3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có):
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
I.
|
Tai nạn lao động (TNLĐ)
|
|
|
Tai nạn lao động tại nơi làm việc:
|
|
1.
|
Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)
|
|
2.
|
Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ của người sử dụng lao động theo Mẫu số 5A-HSB (bản chính)
|
|
3.
|
- Đối với trường hợp bị tai nạn lao động: Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)
- Nếu tai nạn lao động do tai nạn giao thông:Biên bản khám nghiệm hiện trường và Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)
|
|
4.
|
- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
- Nếu không điều trị nội trú: Giấy chứng nhận thương tích, đơn thuốc, cácgiấy tờ khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
5.
|
Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa từ 5% trở lên. (bản chính)
|
|
II.
|
Bệnh nghề nghiệp:
|
|
1.
|
Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)
|
|
2.
|
Văn bản đề nghị giải quyết bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động theo Mẫu số 5A-HSB (bản chính)
|
|
3.
|
- Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại, hoặc Kết quả đo, kiểm tra môi trường lao động trong thời hạn quy định do cơ quan có thẩm quyền lập, hoặc Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệptheo mẫu quy định tại Quyết định số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)
|
|
4.
|
- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện(bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
- Nếu không điều trị nội trú:Giấy khám bệnh nghề nghiệp hoặc Phiếu hội chẩn bệnh nghề nghiệp hoặc Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo mẫu quy định tại Quyết định số 120/2008/QĐ-TTg ngày 29/8/2008 của Thủ tướng Chính phủ hoặc Bệnh án bệnh nghề nghiệp. (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
5.
|
Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa từ 5% trở lên. (bản chính)
|
|
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)