Phụ lục 1: quyếT ĐỊnh thành lập tổ CÔng tác cai nghiện ma túY
tải về 295.28 Kb.
|
GIẤY CHỨNG NHẬNĐ  ã hoàn thành đợt cai nghiện ma tuý tại gia đình, cai nghiện ma tuý tại cộng đồng
Chủ tịch Uỷ ban Nhân dân xã, phường, thị trấn ....................................................................Chứng nhận anh (chị) ............................................................................................................... Cư trú tại .................................................................................................................................... đã hoàn thành đợt cai nghiện ma tuý tại ……….(2) từ ngày..... tháng ..... năm ........ đến ngày ...... tháng ....... năm ............ theo quyết định số: ............../QĐ-UB ngày ...... tháng ....... năm ........... của Uỷ ban nhân dân xã, phương, thị trấn ............................................................
Phụ lục 4: MÉu BÖnh ¸n §iÒu trÞ c¾t c¬n nghiÖn ma tuý (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 9/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng) BÖnh ¸n §iÒu trÞ c¾t c¬n nghiÖn ma tuý
A. Hµnh chÝnh: 1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam Nữ 2. Sinh ngày Tuæi 3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc ......................... 5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................ 6. Nơi làm việc: .......................................................................................................................... 7. Thuộc diện: a) Đóng phí b) Giảm phí c) Miễn phí 8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ............................................................................ ............................................................................................................ điện thoại ....................... 9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm ............. B. BỆNH ÁN: I. Lý do cai nghiện: a) Tự nguyện b) Theo quyết định của UBND xã, phường c) khác ....................... II. HỎI BỆNH: 1. Quá trình sử dụng ma tuý: - Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm .............. - Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................ - Trong những ngày gần đây: + Cã sö dông hµng ngµy kh«ng: a) Cã b) kh«ng + Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày + Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................ + Nếu không sử dụng có chịu được không: a) Chịu được b) Không chịu được - Đã dùng những loại ma tuý nào: ............................................................................................. - Đã sử dụng bằng những cách nào? a) Hút b) Hít c) Nuốt d) Tiêm, chích e) Cách khác ............. - Sử dụng ma tuý lần gần đây nhất vào lúc ...... giờ ...../ phút ngày .......tháng....... năm ...... 2. Số lần cai nghiện: - Lần này là lần cai thứ mấy ..........; - Cai lần thứ nhất tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ............................ bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) .......................................................................... Lý do tái nghiện: ............................................................................................................... - Cai lần thứ 2 tại ................................................, Thời gian cai được bao lâu ...................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) .......................................................................... Lý do tái nghiện: ............................................................................................................... - Cai lần thứ 3 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................... bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) .......................................................................... Lý do tái nghiện: ............................................................................................................... - Cai lần thứ 4 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................................ bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) .......................................................................... Lý do tái nghiện: ............................................................................................................... - Cai lần thứ 5 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................................ bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) .......................................................................... Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
- Có thường xuyên sử dụng: a) rượu b) thuốc lá - Có cơ địa dị ứng:
.................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................
Nhiệt độ: . .......... 0C Nhịp thở .......... lần/phút Huyết áp: ......./...... mHg Cân nặng: ............ Kg
2. Các cơ quan: - Hô hấp: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ - Tuần hoàn: ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................ - Tiêu hoá: .............................................................................................................................. - Thận- tiết niệu, sinh dục: ..................................................................................................... ................................................................................................................................................ - Mắt ...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ 3. Tâm thần: - Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, ...): ............................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ - Biểu hiện khác: .................................................................................................................... ................................................................................................................................................ 4. Xét nghiệm ma tuý trong nước tiểu (TEST nhanh) ................................................................................................................................................ 5. Tóm tắt bệnh án: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO TRẠM: - NGHIỆN MA TÚY LOẠI: .................................................................................................. - BỆNH KÈM THEO............................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Ngày ..... tháng ...... năm .......... Y, Bác sĩ làm bệnh án (Ký, ghi rõ họ tên) Hä vµ tªn ngêi cai nghiÖn: ...................................................................................................... §Þa chØ: ...................................................................................................................................... Tê ®iÒu trÞ
Hä vµ tªn ngêi cai nghiÖn: ...................................................................................................... §Þa chØ: ...................................................................................................................................... Каталог: tinh -> pctp -> Lists -> Vn%20bn -> Attachments tinh -> CHÍnh phủ Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001; Căn cứ Luật Phòng, chống tham nhũng ngày 29 tháng 11 năm 2005; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống tham nhũng ngày 04 tháng 8 năm 2007 tinh -> Tập thể tạo thành vòng tròn lớn tay nắm tay, toàn bài chúng ta sử dụng 8 bước. Nhịp bước chân được thể hiện như sau Attachments -> TỈnh yên bái số: 1193/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> Căn cứ Luật Phòng, chống mua bán người được Quốc hội thông qua ngày 29 tháng 3 năm 2011 Attachments -> TỈnh yên bái sè: 1551/Q§-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam Attachments -> Công văn số 1007/bnn-ktht ngày 09/4/2012 về việc tham gia dự thảo ctmtqg phòng, chống ma túy 2012-2015 Attachments -> Yên Bái, ngày 14 tháng 10 năm 2008 Attachments -> TỈnh yên bái số: 523/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam tải về 295.28 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|