PHỤ LỤC 13 Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh



tải về 88.48 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu28.07.2016
Kích88.48 Kb.
PHỤ LỤC 13

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: .....................................2.........................................

....................................................................3......................

Địa điểm: 4

Điện thoại: Email ( nếu có):

Thời gian làm việc hằng ngày:



Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.

Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước



2.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân



3.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài



4.

Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn



5.

Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện



6.

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức



7.

Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)



8.

Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.



9.

Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu



10.

Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài



11

Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật



12.

Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………5……







GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)




PHỤ LỤC 6

Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


dANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH


1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

2. Địa chỉ:

3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 6




STT

Họ và tên người hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Vị trí chuyên môn

1
















2





































……7, ngày…… tháng ….. năm…..

Người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)





PHỤ LỤC 14

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

5. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);



II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh


STT

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị

(MODEL)

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng

Giá thành

Ghi chú

1




























2




























3





























III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.


STT

Họ và tên người hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh

Vị trí chuyên môn

1
















2

















PHỤ LỤC 22

MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



……8……




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


……9.., ngày tháng năm 20….




BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh




I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1.Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……………………………………………

2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

3. Điện thoại:………………………………. Email (nếu có):…………………

4. Fax: ……………………………………………………………………………………



II. THÀNH PHẦN THAM GIA

1. Thành phần đoàn thẩm định:

2. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định:

III. CĂN CỨ PHÁP LÝ

- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Các văn bản khác có liên quan…..
IV. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý:

Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế.



Nhận xét:

……………………………………………

2. Tổ chức bộ máy:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô... được tổ chức như sau:

a) Bộ phận quản lý:

- Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên (nếu có);

- Ban giám đốc (nếu có);

- Các phòng Kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, tài chính... (nếu có).

b) Bộ phận chuyên môn: Bao gồm các khoa/phòng chuyên khoa theo các hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nhận xét:

……………………………………………

3. Nhân sự :

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổng số nhân viên, trong đó nhân viên làm công việc chuyên môn

(Thạc sỹ; BSCKII; BS và BSCKI; dược sỹ đại học, dược sỹ trung học; điều dưỡng và KTV), nhân viên khác.


STT

Chức danh

Khoa khám bệnh

Khoa ………..

Khoa cận lâm sàng

Khoa dược

1

Thạc sĩ













2

BSCKII















....
















Tổng số















STT

Chức danh

Hợp đồng làm việc thường xuyên ( toàn thời gian)

Hợp đồng làm việc không thường xuyên ( một phần thời gian)

Tổng số

1

Thạc sĩ












....













Tổng số










Nhận xét:

……………………………………………

5. Cơ sở vật chất:

5.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng hoặc số phòng với tổng diện tích sử dụng là: …m2 , bố trí như sau:

Nhà A (01):

Tầng 1: Diện tích …..m2, gồm:

Tầng 2: Diện tích …..m2, gồm:

………………………………………

Nhà …. (….):

………………………………………

a) Hệ thống điện:

b) Hệ thống cấp nước:

c) Hệ thống thông tin liên lạc:

d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy:

5.2. Điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Hệ thống xử lý nước thải:

b) Hệ thống thoát nước: .

c) Xử lý rác thải sinh hoạt và rác thải y tế:



Nhận xét:

……………………………………………

6. Thiết bị y tế:

Liệt kê các thiết bị y tế



Nhận xét:

……………………………………………

7. Phạm vi hoạt động chuyên môn và danh mục kỹ thuật chuyên môn:

8. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến.


V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Kết luận.

2. Kiến nghị (nếu có).

3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có).



Chữ ký của các thành viên đoàn thẩm định và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định.

Ghi chú: Căn cứ vào mẫu Biên bản thẩm định này và căn cứ vào quy mô, hình thức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Đoàn thẩm định của Bộ Y tế hoặc của Sở Y tế thiết kế Biên bản thẩm định cho phù hợp.

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

5 Giống như mục 3

6 Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần.

7 Địa danh

8 Tên cơ quan tiến hành thẩm định

9 Địa danh

: Portal -> Data -> Sites
Sites -> 06-1/tncn (Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2007/tt-btc ngày 14/06/2007 của Bộ Tài chính) CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Sites -> 01/htbt (Ban hành kèm theo Thông tư số 60/2007/tt-btc ngày 14/6/2007 của Bộ Tài chính) ẫu số: 10/gtgt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Sites -> MẪu số 02 (ban hành kèm theo Thông tư số 06/2009/tt-bca-c11 ngày 11/3/2009 của Bộ Công an) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Sites -> QUỐc hội cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
Sites -> BỘ NÔng nghiệp và phát triển nông thôn bộ TÀi chính
Sites -> VĂn phòng cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
Sites -> ĐƠn xin đĂng ký biếN ĐỘng về SỬ DỤng đẤt kính gửi
Sites -> SỞ giao thông vận tảI Độc lập Tự do Hạnh phúc
Sites -> Mẫu số 165 Cơ quan trình
Sites -> THỦ TƯỚng chính phủ Số: 1690




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương