Phụ lục số 06 MẪu biên bảN ĐIỀu tra tai nạn lao đỘng

............¹... (Nhẹ hoặc nặng) .............

- Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

thuộc tỉnh/thành phố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Số điện thoại, Fax, E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: . ². . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . . . . . . . . . . . . .

- Loại hình cơ sở : . . . . . ³ . . . . . .

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): . . . . . . . . . .

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . .  ; Giới tính : . . . . . . . . . . . Nam /Nữ ;

- Ngày, tháng, năm sinh: . . . . . . . . . . . . .

- Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Nơi thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ):

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): . . . . . . . . . . . .

- Nghề nghiệp: . . . . . ⁴ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: . . . . . . . (năm)

- Tuổi nghề : . . . .. . . (năm) ; Bậc thợ (nếu có): . . . . . .

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động : …………… ⁵ .....………. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLÐ : .......... có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi . . giờ . . phút , ngày .. tháng . . năm . . ;

- Nơi xảy ra tai nạn : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: . . giờ . . phút .

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: ( do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)

8 Kết luận về vụ tai nạn: ( Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ)..

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

- Nội dung công việc:................................................

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Vị trí vết thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Mức độ tổn thương: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu :

13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có):

Tổng số: . . . . . . . đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: . . . . . . . đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: . . . . . . . đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: . . . . . . . đồng;

• 
  Thiệt hại tài sản/thiết bị: . . . . . . . đồng.