Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang12/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
#37153
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
+ Nếu LDL trong khoảng 100-129mg% sau hơn 3 tháng thay đổi lối sống: thuốc được khuyến cáo sử dụng đầu tiên: nhóm statin

+ Nếu LDL trên 130mg%: khởi đầu nhóm statin cùng lúc thay đổi lối sống.


  • Điều trị đái tháo đường

  • Chế độ ăn:

+ Protein 0,75g/kg/ngày cho bệnh thận mạn giai đoạn 1 – 3

+ Protein 0,3-0,6g/kg/ngày cho bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5

+ Ở những bệnh nhân có mức tiểu đạm nhiều, lưu ý tính lượng đạm mất trong nước tiểu 24 giờ và bổ sung thêm lượng đạm mất này vào khẩu phần ăn hàng ngày.

Năng lượng: 30kg/kg/ngày cho giai đoạn 4 – 5 và cao hơn cho các giai đoạn sớm hơn.

Vai trò keto acid theo như một số nghiên cứu có thể giúp giảm tốc độ giảm GFR tốt hơn so với amino acid thiết yếu.


  • Ngưng hút thuốc lá.

  • Kiểm soát tình trạng béo phì.

+ Chế độ ăn ít năng lượng.

+ Tập thể dục.



  1. Điều trị các biến chứng

    1. Điều trị biến chứng thiếu máu: (Xin xem thêm bài thiếu máu ở bệnh nhân bệnh

thận mạn.

    1. Điều trị loạn dưỡng xương

      1. Mục tiêu




Các giá trị khuyến cáo

Giai đoạn

CKD


GFR

(mL/phút/1,73m2)



Phosphor (mg/dL)

Calcium (mg/dL)

Ca x P

PTHi

(pg/mL)


3

30-59

2,7-4,6

8,4-10,2




35-70

4

15-29

2,7-4,6

8,4-10,2




70-110

5

<15, lọc máu

3,5-5,5

8,4-10,2

<55

150-300




      1. Biện pháp



Thuốc

Mục tiêu

Lợi ích

Nguy cơ

Ca2+

Tăng lượng Ca ăn vào

Hồi phục, duy trì lượng Ca trong cơ thể

Tăng calcium huyết



Vitamin D



Bổ sung


vitamin D

Giảm tổng hợp

PTH


Tăng calcium huyết

Giảm nồng độ PTH

trong máu



Tăng phospho máu




Vôi hóa calcium ngoài

xương/mạch máu



Calcium carbonate Calcium acetale

Giảm hấp thu

PO4 ở ruột

Kiểm soát nồng độ

PO4 trong máu


Tăng calcium huyết Tăng phosphate máu Vôi hóa calcium ngoài xương/mạch máu

Aluminum hydroxide Aluminum carbonate

Giảm hấp thu

PO4 ở ruột

Kiểm soát nồng độ

PO4 trong máu

Ngộ độc nhôm



Sevelamer HCl

Giảm hấp thu

PO4 ở ruột



Kiểm soát nồng độ

PO4 trong máu



Toan chuyển hóa

Lanthanum carbonate

Giảm hấp thu

PO4 ở ruột



Kiểm soát nồng độ

PO4 trong máu





Cinacalcet HCl



Tăng độ nhạy cảm ở thụ thể calcium ở tuyến cận giáp

Ức chế tiết PTH

Giảm calcium máu

Giảm nồng độ PTH

trong máu









    1. Điều trị biến chứng tim mạch

      1. Biện pháp chung

Thay đổi lối sống:

        1. Hướng đến chỉ số BMI bình thường.

b. Chế độ ăn hạn chế muối và acid béo bão hòa.

c. Tăng vận động.



  1. Ngưng hút thuốc lá.

  2. Kiểm soát đường huyết tốt. Mục tiêu HbA1c < 7%.

  3. Uống rượu chừng mực.

      1. Điều trị tăng huyết áp

  1. Mục tiêu: Huyết áp dưới 130/80mmHg.

  2. Thuốc: Ưu tiên sử dụng liều tối đa thuốc ức chế men chuyển và/hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin ở bệnh nhân tiểu đạm hoặc đái tháo đường.

Theo dõi chức năng thận và kali máu.

Giảm liều hoặc ngưng thuốc nếu kali máu tăng trên 5,5mEq/L hoặc GFR giảm hơn 30% so với mức cơ bản.



      1. Điều trị thiếu máu (xem thêm phần điều trị biến chứng thiếu máu)

      2. Điều trị vôi hóa mạch máu

        1. Mục tiêu:

          1. Phospho < 4,9mg/dL.

          2. Calcium < 9,5mg/dL (2,37mmol?L).

  1. Tỷ số phospho x calcium < 55.

  1. Điều trị:

    1. Chế độ ăn:

      • Phospho: 800 – 1.000mg/ngày

      • Calcium 1.500 – 2.000mg/ngày

    2. Thuốc: Vitamin D

    1. Điều trị và phòng ngừa toan chuyển hóa: sử dụng natri bicarbonate (truyền tĩnh mạch hoặc uống tùy theo chỉ định) để giữ bicarbonate huyết thanh ở khoảng 22mmol/L. Kiểm soát tốt nhiễm trùng.

  1. Phòng ngừa các biến chứng các tổn thương thận tiếp theo

    1. Phòng ngừa kali máu

  1. Chế độ ăn giảm trái cây và nước trái cây

  2. Kiểm soát và phòng ngừa toan chuyển hóa.

  3. Sử dụng thuốc lợi tiểu quai.

  4. Tránh sử dụng NSAIDs và đặc biệt nhóm ức chế COX II.

5. Xem xét ngưng nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc nhóm ức chế thụ thể

angiotensin.

6. Sử dụng các thuốc kết hợp kali đường ruột: Kayexalate.


    1. Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng

1. Ăn uống vệ sinh và môi trường sạch sẽ.

  1. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng.

  2. Chích ngừa tích cực: viêm gan siêu vi B, phế cầu, cúm. Nếu được, chích ngừa

viêm gan siêu vi A, uốn ván, varicella, Haemophilus influenzae.

    1. Phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang

    2. Chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận

  1. Điều trị thay thế thận

    • Mục tiêu: điều trị hội chứng urê huyết cao, kiểm soát cân bằng nước, điện giải.

    • Chỉ định: khi độ lọc cầu thận dưới 15ml/phút.

    • Các phương pháp: ghép thận, thẩm phân phúc mạc định kỳ, chạy thận nhân tạo định kỳ.

  1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

    • Tái khám định kỳ hàng tháng.

    • Chuyển bác sĩ chuyên khoa thận khám khi độ thanh lọc creatinine ≤ 30ml/phút.

    • Giải thích các phương pháp điều trị thay thế thận và có hướng mổ tạo shunt động tĩnh

mạch tay trước khi bệnh nhân chọn phương pháp chạy thận nhân tạo.

-------------------------------



Tài liệu tham khảo:

  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.






  1. ĐẠI CƯƠNG

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU

    1. Nhiễm trùng tiểu khi cấy nước tiểu thấy hiện diện ≥ 105 khúm vi trùng/ml nước tiểu.

    2. Phân biệt theo vị trí giải phẫu

      • Nhiễm trùng tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, bao gồm viêm đài bể

thận, viêm đài bể thận mạn.

      • Nhiễm trùng tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống bao gồm viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo.

    1. Sự tái phát: về lâm sàng cần phân biệt tái phát (relapse) hay tái nhiễm (reinfection).

  • Tái nhiễm là tình trạng nhiễm trùng tái lại do vi trùng khác và thường nhạy với

kháng sinh.

  • Tái phát là tình trạng nhiễm trùng tái lại do cùng vi trùng lần trước.

    1. Nhiễm trùng tiểu có biến chứng và không biến chứng

    2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

  1. Nguyên nhân gây bệnh: 80-90% vi trùng gây bệnh là E. Coli, thường gặp trong các

trường hợp nhiễm trùng đơn thuần không biến chứng.

  1. Yếu tố thuận lợi

    1. Bế tắc đường tiểu: sỏi, u tiền liệt tuyến, hẹp bao quy đầu…

    2. Trào ngược:

      • Niệu đạo-bàng quang: do rối loạn hoạt động cổ bàng quang.

      • Bàng quang-niệu quản: do rối loạn hoạt động của hệ thống van khúc nối bàng quang-niệu quản.

    3. Tuổi giới

  • Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh: trai thường bị hơn gái.

  • Tuổi thanh nhiên: tỉ lệ nhiễm trùng ở nữ cao hơn nam do lỗ niệu đạo gần hậu

môn sinh dục.

  • Thai kỳ: do progrsterone giảm trương lực và nhu động niệu quản, thai to làm chèn ép niệu quản gây ứ động nước tiểu.

  • Ở người lớn tuổi, nam và nữ đều có nguy cơ nhiễm trùng tiểu như nhau.

    1. Các thủ thuật

    2. Các bệnh lý nội khoa

Đái tháo đường, các bệnh lý làm suy giảm miễn dịch, bệnh lý thận sẵn có…

  1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

    1. Nhiễm trùng tiểu trên

      • Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rõ: sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng.

      • Đau vùng hông lưng, góc sườn cột sống.

      • Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong vòng vài ngày, nếu kéo dài có thể kèm theo sỏi, lao.

  • Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn cột sống, thận to đau, rung thận dương

tính.

    1. Nhiễm trùng tiểu dưới

  1. Viêm bàng quang cấp

    • Biểu hiện lâm sàng

      • Đau vùng hạ vị.

      • Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt nhiều lần, có thể tiểu.

      • Nước tiểu đục, hôi, có thể có máu.

      • Ít khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.

    • Khám: ấn đau vùng hạ vị, có thể có cầu bàng quang nếu tiểu.

  2. Viêm tiền liệt tuyến cấp

Thường gặp ở nam, tuổi trung niên.

    • Biểu hiện:

  • Tình trạng nhiễm trùng cấp: sốt cao, lạnh run.

  • Đau vùng lưng dưới, đáy chậu.

  • Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, đau, tiểu nhiều lần.

    • Khám trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, căng mềm, ấn rất đau. Có thể làm nghiệm pháp xoa bóp tiền liệt tuyến giúp chẩn đoán.

  1. Viêm niệu đạo cấp

  • Có hội chứng niệu đạo cấp.

  • Khám lỗ tiểu đỏ.

- Nguyên nhân thường gặp nhất là Chlamydia Trachomatis. Ngoài ra có thể do

Neisseria Gonorhoeae, Herpes Simplex virus type II, E. Coli.


  1. CHẨN ĐOÁN

    1. Chẩn đoán xác định

Dựa trên triệu chứng lâm sàng đã mô tả.

