ĐÁnh giá KẾt quả TẦm soát ung thư CỔ TỬ cung tạI 19 XÃ CỦa hai huyện phú vang và HƯƠng thuỷ, TỈnh thừa thiên huế

Hiện nay trên thế giới hàng năm có 25 triệu người sống chung với ung thư, trong đó có 11 triệu người mới, 7 triệu tử vong. Năm 2003 có 27 triệu người mới bị ung thư, 17 triệu ngưòi tử vong, 75 triệu sống chung với ung thư [2,3] Trong đó ung thư cổ tử cung là gánh nặng cho thế giới, 85% là gánh nặng cho các nước đang phát triển. Hàng năm có trên 510.000 trường hợp mới mắc ung thư cổ tử cung và 288.000 phụ nữ tử vong do ung thư cổ tử cung trong đó 80% ở các nước đang phát triển.

Tỷ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung ở Việt Nam là 20,3/100.000 phụ nữ, tử vong trên 2.500 trường hợp mỗi năm. Giá trị của sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung là ở chỗ tuy rằng thư cổ tử cung gây tử vong cao, đặc biệt ở giai đoạn muộn, nhưng nếu phát hiện sớm thì điều trị có hiệu quả cao. Phát hiện ở giai đoạn 0 và điều trị thì tỷ lệ sống 5 năm đến 100%, nếu phát hiện muộn giai đoạn 4 thì điều trị tỷ lệ sống 5 năm chỉ có 5%. Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung có một ý nghĩa hết sức quan trọng trong việc điều trị bệnh, giảm tỷ lệ tử vong. Hiện nay việc sàng lọc được coi như là một phương pháp phòng chống ung thư cổ tử cung tại các nước đang phát triển và tại Việt nam. Các chương trình sàng lọc hiệu quả với độ bao phủ cao có thể làm giảm gánh nặng bệnh tật do ung thư cổ tử cung [3].

Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung hiện đang được thực hiện là tế bào cổ tử cung, là một phương pháp thực hiện có hiệu quả ở các nước phát triển. Phương phát sàng lọc bằng test acid acetic (VIA) hiện nay đang được Tổ chức y tế thế giới (WHO) ủng hộ vì nó phù hợp với các nước đang phát triển có nguồn lực hạn chế [2], tuy nhiên ở Việt Nam thời gian nghiên cứu chưa được xem là một phương pháp sàng lọc chính thức mà là một phương pháp bổ sung cho PAP. Thừa Thiên Huế là một tỉnh nghèo của khu vực miền Trung, việc triển khai mở rộng phương pháp sàng lọc bằng PAP cũng đang là một vấn đề khó khăn về nhân lực và vật lực, để bước đầu tìm hiểu và ứng dụng một phương pháp mới đang được WHO khuyến cáo và được Ban chỉ đạo phòng chống ung thư Quốc gia Bộ Y tế khuyến khích phối hợp, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả tầm soát ung thư cổ tử cung tại 19 xã của hai huyện Phú Vang và Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên Huế” với các mục tiêu sau:

Mẫu nghiên cứu bao gồm 8.627 phụ nữ trong độ tuổi 20 - 65 cư trú tại 19 xã của huyện Phú vang và Hương thuỷ được khám sàng lọc ung thư cổ tử cung tại cộng đồng. Thời gian triển khai từ tháng 6 - tháng 12 năm 2008, các đối tượng có nghi ngờ được tiếp tục chuyển lên tuyến trên soi cổ tử cung, làm sinh thiết và tiếp tục theo dõi sau 12 tháng.

Mô tả cắt ngang. Khám phụ khoa, Lấy mẫu tế bào cổ tử cung để làm xét nghiệm tế bào học phát hiện tổn thương nghi ngờ ung thư cổ tử cung, làm test VIA bằng acid acetid 3% tại cổ tử cung. Soi cổ tử cung và làm sinh thiết để chẩn đoán tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung.

Kết quả soi cổ tử cung thuộc nhóm B, C nghi ngờ sẽ dùng kìm sinh thiết cổ tử cung bấm lấy mẫu ở vùng chuyển tiếp hoặc nghi ngờ để làm xét nghiệm mô học. Dựa vào kết quả mô học để có thái độ xử trí điều trị.

Độ nhạy: Se= a/( a+c)

Độ đặc hiệu: Sp=d/(b+d)

Giá trị dự báo dương tính: PPV=a / (b+d)

Giá trị dự báo âm tính: NPV =d / (c+d)

Xử lý số liệu

Dữ liệu từ phiếu nghiên cứu được nhập và xử lý theo các thuật toán thống kê y học, sử dụng chương trình MedCalc 8.0.

Số phụ nữ được khám và sàng lọc tại hai huyện gần tương đương nhau.

Độ tuổi trong nghiên cứu chủ yếu 30 đến 50 tuổi, chiếm 84,1%.

Tỷ lệ tế bào bất thường là 2,1% trong đó ASCUS và AGUS chiếm tỷ lệ 1,62%, LSIL 0,4%, HSIL 0,09%.

Soi cổ tử cung cho 181 trường hợp có tế bào học bất thường có kết quả soi cổ tử cung (+) là 31 cas chiếm tỷ lệ 17,2%, tất cả những trường hợp này có chỉ định sinh thiết để chẩn đoán xác định.

Trong số 31 trường hợp soi cổ tử cung nghi ngờ được sinh thiết cổ tử cung làm mô học có 12 trường hợp được chẩn đoán CIN II / CIN III, chiếm tỷ lệ 38,7%.

Giá trị chẩn đoán của VIA so với tế bào học được tính như sau:

- Độ nhạy Se : 147/(34+147) = 81,2%

- Độ đặc hiệu : 7236/(1210+7236) = 85,7%

- Giá trị dự báo âm tính: NPV 7236/7270 = 99,5%.

BÀN LUẬN
Qua phỏng vấn, khám tầm soát ung thư CTC bằng phương pháp khám lâm sàng xét nghiệm VIA và làm PAP tại cộng đồng trên 8627 phụ nữ được của 19 xã hai huyện Phú vang và Hương thuỷ, chúng tôi có nhận xét như sau:

- Số phụ nữ hai huyện được khám gần tương đương nhau.

- Số phụ nữ của Phú vang chiếm tỷ lệ 51,6%

- Số phụ nữ của Hương thuỷ tỷ lệ 48,6%

Trong độ tuổi được khám sàng lọc thì chủ yếu từ 30-50 tuổi.

Số phụ nữ có 3 con và >= 4 con cao nhất chiếm 69,8%.

Kết quả thống kê cho thấy phụ nữ có chồng cao nhất tỷ lệ 87,9%.

Tuổi lập gia đình sớm < 20 tuổi chiếm10,3%.

Tuổi lập gia đình độ tuổi 20-30 nhiều nhất 76%.

Tỷ lệ các loại bất thường phụ khoa được phát hiện:

Biểu hiện lâm sàng có dấu hiệu của các bệnh lý phụ khoa là: 67%, trong đó nhiều nhất là có khí hư bất thường, viêm âm đạo: 13,8%, lộ tuyến cổ tử cung: 21,4%, sùi mào gà 0,06%, Herpes 0,03%.

Số phụ nữ có test VIA được phát hiện (+) là 1357/8627, chiếm tỷ lệ 15,7%.

Nguyễn Vũ Quốc Huy qua nghiên cứu 1.125 phụ nữ tới khám tại khoa sản bệnh viện Trung ương Huế “Phát hiện thương tổn tiền ung thư và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic [3] có tỷ lệ VIA (+) và bất thường là 17,8%. So với kết quả nghiên cứu này thì tỷ lệ VIA (+) của chúng tôi có thấp hơn một chút.

Nghiên cứu của Elit LB, G Tan, Munkhtaivan A (2006) ”Aessment of 2 cervical screening method in Mongolia [8] trên 2009 phụ nữ ghi nhận tỷ lệ bất thường VIA là 12,6%, tế bào học ASCUS là 3%.

Như vậy tỷ lệ VIA (+) ở nghiên cứu chúng tôi cũng nằm trong khoảng dao động của các nghiên cứu.

Giá trị chẩn đoán của VIA so với tế bào học / mô bệnh học:

Độ nhạy và độ đặc hiệu:

Kết quả nghiên cứu qua 8627 phụ nữ được làm test VIA tại cộng đồng, chúng tôi có độ nhạy là 81,2%, độ đặc hiệu là 85,7%. Độ nhạy Se : 147/(34+147) = 81,2%

Nghiên cứu của NguyễnVũ Quốc Huy trên 1.125 phụ nữ tại khoa sản bệnh viện Trung ương Huế [3] thì VIA có độ nhạy so với tế bào học khá cao : Độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 97,8%.

Như vậy giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của sàng lọc tại cộng đồng có thấp hơn khám tại bệnh viện, có lẽ do những phụ nữ khi đi bệnh viện khám thì ít nhiều cũng đã có các triệu chứng lâm sàng hơn so với phụ nữ bình thường ở cộng đồng.

