Số: 2059/QĐ-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do Hạnh phúc

- (1) - Ghi rõ họ tên người có công

- (2) - Ghi rõ loại đối tượng người có công với cách mạng (nếu là thương binh, bệnh binh thì ghi thêm tỷ lệ mất sức lao động).

- (3)- Ghi họ tên người đứng khai.

- (4)- Ghi quan hệ người đứng khai với người có công.

- (5)- Ghi rõ họ và tên học sinh, sinh viên được hưởng trợ cấp.

- (6)- Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền:

+ Trung tâm nuôi dưỡng thương binh, bệnh binh nặng và người có công xác nhận người có công với cách mạng do Trung tâm quản lý.

+ Đơn vị quân đội, công an có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an xác nhận người có công với cách mạng do đơn vị quân đội, công an quản lý.

+ Uỷ ban nhân dân cấp xã xác nhận người có công với cách mạng đối với những trường hợp còn lại đang thường trú tại xã.

    Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg  

    (Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách) 

    Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

    Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):………………………………

    Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………….....

    Quê quán: ………………………………………………………………………...

    Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...

    Vào Đảng: ……………………………………Chính thức:……………………..

    Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày….. tháng….. năm ………………

    Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f….) hoặc cơ quan tuyển dụng:…………………....

    Về gia đình từ ngày….. tháng….. năm …………………………………………..

    Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):……………………

    Nghề nghiệp sau khi về gia đình: ……………………………………………….

    Đã được khen thưởng trong chiến đấu, phục vụ chiến đấu: …………………….

    ………………………………………………………………………..................

    Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước………………

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ……………………………………………………………………….................. 

 

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN  
CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH 

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc,   chức vụ	Đơn vị   (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …. năm…. tháng

 

    Những người biết được quá trình tham gia công tác:

    1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay………………………....

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    Khai tại …………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 

    Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

    Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, TNXP…):……………………………

    Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………

    Quê quán: ………………………………………………………………………...

    Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………...

    Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):………………

    ……………………………………………………………………………………

    Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………..

    ……………………………………………………………………………………

    Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:………………………………………..

    Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng): ngày…... tháng…… năm……, đơn vị (c, d, e, f):………………………………………

    Tái ngũ (nếu có) ngày…... tháng…… năm……………………………………..

    Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:……………………………………..

    Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:………..……………………………..

    Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K:………..………………….

    Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

    Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):…………; Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………….

    Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

    Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

    Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

    ……………………………………………………………………………………

    Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

    Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

    Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

    ……………………………………………………………………………………

    Họ, tên các con:

    1-…………………………………… sinh:………………………………………

    2-…………………………………… sinh:………………………………………

    Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

    …………………………………………………………………………………… 

BẢNG KÊ KHAI THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG 

Từ tháng, năm	Đến tháng, năm	Cấp bậc,   Chức vụ	Đơn vị   (c, d, e, f)	Địa bàn hoạt động
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …. năm…. tháng

 

    Khai tại …………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 
 

Xác nhận của cơ quan, hoặc  của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

 Mẫu 18

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

    Ngày….. tháng….. năm 200…..

    Họ và tên:………………….…..Bí danh:…………………... Nam, nữ:……….

    Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

    Quê quán: ………………………………………………………………………..

    Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

    Vào Đảng:………………………… Chính thức:………………………………..

    Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:………………..

    …………………………………………………………………………………..

    Được vào đơn vị (b, c dân quân, du kích):………………………………………

    Do cấp nào quản lý (ghi rõ):…………………………………………………….

    Về gia đình từ ngày ….. tháng….. năm…………………………………………

    Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………..

    …………………………………………………………………………………..

    Lý do khi về gia đình:…………………………………………………………...

    Nghề nghiệp sau khi về gia đình:…………… hiện nay:………………………..

    Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ: ………………………..

    …………………………………………………………………………………..

    Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? ………………………………………..

    …………………………………………………………………………………..

    Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………

    …………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………………………………………..

    ………………………………………………………………………………….. 

 

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH  
TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT 

    Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

    1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    Khai tại …………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 

    1. Phần khai về thân nhân của đối tượng:

    Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

    Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

    Quê quán: ………………………………………………………………………..

    Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

    Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

    Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là………………………………………….

    Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

    2. Phần khai về đối tượng:

    Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

    Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

    Quê quán: ………………………………………………………………………..

    Vào Đảng: ……………………………………Chính thức:……………………..

    Nhập ngũ (hoặc tuyển dụng vào CNVC) ngày….. tháng….. năm ………………

    Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f….) hoặc cơ quan tuyển dụng:…………………....

    Về gia đình từ ngày….. tháng….. năm …………………………………………..

    Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi về gia đình (c, d, e, f…):……………………

    Lý do chưa được hưởng chế độ, chính sách của Đảng, Nhà nước………………

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    Đã từ trần ngày……. tháng…. năm…. tại………………………………………

Các giấy tờ của đối tượng còn lưu giữ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ:………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………..................

    ……………………………………………………………………….................. 

    Những người biết được quá trình tham gia công tác:

    1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    Khai tại …………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 

    CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

    Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

    Ngày….. tháng….. năm 200…..