    1. Cận lâm sàng: xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.

  1. Cấy nướ tiểu định lượng

Cấy nước tiểu thường chỉ mọc một loại vi trùng, nếu mọc hai hay nhiều loại vi

trùng khác nhau có thể do môi trường cấy bị ngoại nhiễm cần cấy lại.



Nếu ≥ 105 khúm vi trùng/mL nước tiểu chắc chắn nhiễm trùng tiểu.

Trong các trường hợp sau: dù kết quả cấy thấp 103-105 khúm/mL cũng có giá trị

chẩn đoán.

+ Lấy nước tiểu bằng các phương pháp đặc biệt như chọc dò bàng quang qua

xương mu, lấy nước tiểu qua sonde.

+ Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ, bạch cầu nhiều.

+ Các trường hợp dùng kháng sinh trước đó, nước tiểu có độ pH quá acid, có độ thẩm thấu hoặc nồng độ urê quá cao, bệnh nhân dư nước…


    • Lưu ý: cáy nước tiểu âm tính không loại trừ chẩn đoán.

  1. Nhuộm Gram nước tiểu tươi

  2. Tổng phân tích nước tiểu

      • Tìm bạch cầu trong nước tiểu: gọi tiểu mủ nếu có ≥ 10BC/mm3

      • Phản ứng Nitrie.

(4) Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học

Siêu âm bụng và X-quang bộ niệu không sửa soạn. UIV, soi bàng quang, CT Scan…



    1. Chẩn đoán phân biệt

Một số trường hợp sốt cao, nhiễm trùng, đau bụng nhất là vùng hố chậu và hạ vị cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm phần phụ, trong trường hợp này xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.



  1. ĐIỀU TRỊ

    1. Nguyên tắc điều trị

      • Chọn lựa kháng sinh dựa trên: tính nhạy cảm của vi trùng, sức đề kháng của bệnh

nhân, kháng sinh thải được qua thận, ít độc nhất, rẻ tiền.

      • Hầu hết kháng sinh tập trung cao trong mô thận nhưng chỉ có Tetracycline,

Trimethoprim-Sulfamethoxazone, Fluoroquinolone đến được tiền liệt tuyến.

  1. Các phác đồ: Kháng sinh theo kinh nghiệm sử dụng trong điều trị nhiễm trùng tiểu.




Bệnh

Điều trị theo kinh nghiệm

Ghi chú

Viêm bàng quang



TMP-SMX

Nitr0mg bid Cprofloxacin 250mg bid Norfloxacine 400mg bid



Chọn kháng sinh dựa vào sự nhạy cảm tại chỗ Tránh dùng TMP-SMX ở người lớn tuổi

Có thai


Nitrifurantoin 100mg bid Cephalexin 250-500mg qid Cefuroximeacetil 250mg qid

Điều trị tất cả NTT không triệu chứng ở thai kỳ

NTT có biến chứng



Nhẹ-trung bình: FQ thế hệ 2 Nặng: Cefepime 2g IV q12h hoặc Cephalosporin thế hệ 3 hoặc

Carbapenem thế hệ 3 hoặc Carbapenem

hoặc Piperacilline-tazobactam

Có thể thêm Vancomycon nếu nhuộm

Gram có cấu trùng Gram

Điều trị 10-14 ngày


Nấm đường

niệu


Candida albicans: fluconazole 100-200mg PO qdx5d

Bệnh nặng hoặc nấm khác:

AmphotericinB x 5d

Rút catheter



Viêm đài


bế thận

Ngoại trú: FQ thế hệ 2

Nhập viện: FQ thế hệ 2 hoặc Aminoglycoside hoặc Ampicillin-sulbactam 1-2gIV q6

giờ hoặc cephalosporin 1g IV q8giờ hoặc Ceftriaxone 1g IV q24giờ hoặc Piperacillin 4g IV q8giờ

Điều trị đến khi hết sốt 48 giờ chuyển qua uống đủ 14 ngày Không dùng FQ cho phụ nữ có thai


Tài liệu tham khảo:



    1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

    2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.





  1. ĐẠI CƯƠNG:

SUY THẬN CẤP

Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận (chủ yếu chức năng lọc cầu thận) bị suy sụp nhanh chóng, xảy ra đột ngột ở bệnh nhân không có suy thận trước đó hoặc ở bệnh nhân đã mắc suy thận mạn. Mức lọc cầu thận có thể bị suy giảm nặng nhưng có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị nguyên nhân. Suy thận cấp thể hiện trên lâm sàng đặc trưng với niệu, nhưng có những thể bệnh vẫn có lượng nước tiểu bảo tồn. Gần đây chẩn đoán suy thận cấp dựa vào sự gia tăng créatinine máu so với créatinine căn bản đã biết: nhiều hơn 50mmol/l đối với créatinine căn bản dưới 250 mmol/l hoặc nhiều hơn 100 mmol/l đối với créatinine máu căn bản trên 250 mmol/l.

Nguyên nhân:



    1. Suy thận cấp trước thận

Cần xác định nguyên nhân STC trước thận

Ngoài chẩn đoán STC trước thận can chẩn đoán nguyên nhân vì yếu tố quan trọng nhất là giải quyết bệnh cơ bản.

Có thể chia STC trước thận ra làm 4 nguyên nhân:

Điều trị suy thận cấp trước thận

Vì hầu hết đều do các bệnh lý ngoài thận gây ra do đó điều thiết yếu nhất trong điều trị là giải quyết các nguyên nhân này.

Có 3 cơ chế cần điều chỉnh:

Giảm thể tích tuần hoàn trong các trường hợp sau:

Mất máu cấp gây choáng: khi chưa có máu, dịch truyền là NaCl 0,9%. Mất dịch do thận hoặc không do thận: dùng NaCl 0,9%.

Mất dịch do tái phân phối: truyền tĩnh mạch albumine ít muối (saltpoỏ albumine)

50g/ngày + furosemide IV.

Giảm cung lượng tim



  1. Suy tim ứ huyết:

    • Cơ địa quá tải NaCl và nước toàn thân .

  • Giảm cung lượng timgiảm tưới máu thận và giảm thể tích máu hữu hiệu.

  • Co mạch thận do tăng angiotensine II. ĐIỀU TRỊ:

  • Lợi tiểu.

  • Giãn mạch ngoại vi (UCMC).

  • Trợ tim.

  • Đôi khi phải CTNT với siêu lọc.

  1. Các tình huống giảm cung lượng tim:

  • Có hay không có quá tải thể tích tuần hoàn.

  • Chèn ép màng tim cấp.

  • Thuyên tắc động mạch phổi.

  • Nhồi máu cơ tim cấp.

ĐIỀU TRỊ: giải quyết bệnh cơ bản là chính. Giảm kháng mạch hệ thống

Nhiễm trùng huyết: thường gặp ĐIỀU TRỊ: truyền NaCl 0,9%.

Xơ gan, suy gan mất bù trừ (khi lạm dụng thuốc lợi tiểu).

ĐIỀU TRỊ: chọc tháo dịch báng (4-5lít/ngày) kết hợp truyền albumine (40g cho mỗi lần

chọc tháo dịch báng).

Dopamin liều thấp làm giãn mạch thận

Dopamin truyền tĩnh mạch liều thấp 0,5 - 3µg/kg/phút dùng điều trị thiểu niệu .

Suy thận cấp tại thận:

Hoại tử ống thận cấp (HTOTC) 85% .

Viêm thận mô kẽ cấp 10% .

Viêm vi cầu thận cấp 5%.

Nguyên nhân

Do thiếu máu đến thận toàn bộ hay cục bộ. Những bệnh lý STC trước thận trầm trọng và kéo dài là nguyên nhân hàng đầu.



Frame22 Frame23

Frame24 Frame25

Chất độc với thận

Do độc chất tác dụng trực tiếp lên tế bào ống thận: kháng sinh nhóm aminoglycosides, amphotericine B, Pentamidine, kim loại nặng, cyclosporine, thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch.

Các sắc tố gây độc ống thận: huyết sắc tố, sắc tố cơ vân. Viêm thận mô kẽ dị ứng: RNC, cephalosporine, rifapicin … Điều trị bảo tồn HTOTC:

mục tiêu điều trị:

Thực hiện biện pháp phòng ngừa các nguyên nhân HTOTC: bù dịch, ngưng các độc chất

cho thận.

Cắt đứt diễn tiến STC.

Thúc đẩy quá trình hồi phục các tổn thương thận.

Điều trị triệu chứng và nâng đỡ các biểu hiện của hội chứng urea huyết trong từng giai đoạn bệnh.



ĐIỀU TRỊ HTOTC TRONG GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU

    1. Bước 1: loại bỏ ngay nguyên nhân

Do độc chất: ngưng ngay hay giảm liều với các thuốc không thể ngưng đột ngột (nếu có

thể loại bỏ (UCMC, cyclosporine …))

Do thiếu máu: bù hoàn dịch, máu, điện giải, cải thiện tưới máu thận (VD: dùng dopamine liều thấp 1-3µg/kg/phút) là mục tiêu hàng đầu.


    1. Bước 2: Dùng Manitol hoặc/và lasix

Chú ý:

Phải dùng hai thuốc này thật sớm trong 24 giờ đầu của STC.

Manitol chống chỉ định dùng khi có quá tải tuần hoàn vì có thể gây phù phổi cấp.

Lasix liều quá cao (> 100mg/24 giờ)điếc.

a. Test manitol/lasix:gây đái tháo các chất hòa tan trong ống thận giúp giải toả tắc nghẽn

lòng ống thận:

Lasix làm giảm nhu cầu oxy và ATP của tế bàogiảm hoại tử tế bào ống thận do thiếu oxy. Manitol làm giảm sự phồng to của các tế bào nội bì mao mạch cầu thậntăng tưới máu thận.

Thực hiện:

Chỉ nên làm test manitol/lasix khi đã bù dịch đủ và đã cho xong các thuốc vận mạch.


  1. Test Manitol: Manitol 25% - 12,5g IV chậm trong 5 phút, chờ 30 phút.

Nếu có đáp ứng (tăng lượng nước tiểu) thì nên truyền tiếp manitol liều 100g pha trong 1lít

dextrose 5%PIV trong 24 giờ kế tiếp.



Nếu không đáp ứng và chưa bị quá tải tuần hoàn, có thể thêm liều thứ hai 4 giờ sau đó.

Chống chỉ định dùng manitol: Quá tải tuần hoàn

Bệnh lý tim mạch

Bệnh phổi mãn



  1. Test Lasix: cho lasix 80-400mg (trung bình 240mg) IV chậm trong 10 - 30 phút. Có thể lập lại mỗi 4 - 6 giờ như trên nếu chưa đáp ứng.

Liều tối đa là 1000mg/24 giờ.

Nếu đáp ứng: lượng nước tiểu tăng trong 30 phút. Khi đó, cho lasix giảm liều dần trong

24 giờ sau đó để duy trì nước tiểu 1lít/24 giờ.

Nếu không đáp ứng: 4 giờ sau lập lại liều thứ 2.

Trong cả 2 trường hợp: test manitol và test lasix, nếu có đáp ứng thì cần phải bù lượng nước và điện giải mất theo công thức:

1 lít nước tiểu bù lại = 1 lít DW 5% + 80mEq Na + 30mEq K

Làm Lasix/Manitol có thể cho Dopamine 0,5 - 2 g/kg/phút PIV làm giãn mạch máu thận, tăng tưới máu thận (một số tác giả không công nhận vì cho là nguy hiểm vì các tác dụng phụ của nó).


    1. Bước 3: Các biện pháp phục hồi huyết động ở thận (dùng theo cơ chế)

      1. Thuốc đối kháng thụ thể endothélin

Tên thuốc: BOSENTAL (BQ 123)

Tác dụng: làm dãn tiểu động mạch tới: phải cho đủ nước mới làm tăng tưới máu thậntăng

GFR.


      1. ANP (Astrial Natri diuretic Peptide)

Chất làm lợi tiểu mạnh gây tiểu Na ở nhĩ làm giãn tiểu động mạch tới mạnh có tiểu động mạch ra làm tăng GFR, ngăn chặn được phản ứng feedback giữa ống thận đến cầu thận tăng tưới máu thận.

Dùng càng sớm càng tốt trong giai đoạn này. Liều dùng:

Cách 1: 0,03 g/kg/phút PIV trong 3 giờ đầu.

Cách 2: bolus 100 g PVPIV 0,25 g/kg/phút trong 30 phút. Tác dụng phụ: tụt huyết áp.



      1. ATP - MgCl2: liều 40 - 50 mol/kg PIV/ngày. Làm cải thiện hoàn toàn, cung cấp năng lượng tế bào ống thận.

    1. Bước 4: cải thiện tổn thương hoại tử kết dính tế bào ống thận

    • Kháng thể chống các phân tử kết dính giữa các tế bào ICAMI (InterCellular Adhension Molecular I): giúp ngăn chặn bạch cầu đa nhân bám vào tế bào nội mạch gây thiếu máu thận.

    • Thuốc ức chế sản xuất NO (nitric oxide): chất dẫn xuất-arginine ức chế sản xuất NOtổn thương và giảm suy chức năng thận.

    • Yếu tố tăng trưởng Growth Factor: kích thích tăng tái tạo tế tào ống thận mới, gồm IGF

(insulin GF) hoặc HGF (Hepatocyte GF) giúp tăng trưởng tế bào thượng bì épiderme. Trong giai đoạn sớm của HTOTC sử dụng thuốc sớm, theo dõi chặt chẽ rối loạn huyết động và thể tích nước tiểu là yếu tố quyết định thành công.

ĐIỀU TRỊ HTOTC TRONG GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU - VÔ NIỆU

Là giải quyết các hậu quả và biến chứng của STC.

Quan trọng nhất là cân bằng nước - điện giải, kiềm toan và biến dưỡng. Điều chỉnh nước, điện giải, kiềm toan

Điều chỉnh các biểu hiện và biến chứng của HTOTC



Biến chứng

Điều trị

Quá tải tuần

hoàn


Hạn chế muối (1-2g/ngày) Hạn chế nước (< 1lít/ngày) Lợi tiểu quai

Thận nhân tạo



Hạ Na+ máu

Giới hạn nước nhập

Tăng kali máu

Hạn chế K+ nhập, loại bỏ thuốc làmkali máu (lợi tiểu

giữ kali).

Kayexalate

Glucose (dextrose) 50%: 50ml + insulin regular Sodium bicarbonate (50-100mEq)



Toan biến dưỡng

Calcigluconate (đ 10% 10ml/5phút)

Thận nhân tạo



Hạ Ca++ máu

Hạn chế đạm

Sodium bicarbonate (giữ HCO3 > 15mEq/phút)

Thận nhân tạo


Tăng PO4 máu

Calcium carbonate

Calcium gluconate (10-20ml dd 10%) Giảm phosphate nhập (thức ăn)

Tiêu hoá (calcium carbonate, Al(OH)3)


Tăng magiê máu

Các chất bám PO43- làm giảm hấp thu ở đường

Tăng a. uric

máu


Ngưng uống các kháng acid chứa magiê. Không cần nếu acid uric máu < 15mg/dl.

Dinh dưỡng

Hạn chế đạm (protein = 0,5/kg/ngày).




Cho đường (= 100g/ngày)

Nuôi dưỡng bằng đường TM hay ống sonde tiêu hoá nếu suy thận kéo dài.



Điều chỉnh liều lượng số lần dùng thuốc độc thận

Theo mức độ suy thận

Quá tải tuần hoàn không hồi phục với điều trị nội

khoa.


Chỉ định CTNT

Tăng K+ hay toan biến dưỡng không đáp ứng điều trị

nội khoa.

Có các biểu hiện lâm sàng của tình trạng urê huyết cao (ói mửa nhiều, hôn mê …)

Phòng ngừa:BUN = 100 - 150mg/dl Creatinin = 8 - 10mg/dl

Cần xét thêm các yếu tố nguy cơ


Cân bằng nước

  • Lượng nước nhập/ngày = thể tích nước tiểu 24 giờ + 400ml.

  • Giảm cân khoảng 0,2kg/ngày và nồng độ natri máu < 130mEq/l.

  • Nếu bệnh nhân có vấn đề tim mạch cần đặt CVP hay PCWP để tránh gây quá tải, nếu

có dấu hiệu thiếu nước thì cần bù dịch vì nếu không bù sẽ làm STC lâu hồi phục.

Cân bằng điện giải:

Natri: quan trọng

Quá tải Natri:suy tim tăng huyết áp, OAP.

Quá thiếu natri:giảm thể tích tuần hoàn tổn thương ống thận. Kali: tăng kali hầu như luôn có trong STC.

Nguy cơ: rung thất, ngưng tim, xảy ra nhanh.

Chú ý: không có tỉ lệ nhất định giữa mức độ tăng kali máu và biến đổi ECG vì giảm Na,

Ca, toan huyết cũng làm tăng độc tính của kali lên tế bào cơ tim.

Xử trí: ngưng ngay các nguồn kali đưa vào, loại bỏ các mô hoại tử, máu và điều trị nhiễm

trùng, giảm thoái biến đạm nội sinh = tăng calorie. Điều trị tăng kali: có 3 mức độ

Tăng kali nhẹ: từ 5,5 - 6,5mEq/l + ECG bình thường. Kayexalate 20g pha/20-100ml H2O x 4/ngày;

Sorbitol 20% = 50ml/4 giờ/ngày cho đến khi kali về bình thường.

Tăng kali trung bình: từ 6,5 - 7,5mEq/l + ECG với sóng T cao nhọn, đối xứng. Cho glucose 20% 200ml + insulin (1 UI cho mỗi 5g glucose) PIV. Kali sẽ hạ trong 30-60 phút sau và kéo dài vài giờ.

Có thể cho sodium bicarbonate 88 - 132 mEq (2-3 ống 44mEq) vào dung dịch trên nếu bệnh nhân có toan huyết kèm theo.

Tăng kali trầm trọng: > 7,5mEq/l + ECG với QRs dãn rộng có ngoại tâm thu thất hay rung

thất. Dùng calcium gluconate 10% 10ml TM chậm 3-5 phút.

Nên cho thêm dung dịch insulin + glucose + bicarbonate như trường hợp tăng kali trung

bình.


Trong 2 dạng tăng kali trung bình và trầm trọng cần cho CTNT ngay vì chỉ biện pháp này mới thất sự đưa kali về an toàn lâu dài.

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

Thuốc

Liều lượng


Khởi sự

tác dụng


Thời gian kéo dài tác dụng

Tác dụng phụ



Calcium gluconate hay hydrochloride IV

1 - 3 ống(10%)



Vài phút


1 giờ

Ca++ máu gây độc

digoxin


Sodium bicarbonate

Tuỳ tình trạng kiềm toan của bệnh nhân

Vài phút

Vài giờ


Na+ và quá tải thể tích

tuần hoàn.



Glucose Insulin (IV)

DW 10% - 30%

+ 1UI insulin/5- 10g glucose


Vài phút

Vài giờ


đường huyết

thể tích tuần hoàn.



Albuterol

0,5 – 1mg

Vài phút

Vài giờ

Nhanh nhịp tim

IV

Nebulizer



10 – 20mg

Vài phút




Rung tay

Kayexalate (uống)

30 – 60g

1 giờ

Nhiều giờ

Na+ tiêu chảy, ói mửa.



Rối loạn can xi máu:

Thường hạ trong STC nhưng ít biến chứng. Có thể cho calcium gluconate 10% 30ml/ngày IV nếu có tăng can xi máu/ STC, nghĩ đến cường phó giáp hoặc bệnh ác tính (u tuỷ tương bào).



Rối loạn kiềm toan:

Trung bình dự trữ kiềm giảm 1-2mEq/ngày và ổn định ở mức 18mEq/lít.

Chưa điều trị khi HCO3 < 15mEq/l hay pH động mạch < 7,2. Có thể cho sodium bicarbonate (uống) hoặc tiêm tĩnh mạch 3 ống NaHCO3 (50mEq/50ml) = 150mEq/lít DW 5%. Cần CTNT khi HCO3 < 10mEq/l.

Điều trị các biến chứng do hội chứng urê huyết cao

Biến chứng tim mạch:

Suy tim, tăng huyết áp: thường do truyền dịch quá tải hay do rối loạn nhịp tim , suy mạch

vành, NMCT/ người già, thuyên tắc phổi . Điều trị thường phải kết hợp CTNT.

Viêm màng tim (nếu có): chỉ điều trị được với CTNT.

Biến chứng tiêu hoá

XHTH (10 -30%): điều trị thuốc + CTNT là tốt nhất.

Các biến chứng khác: bội nhiễm 50 - 90%. Chiếm 50 - 70% các trường hợp tử vong.



ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP GIAI ĐOẠN PHỤC HỒI

Đánh dấu bằng sự tăng lượng nước thải từng ngày. Nhưng GFR và chức năng ống thận phải một thời gian vài tuần sau mới hồi phục, vì vậy BUN, creatinin, kali vẫn tăng nhẹ ít nhất 1 tuần đầu từ khi bắt đầu đa niệu.

Giai đoạn hồi phục chưa hoàn toàn


  • Tiểu nhiều nhưng BUN, creatinin, kali còn tăng.

  • Điều chỉnh bilan nước, điện giải, kiềm toan thích hợp (khoảng giai đoạn thiểu niệu/vô

niệu).