Giá trị dự báo của test sàng lọc VIA:

Giá trị dự báo của test sàng lọc VIA khi so sánh với kết quả tế bào học / mô bệnh học như sau : Giá trị dự báo âm tính của test VIA là 99,5%. Những trường hợp tế bào học âm tính được theo dõi sau 1 năm không xuất hiện tổn thương bất thường. Giá trị dự báo dương tính của test VIA là 1,74%. Giá trị dự báo âm tính cao cho thấy sử dụng phương pháp VIA có hiệu quả, đặc biệt tại cộng đồng cũng là một sự lựa chọn để sàng lọc ung thư cổ tử cung trong điều kiện nguồn lực hạn chế.

Soi cổ tử cung cho 181 trường hợp có tế bào học bất thường và VIA (+): Nhóm A tỷ lệ 43,6%, nhóm B17,2%, nhóm C 1%, nhóm D4 %, nhóm E 33 %, trong đó: Kết quả soi cổ tử cung nhóm B chiếm tỷ lệ 17,2% có chỉ định sinh thiết để chẩn đoán xác định.

Trong số 31 trường hợp sinh thiết chúng tôi có kết quả 12 trường hợp cho kết quả mô học CIN II và CIN III, tỷ lệ 38,7%.

Qua khám sàng lọc tại cộng đồng cho 8.627 phụ nữ của 19 xã hai huyện Phú Vang và Hương Thủy tỉnh Thừa Thiên Huế nhằm xác định tỷ lệ các thương tổn lành tính, tiền ung thư và ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào âm đạo và bước đầu khảo sát giá trị của test acid acetid (VIA), chúng tôi có các kết luận sau :

- Kết quả tế bào học có tỷ lệ ASC-US(+) là 2,1%.

- Kết quả mô bệnh học: trong tổng số cas soi cổ tử cung bất thường có 38,7% có tổn thương mô học CIN II và CIN III, chiếm tỷ lệ 0,14%.

2. Giá trị của VIA trong tầm soát tổn thương tiền ung thư cổ tử cung

- Tỷ lệ VIA (+) là 15,3%, VIA (-) là 84,3%.

- VIA có các giá trị chẩn đoán tổn thương tiền ung thư – ung thư cổ tử cung với độ nhạy 81,2%, độ đặc hiệu 85,7%, giá trị dự báo âm tính 99,5%.

KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu chúng tôi kiến nghị:

1. Tiếp tục triển khai xét nghiệm sàng lọc sớm phát hiện ung thư cổ tử cung tại cộng đồng bằng phương pháp PAP và VIA.

2. Những nơi không có điều kiện, vùng sâu vùng xa có thể triển khai khám sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng acid acetid thường qui.

1. 
   Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y khoa Huế, 2007, ‘‘Nhiễm Human Papilomvius trong các thương tổn tiền ung thư và ung thư cổ tử cung’’. Chuyên đề sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại họcHuế, 2007.
   
2. 
   Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y khoa Huế, 2007, ‘‘Tiếp cận phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng Chuyên đề sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học Huế, 2007.
   
3. 
   Nguyễn Vũ Quốc Huy và cộng sự (2008). Phát hiện thương tổn tiền ung thư và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi axít axêtic. Tạp chí Phụ Sản, 7(2):58-65.
   
4. 
   JHPIEGO (2005). Cervical Cancer Prevention for Low-Resource Settings. JHPIEGO, Baltimore, USA.
   
5. 
   Trần Thị Lợi và cộng sự (2009). Khảo sát giá trị của xét nghiệm VIA trong tầm soát tổn thương tiền ung tư cổ tử cung. Kỷ yếu Hội nghị Phòng chống ung thư phụ khoa lần thứ IV, 2009. Bệnh viện Từ Dũ, TP HCM.
   
6. 
   Vũ Thị Nhung (2007). Liên quan giữa các típ HPV và các tổn thương tiền ung thư- ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Hùng Vương. Kỷ yếu Hội nghị Sản Phụ khoa Châu Á Thái bình Dương lần thứ VII.
   
7. 
   Phạm Việt Thanh (2009). “Định danh Human papilommavirus ( HPV) ở phụ nữ có kết quả phết mỏng cổ tử cung bất thường’’ Kỷ yếu Hội nghị Sản Phụ khoa Châu Á Thái bình Dương lần thứ IX tại Thành phố Hồ Chí Minh tháng 4/2009.
   
8. 
   Elit LB, G Tan, Munkhtaivan A (2006) ”Assessment of 2 cervical screening methods in Mongolia: cervical cytology and viusual inspection with acetid acid. J Low Genit tract Dis 10(2): 83-8.
   
9. 
   Sherris J, Wittet S, Kleine A, Sellors J, Luciani S, Sankaranarayanan R et al (2009). Evidence-based, alternative cervical cancer screening approaches in low-resource settings. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 35(3):147-52.