Phụ lục 29 MẪU ĐƠN ĐỀ nghị ĐỔI, CẤp lại giấy phép lái xe (Sửa đổi Phụ lục 29 của Thông tư số 07/2009/tt-bgtvt ngày 19 tháng 6 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 25.91 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu13.08.2016
Kích25.91 Kb.
#17610
Phụ lục 29

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE



(Sửa đổi Phụ lục 29 của Thông tư số 07/2009/TT-BGTVT

ngày 19 tháng 6 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

¶nh màu


3 x 4cm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY PHÉP LÁI XE (1)
Kính gửi: Sở Giao thông vận tải Hưng Yên
Tôi là:...........................................................Quốc tịch:.............................................

Sinh ngày:.............tháng.........năm .......................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..............................................................................

Nơi cư trú:..................................................................................................................

Số CMND (hoặc hộ chiếu):......................cấp ngày.........tháng........năm..................

Nơi cấp:................................................ Đã học lái xe tại:.........................................

………………………………………………..…………………. năm……….........

Hiện đã có giấy phép lái xe hạng.........................số................................................ do..............................................................cấp ngày.........tháng...........năm...............

Đề nghị cho tôi được đổi, cấp lại giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng:..............

Lý do:.........................................................................................................................

Mục đích: ..................................................................................................................
Xin gửi kèm theo:

- 01 giấy chứng nhận sức khoẻ;

- 02 ảnh màu kiểu giấy chứng minh nhân dân cỡ 3 x 4cm;

- Bản sao chụp giấy chứng minh nhân dân, giấy phép lái xe sắp hết hạn;

- Hồ sơ gốc lái xe (nếu có);

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm (2).


........., ngày.......tháng.......năm 20....

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(1):Mẫu này dùng chung cho trường hợp lập lại hồ sơ mới.

(2): Trường hợp giả khai báo mất hoặc tẩy xoá, làm sai lệch các thông tin trên giấy phép lái xe; sử dụng giấy phép lái xe giả hoặc hồ sơ lái xe giả; có hành vi cố tình gian dối khác để được đổi, cấp lại giấy phép lái xe, ngoài việc bị cơ quan quản lý giấy phép lái xe ra quyết định tịch thu giấy phép lái xe và hồ sơ gốc còn phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và không được cấp giấy phép trong thời hạn 05 năm kể từ ngày phát hiện hành vi vi phạm.

BỘ Y TẾ

SỞ Y TẾ................................................

ĐƠN VỊ Y TẾ......................................




CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




ảnh 3x4


đóng dấu giáp lai

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ

(Điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới)

***


Họ và tên: ............................................................bí danh...............................................

Sinh ngày …………tháng …………….. năm................................................................

Nguyên quán:...................................................................................................................

Nơi ĐKHK thường trú:....................................................................................................



I- TIỂU SỬ BẢN THÂN

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

II- KHÁM

1- Thể lực:

- Chiều cao..............cm, cân nặng ...............kg, vòng ngực trung bình............cm

- Lực bóp tay thuận: .....................................................kg

Tay không thuận: ........................................................kg

- Lực kéo thuận: ............................................................kg

2- Mắt:

- Thị lực: Mắt phải không kính: ............................có kính...............................

Mắt trái không kính: ..............................có kính..............................

- Kính loại:.........................................................số: .............................................

- Sắc giác: ….........................................................................................................

- Bệnh ở mắt: .......................................................................................................



3- Tai - Mũi - Họng:

- Tai phải nghe nói thường cách................ m; nghe nói thầm cách.................. m

- Trái nghe nói thường cách....................... m; nghe nói thầm cách.................. m

- Bệnh tai:..............................................................................................................

- Bệnh mũi:............................................................................................................

- Bệnh họng:..........................................................................................................



4- Răng - Hàm - Mặt:

- Hàm trên:............................................................................................................

- Hàm dưới:...........................................................................................................

5-Tâm thần kinh:

- Động kinh:............................................... tê liệt ................................................

- Phản xạ: Tay:...................................................................................................

Chân: ................................................................................................

- Các bệnh về thần kinh: ......................................................................................

- Các bệnh về tâm thần: ........................................................................................



6- Tuần hoàn:

- Mạch: Đo lần 1 ........................................Đo lần 1 .....................................

Đo lần 2 ........................................Đo lần 2......................................

- Huyết áp tối đa ...............Đo lần 3........... Tối thiểu........... Đo lần 3: ................

- Bệnh tim: ............................................................................................................

- Bệnh mạch máu: ................................................................................................



7- Vận động:

- Khớp:..................................................................................................................

- Xương cơ:...........................................................................................................

8- Các bệnh khác:

- Hô hấp: ...............................................................................................................

- Tiêu hoá:.............................................................................................................

- Tiết liệu sinh dục: ...............................................................................................

- Bệnh ngoài da hoa liễu:.......................................................................................

- Các bộ phận khác: ..............................................................................................



9- Các xét nghiệm lâm sàng:.........................................................................................

...............................................................................................................................



III- KẾT LUẬN

(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không? điều khiển được loại phương tiện nào?)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................






............................. ngày ........tháng........ năm ................

Trưởng đoàn khám

( Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)




Каталог: DocumentLibrary
DocumentLibrary -> HỘI ĐỒng nhân dân tỉnh bắc kạN
DocumentLibrary -> HỘI ĐỒng nhân dân tỉnh bắc kạn cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
DocumentLibrary -> Tính cấp thiết của đề tài
DocumentLibrary -> TỈnh bắc kạn số: 53/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
DocumentLibrary -> UỶ ban nhân dân thị XÃ BẮc kạN
DocumentLibrary -> UỶ ban nhân dân thị XÃ BẮc kạn cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa viêt nam
DocumentLibrary -> UỶ ban nhân dân cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh bắc kạN Độc lập Tự do Hạnh phúc
DocumentLibrary -> Ubnd-qlđt v/v: Triển khai công tác tổng vệ sinh trong ngày 21/12/2012 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
DocumentLibrary -> Nghị định 135/2004/NĐ-cp của Chính phủ về việc quy định chế độ áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh, tổ chức hoạt động của cơ sở chữa bệnh theo Pháp lệnh Xử lý VI phạm hành chính và chế độ áp dụng đối với người thành niên
DocumentLibrary -> HỘI ĐỒng nhân dân tỉnh bắc kạN

tải về 25.91 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương