Phụ lục số 5: Mẫu Báo cáo công tác chuyển tuyến
(định kỳ hằng quý/6 tháng/ hằng năm)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14 /2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Cơ quan chủ quản………..
Tên CSKB,CB…….
Số: /BC…
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…….., ngày tháng năm 20….
|
BÁO CÁO
Công tác chuyển tuyến
Từ ngày …tháng …..năm 20…..đến ngày ….tháng…..năm 20….
I. Báo cáo tình hình người bệnh chuyển đi các tuyến
TT
|
Tên chuyên khoa
|
Tổng số (TS) NB khám, điều trị
|
Tổng số NB chuyển đi
|
Có thẻ BHYT
|
Hình thức chuyển
|
Lý do chuyển
|
Số lượng NB chuyển đi các tuyến
|
Khám
|
Điều trị
|
Số lượng (SL)
|
Tỷ lệ %
|
1a
|
1b
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Tuyến 1
|
Tuyến 2
|
Tuyến 3
|
Tuyến 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Báo cáo tình hình người bệnh từ các tuyến chuyển đến:
1. Tổng hợp tình hình người bệnh chuyển đến
TT
|
Tên cơ sở KB,CB nơi chuyển NB đến
|
Tổng số NB chuyển đến
|
Số NB có thẻ bảo hiểm y tế
|
Hình thức chuyển tuyến
|
Lý do chuyển
|
Chẩn đoán phù hợp
|
Chẩn đoán khác biệt
|
Ghi chú
|
1a
|
1b
|
2
|
3
|
4
|
5
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
SL
|
%
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú:
1a: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề
1b: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên không qua tuyến liền kề
2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới
3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến
4. Chuyển người bệnh đi các tuyến khi đủ điều kiện
5. Chuyển theo yêu cầu của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh
2. Liệt kê các trường hợp cần rút kinh nghiệm về chuyên môn
TT
|
Họ tên NB
|
Địa chỉ
|
Tuổi/ giới
|
Tên CSKB,CB chuyển NB
|
Chẩn đoán của cơ sở KBCBchuyển NB
|
Ngày vào viện
|
Chẩn đoán ra viện
|
Nội dung chuyên môn cần rút kinh nghiệm
|
Phản hồi
|
Ghi chú
|
Nam
|
Nữ
|
Có
|
Không
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng số
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Liệt kê 10 nhóm bệnh tuyến dưới chuyển tuyến nhiều nhất
-
TT
|
Nhóm bệnh/ hội chứng
|
Số lượt chuyển tuyến
|
Tỷ lệ*
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
(* Tỷ lệ nhóm bệnh tuyến dưới chuyển tuyến nhiều nhất = số lượt chuyển tuyến của nhóm bệnh /tổng số ca chuyển tuyến của tất cả các BV tuyến dưới chuyển đến.)
III. Tình hình chuyển tuyến người bệnh các chuyên khoa được hỗ trợ năm 2013, 2014, 06 tháng đầu năm 2015 (Bảng 3 kèm theo):
IV. Đánh giá kết quả thực hiện:
…............................................................................................................................................................................................................................................................
V. Đề xuất, kiến nghị:
(về việc thực hiện công tác chuyên môn, vận chuyển người bệnh, đề xuất nhu cầu đào tạo, chuyển giao kỹ thuật....)
…............................................................................................................................................................................................................................................................
Nơi nhận:
- …………;
- …............;
- Lưu VT, ....
|
NGƯỜI VIẾT BÁO CÁO
(Ký, ghi rõ họ, tên, số đt liên hệ)
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU/
NGƯỜI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN
( Ký tên, đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |