình hoặc tài liệu do chính phủ cấp (ví dụ: Thẻ căn cước do Nha Lộ Vận California cấp, bằng lái xe, thông hành, giấy tờ do Tòa lãnh Sự nước ngoài cung cấp). Không thể dùng Thẻ Tín Dụng để xác nhận căn cước.
Thông Tin Bổ Sung
-
Vui lòng đến đúng hẹn. Hãy gọi nếu không giữ được hẹn. Nếu đến trễ có thể sẽ phải lấy hẹn trở lại. Hẹn lăn tay có thể xin đổi được.
-
Móng tay quá dài và cong có thể ảnh hưởng đến việc lăn tay.
-
Đầu ngón tay bị đứt hoặc bị thương có thể ảnh hưởng đến việc lăn tay. Hãy lấy hẹn lăn tay sau khi vết thương đã lành. Báo cho Nhân Viên Xã Hội biết về việc lăn tay đã được dời lại.
-
Quý vị không thể trông nom con trong giờ hẹn lăn tay. Nếu mang theo trẻ em, hãy sắp xếp người trông nom.
|
SCZ 686A.doc
|
Filing: 4th Fastener, Right - Under
|
Sheriff’s Department Criminal Record Check Request (CLETS) – Rev. 5/1/13
|
|
Page of 1
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