    1. Phần khai về thân nhân:

    Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

    Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

    Quê quán: ………………………………………………………………………..

    Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

    Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

    Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

    Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

     (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

    2. Phần khai về đối tượng:

    Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

    Sinh năm……………….. Quê quán:……………………………………………

    Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:……………………………………….

    Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):………………………………………….

    Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):…………………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………………….

    Tái ngũ (nếu có) ngày……. tháng…… năm:…………………………………...

    Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………...

    Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K……………………………

    Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:……..

    Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:…………………………………………….

    Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: Đi học, công tác (số lần, thời gian):………………. Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:……….

    Đơn vị công tác trước khi về gia đình: …………………………………………

    Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………..………………….

    Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

    Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:…………….

    Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:…………………….

    ……………………………………………………………………………………

    Họ, tên vợ (hoặc chồng): …………………………………………………………

    Vợ chồng kết hôn năm: …………………………………………………………..

    Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:………………….

    ……………………………………………………………………………………

    Họ, tên các con:

    1-…………………………………… sinh:………………………………………

    2-…………………………………… sinh:………………………………………

    Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:………..

    ……………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………… 

    Khai tại …………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 
 

Xác nhận  của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

 

     Mẫu 21 

    Ngày….. tháng….. năm 200…..

    1. Phần khai về thân nhân:

    Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:………………..

    Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………….

    Quê quán: ………………………………………………………………………..

    Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………..

    Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………

    Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ……………………………………….

    Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………….

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    ………………………………………………………………………..................

    (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế)

    2. Phần khai về đối tượng:

    Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:…….

    Năm sinh ……………….. từ trần……………………………………………….

    Quê quán:……………………………………………………………………….

    Vào Đảng:…………………………………. Chính thức:………………………

    Thời gian tham gia dân quân, du kích tập trung, lực lượng mật:……………….

    Được vào đơn vị………………………………………………………………...

    Do cấp nào quản lý (ghi rõ) …………………………………………………...

    Về gia đình từ ngày….. tháng… năm…………………………………………...

    Đơn vị trước khi về gia đình (b, c, d):…………………………………………..

    ………………………………………………………………………………..…

    Nghề nghiệp sau khi về gia đình:…………………..… hiện nay:………………

    Đã được khen thưởng tổng kết kháng chiến chống Mỹ:………………………...

    Đã được hưởng chế độ, chính sách gì? …………………………………………

    ……………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………

    Các giấy tờ liên quan đến tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật còn lưu giữ được:……….. …………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………

    …………………………………………………………………………………… 

BẢNG KÊ THỜI GIAN THỰC TẾ THAM GIA DÂN QUÂN, DU KÍCH  
TẬP TRUNG, LỰC LƯỢNG LÀM NHIỆM VỤ MẬT 

    Những người biết được quá trình tham gia dân quân, du kích tập trung, làm nhiệm vụ mật:

    1. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    2. Họ, tên:……………………………. Nơi ở hiện nay…………………………

    Lý do biết: ………………………………………………………………………

    Khai tại …………………………………………………………………………

    Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

........., ngày..... tháng..... năm 200...

Nguyên quán:...........................

Trú quán:.............................................................

Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày....…….tháng..……....năm.……......đến

ngày.........tháng.........năm..………....

Số năm thực tế tham gia kháng chiến:.............tháng............năm.

Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến:
Huân chương Chiến thắng hạng Huy chương Chiến thắng hạng

Huân chương KC chống Pháp hạng Huy chương KC chống Pháp hạng

Huân chương KC chống Mỹ hạng Huy chương KC chống Mỹ

Chứng nhận của UBND xã,phường……… Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ ký của ông (bà):........................ là đúng sự thật. Ngày.... tháng... năm.... (Ký tên, đóng dấu)

Người khai ký tên (ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu 23

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

........., ngày..... tháng..... năm 200...

Nguyên quán:....................................................

Trú quán:..................................................

Tham gia hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến từ ngày.........tháng……......

năm……....đến ngày……...tháng ……..năm………

Cấp bậc…………………….. chức vụ:.......................................

Đơn vị hoạt động trước khi bị địch bắt tù, đày:..............................

Bị địch bắt tù, đày ngày.........tháng........năm........đến ngày.......tháng ......năm..

Nơi bị tù:..........

Ngày vào Đảng hoặc các tổ chức quần chúng khác......................

Đã hưởng các chế độ:

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh

- Tuất liệt sĩ

- Người hoạt động kháng chiến

- Người có công giúp đỡ cách mạng

…………………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến (nếu có):

+ Huân chương chiến thắng, Huân chương kháng chiến hạng.......................quyết định số:.........................ngày..........tháng....................năm

+ Huy chương chiến thắng, Huy chương kháng chiến hạng.....................quyết định số:.........................ngày..........tháng....................năm

Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý) Ngày..... tháng.... năm..... (Ký tên, đóng dấu)

Người khai (ký - ghi rõ họ, tên)

Mẫu 24

......................... ......................... Số........../.........

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc