Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/5/2012
Số Hồ sơ: 105/……………/THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Trả thẻ BHYT, sổ BHXH theo Phiếu yêu cầu
(Phiếu giao nhận này không dùng để trả hồ sơ cho khách)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
1.
|
Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH - nếu có
|
|
2.
|
Thẻ BHYT
|
|
3.
|
Sổ BHXH (Tờ bìa sổ BHXH)
|
|
Lưu ý: Trường hợp đơn vị trả thẻ BHYT quá thời gian quy định (02 ngày làm việc kể từ ngày ký nhận Phiếu yêu cầu thu hồi thẻ BHYT, sổ BHXH) thì cơ quan BHXH sẽ trả lại thẻ BHYT cho đơn vị, đồng thời thu bổ sung hết giá trị thẻ và thu bổ sung 01 tháng đóng BHXH, BHTN đối với các trường hợp không trả sổ BHXH, và thông báo cho đơn vị vào đợt hồ sơ phát sinh gần nhất.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
