Phiếu khám bệnh vào viện buồng khám bệNH

. HÀNH CHÍNH: Tuổi

1

. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày:

. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ................................................

5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ..................................................

7

. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường...............................................................

uyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ...............................................

8

. Nơi làm việc: .......................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác

10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

................................................................................................. Điện thoại số

12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ................

13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu:

II. LÍ DO VÀO VIỆN:

III. HỎI BỆNH:

1. Quá trình bệnh lí:

2. Tiền sử bệnh:

- Bản thân:

- Gia đình:

I
Mạch: ....................lần/ phút

Cân nặng: .......................Kg

V. KHÁM XÉT:

1. Toàn thân: ........................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2. Các bộ phận:

3. Tóm tắt kết quả lâm sàng:

4. Chẩn đoán vào viện:

5. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...):

6. Cho vào điều trị tại khoa:

BÁC SĨ KHÁM BỆNH

Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt. Họ tên .....................................

Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Tác giả phạm hồng thái bài giảng ngôn ngữ LẬp trình c/C++
2015 -> TRƯỜng đẠi học ngân hàng tp. Hcm markerting cơ BẢn lớP: mk001-1-111-T01
2015 -> Hãy là người đầu tiên biết
2015 -> Có chiến lược toàn diện về việc truyền phát tin tức
2015 -> BỘ TÀi chính
2015 -> THỦ TƯỚng chính phủ
2015 -> SỞ lao đỘng thưƠng binh và XÃ HỘI
2015 -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trưỜng đẠi học cần thơ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
2015 -> Dapandethi. Blogspot. Com lịch sử BÁo chí thế GiỚI
2015 -> Dapandethi. Blogspot. Com đẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học xã HỘi và nhân văn khoa báo chí

tải về 20.94 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: