Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 15/6/2012
Số Hồ sơ: 506/……………/CS-BHYT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ……………………………………………………………………………………………..
2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………
3. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
1.
|
Mẫu quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu (mẫu 03/QT, 04 bản chính)
|
|
2.
|
Hợp đồng khám sức khỏe
|
|
3.
|
Bảng tổng hợp số lượng học sinh được khám sức khỏe
|
|
4.
|
Hóa đơn thanh toán tiền khám sức khỏe
|
|
5.
|
Hóa đơn mua thuốc
|
|
6.
|
Hóa đơn mua vật tư y tế
|
|
7.
|
Hóa đơn mua dụng cụ y tế
|
|
8.
|
Phiếu chi hỗ trợ các hoạt động giảng dạy, tuyên truyền, phòng dịch vệ sinh
|
|
9.
|
Phiếu chi lương, phụ cấp
|
|
10.
|
Phiếu chi khác (tập huấn, công tác phí, hội nghị…)
|
|
11.
|
Hợp đồng lao động của cán bộ chuyên trách y tế trường học
|
|
Lưu ý: Từ mục số 2 đến mục số 11 yêu cầu sao y bản chính có đóng dấu của nhà trường.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