  • Tình trạng bội nhiễm hay xảy ra.

  • Nếu dùng kháng sinh nên giảm liều thích hợp.

      1. Chế độ ăn uống

  • Năng lượng cung cấp 35 - 50 Kcalo/kg/ngày.

  • Protein 0,6 - 0,8g/Kg/ngày (thịt, trứng, sữa).

      1. Dịch truyền: nếu bệnh nhân vẫn chưa ăn được 3-5 ngày đầu thì pảhi truyền dịch.

  • Glucose ít nhất 100g/nàgy

  • Bù Natri = số lượng mất qua nước tiểu Giai đoạn phục hồi hoàn toàn

  • Cả BUN, creatinin đều giảm trở về bình thường.

  • Lượng nước tiểu bình thường

  • Duy trì chế độ ăn uống hạn chế đạm vừa phải 1g/ka/ngày, ăn tương đối lạt, kiêng mỡ động vật, không dùng thuốc độc thận.

  • Tái khám mỗi tháng cho đến ít nhất 1 năm.

CÁC CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU

Chạy thận nhân tạo hay Thẩm phân phúc mạc đều có hiệu quả nhau trong STC (tuy TNT được chọn lựa trong các trường hợp quá khẩn cấp như phù phổi cấp, tăng kali máu, rung thất …)

BUN 100mg% và Creatinin 10mg% không phải là chỉ định tuyệt đối mà thường xem xét

thêm các yếu tố nguy cơ khác.

Rối loạn nước - điện giải, quá tải nước, tăng kali trung bình đến nặng, tăng magiê, phosphate nặng.

Rối loạn thăng bằng kiềm toan nặng (HCO310mEq/l) vì truyền lượng lớn natri

bicarbonatequá tải.

Biến chứng tim mạch doạ OAP, suy tim, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp, tăng huyết

áp nặng, ngộ độc digoxine.

Biến chứng thần kinh: co giật, hôn mê.

STC kèm các bệnh lý cơ bản nặng: ngộ độc nặng thuốc, phỏng nặng, tai biến sản phụ khoa (thai độc, phá thai nhiễm trùng …)

Chỉ định CTNT còn phải dựa trên sự dự đoán diễn tiến sẽ nhanh.

Nói tóm lại:

Chỉ định tuyệt đối khi bệnh nhân có:



  • Hội chứng urê huyết cao

  • Viêm màng tim

Chỉ định tương đối khi điều trị nội khoa bảo tồn các biến chứng dưới đây tỏ ra không hữu

hiệu:


  • Quá tải tuần hoàn

  • Tăng kali máu

  • Toan huyết biến dưỡng

CÁC NGUYÊN NHÂN VÀ TỈ LỆ TỬ VONG/STC

  • Do bệnh lý cơ bản

  • Bội nhiễm

  • Bệnh tim mạch

  • Thần kinh

  • Xuất huyết

  • Không hồi phục

Tỉ lệ tử vong khoảng 50% trường hợp STC.

Dự hậu tuỳ rất nhiều bệnh cơ bản và xử trí ban đầu ở tuyến trước và cơ địa bệnh nhân. Những bệnh nhân hồi phục sau STC tuy có lại chứuc năng thận bình thường nhưng thật sự 50% trường hợp có những rối loạn chức năng ở độ lọc cầu thận và trao đổi ở ống thận dưới mức lâm sàng.

Vì thế cần có một chế độ dinh dưỡng vừa phải về đạm, muối, mỡ, thuốc men để giảm bớt

gánh nặng cho thận lâu dài về sau.




Mục đích điều trị



SUY THẬN MẠN

Giảm tốc độ tiến triển suy thận mạn, ngăn tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Cải thiện các biểu hiện và các triệu chứng chung của suy thận mạn: rối loạn tiêu hoá, thiếu máu …

Kiểm soát huyết áp, tiết chế đạm, kiểm soát biến dưỡng.

Trị bệnh thận hoặc loại bỏ chất độc thận bằng đường lọc máu. Chế độ ăn giảm đạm

Thời điểm bắt đầu tiết chế đạm khi GFR < 90ml/phút.

Giai đoạn 1: GFR > 90ml/phút/1,73m2 da. Chưa cần tiết chế đạm.

Giai đoạn 2: GFR từ 60 - 89 ml/phút/1,73m2 da. Chế độ ăn đạm: 1g protein/kg/ngày. Giai đoạn 3: GFR từ 30 - 59 ml/phút/1,73m2 da. Chế độ ăn đạm thấp: 0,6g protein/kg/ngày. Trong đó có: 50% đạm động vật (có giá trị dinh dưỡng cao), 50% đạm thực vật (có giá trị dinh dưỡng thấp).

Giai đoạn 4: GFR từ 15 - 29 ml/phút/1,73m2 da.

Chế độ ăn đạm thấp 0,3g protein/kg/ngày (gồm có đạm động vật và thực vật).

Ketoacid và acid amin 0,2 - 0,3g/kg/ngày.

Giai đoạn 5: GFR < 15 ml/phút/1,73m2 da. Bệnh nhân lọc thận + chế độ ăn đạm bình thường kết hợp với ketoacid và acid amin 0,2 - 0,3g/kg/ngày.

Chế độ ăn đủ calories

Phải đảm bảo đủ 35 Kcal/kg/ngày. Chất béo 40 - 50%



Bảo hòa

Đường 45 - 55%

Protid 3 - 5% Chất xơ 20 - 25g Khoáng chất

Tổng lượng chất béo bảo hòa



Na+ : 1000 - 3000 mg/ngày

K+ : 40 - 70 mEq/l

Phosphore : 4 - 12 mg/ngày

Ca++ : 1400 - 1600 mg/ngày

Mg++ : 200 - 300 mg/ngày

Fe++ : 10 - 18 mg/ngày Zn++ : 15 mg/ngày Nước : theo nhu cầu

Vitamin cho thêm vào khẩu phần ăn

B1 : 15g

B6 : 5 mg

B12 : 3g

Pentathenic : 5 mg Riboflavrin : 1,8 mg Niacin : 20 mg

Vit A, K : không dùng Vit E : 15 UI/n

Vit D : gây loạn dưỡng xương

Acid foclic : 1 mg.ngày Vit C : 60 mg/ ngày

Điều trị các biểu hiện của hội chứng urê huyết cao

Biểu hiện tiêu hoá : nôn ói, tiêu chảy …

Biểu hiện tim mạch : thường kèm tăng huyết áp, suy tim, quá tải nước, điện giải.

Loạn dưỡng xương : biểu hiện sau khi độ lọc cầu thận < 50ml/phút.

Biểu hiện thần kinh trung ương và ngoại vi.

Huyết học

Loạn dưỡng xương

Xuất hiện sớm khi serum creatinin > 2mg. Điều trị viêm xương xơ hoá

Mục tiêu :

Tăng calci (Ca x P < 70)

Phosphate 1 PTH giảm

Vit D3 hoạt động bình thường. Gồm 4 bước:

Bước 1: tiết chế: ăn thức ăn ít phosphate (<1g/ngày). Sau 1 tuần đo lại phosphate. Bước 2 : dùng Al(OH)3 : mục đích làm giảm phosphate trao đổi gốc phosphatesử dụng trước ăn 1 giờ amphogel 1 gói x 3 lần/ngày.

Bước 3 : Khi phosphate < 7 thì sử dụng CaCO3 để lấy phosphate. CaCO3 còn có tác dụng là làm tăng calci máu. Uống trước khi ăn.

Liều đầu : 1 viên 500mg trước ăn có thể cho liều gấp đôi cho đến khi phosphate < 5,5. Liều tối đa : 5g CaCO3 /ngày.

Bước 4 : calcitriol

Đo PTH/máu, sinh thiết xương nếu nghi ngờ rối loạn cường tuyến phó giáp (PTH 1 = 200

g/dl : bình thường).

Điều trị khi PTH > 450g/dl

Khi Clcr 30 - 50ml + phosphate máu bình thường, rocaltrrol 0,25 g x 1/ngày.

Clcr 30 ml/phút - cẩn thận vì vit D3 làm tăng phosphatephosphate Cavôi hoá di căn sau 4

- 6 tuần điều trị.

Calci máu < 0,5mg/dltăng liều rocaltrrol 0,25 - 0,50 g/ngày. Nếu calci máu tăng quá cao ngưng điều trị.

Cách dùng Calcitriol khác dựa vào PTH PTH 450 - 600

Calcitriol : 1 - 2 g/ngày/3 lần/ tuần, mỗi 2 - 3 tuần kiểm tra calci, phosphore. Yêu cầu Ca++ < 10.5 ; phosphore < 5.5.

PTH 600 - 1000 : calcitriol 2 - 4g/ngày/3 lần/ tuần.

PTH > 100: calcitriol 4 - 6g/ngày/3 lần/ tuần. Nếu PTH tăng quá caocắt bớt tuyếnc ận giáp. Điều trị loãng xương do kết tụ aluminium Test DFO



  • Bước 1: đo serum Al.

  • Bước 2: dùng desferoxarum 5 - 10mg/kg IV.

  • Bước 3: 48 giờ sau đo lại serum Al.

  • Test DFO (+) nếu nhôm tăng/máu.

  • Điều trị DFO: 5 - 10mg/kg/1-3lần/tuần. 8 giờ trước lọc thận.

  • DFO: Al complex được lọc sạch với lọc thận thẩm phân phúc mạc.

Rối loạn tim mạch ở suy thận mạn: đa số là suy tim. Nguyên nhân gây suy tim /suy thận mạn.

Quá tải tuần hoàn nước, điện giải. Xơ vữa động mạch.

Thiếu máu, suy dinh dưỡng. Tăng huyết áp.

Điều trị các yếu tố nguy cơ

Kiểm soát huyết áp

Giảm lipid máu

Điều trị thiếu máu bằng EPO

Bỏ thuốc lá

Điều trị các yếu tố liên quan đến hội chứung urê huyết Suy dinh dưỡng

Các bất thường ion hoá trị 2.

Ngừa quá tải huyết động

Lọc thận đầy đủ

Điều trị các bệnh thận giai đoạn cuối. Tăng huyết áp

Kết hợp nhiều thuốc

Liều tối đa

Nếu thất bại lọc thận.

Điều trị suy tim, ứ huyết trong suy thận mãn Bệnh cơ tim dãn nở: digoxin + dãn mạch

Dày thất trái + chức năng tâm thu bình thường: ức chế men chuyển, loại bỏ nước muối

thừa, (-) Ca++.

Rối loạn chức năng tâm thu: ức chế men chuyển + digoxin.

----------------------------

Tài liệu tham khảo:



        1. Phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy 2013.

        2. Bệnh nội khoa bệnh viện Bạch Mai.




tải về 2.49 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương