Nghiên cứU ĐẶC ĐIỂm mô BỆnh học và miễn dịch huỳnh quang trên mẫu sinh thiết thậN Ở BỆnh nhân viêm thận lupus

Thạc sĩ Phó Hồng Điệp, khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi TW

Điện thoại: 090.479.1482. Email: hd2121182@yahoo.com

TÓM TẮT

Lupus ban đỏ hệ thống- Lupus BĐHT (Systemic lupus erythematosus) là bệnh tự miễn có tính chất hệ thống ảnh hưởng đến nhiều tổ chức trong đó có thận. Sinh thiết thận trong viêm thận lupus có giá trị rất lớn giúp đánh giá mức độ tổn thương thận nhằm điều trị hiệu quả và tiên lượng bệnh. Hàng năm tại Bệnh viện Nhi TW có trên 30-40 trường hợp viêm thận lupus được sinh thiết thận giúp chẩn đoán và phân loại điều trị. Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trong viêm thận lupus ở trẻ em. Đối tượng: 123 trẻ ≤ 18 tuổi được sinh thiết thận và chẩn đoán viêm thận lupus tại Bệnh viện Nhi TW (2011-2015). Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: Tuổi trung bình 12,4±2,9 tuổi, hay gặp ≥ 10 tuổi (88,6%). Nữ chiếm hầu hết (87%). Tỷ lệ các nhóm theo phân loại ISN/RPS 2004: class I (4,1%), class II (22%), class III (32,5%), class IV (34,1%) (trong đó IV-G chiếm 73,8%) và class V (7,3%). Không gặp trường hợp class VI. Các tổn thương thận rất đa dạng, hay gặp là viêm mô kẽ (71,5%), lắng đọng MD dưới nội mô (54,5%)... Nhuộm MDHQ với IgA, IgG, IgM, C1q, C3c cho hình ảnh (+) ở hầu hết trường hợp. Kết luận: Đánh giá tổn thương MBH và MDHQ trên sinh thiết thận là phương pháp rất có ý nghĩa trong chẩn đoán viêm thận lupus.

Systermic lupus erythematosus (SLE) is a systemic autoimmune disease that affects multiple organs, including kidney. The renal biopsy provides the most accurate means of predicting prognosis and guiding therapy in patients with lupus nephritis. There were about 30-40 cases per year that done renal biopsy for diagnosis and classification lupus nephritis. Aims: To evaluate some histopathological and immunofluorescence features of lupus nephritis in children. Subjects: 123 patients ≤ 18 years old who had renal biopsy and diagnosed lupus nephritis at National Hospital of Pediatrics (2011-2015). Methods: Descriptive cross-sectional study. Results: The mean age was 12,4±2,9 years, ≥ 10 years (88,6%). Most of patients were female (87%). According to ISN/RPS 2004 classification: class I (4,1%), class II (22%), class III (32,5%), class IV (34,1%) (class IV-G: 73,8%) and class V (7,3%). No patient had class VI. The renal lesions were variable, such as interstitial inflammation (71,5%), subendothelial hyaline deposits (54,5%)... Immunofluorescence staining with IgA, IgG, IgM, C1q, C3c presented in most specimens. Conclusion: The histopathological and immunofluorescence features of renal biopsy are very useful for diagnosis and classification of lupus nephritis.

Lupus ban đỏ hệ thống- Lupus BĐHT (Systemic lupus erythematosus)- là bệnh tự miễn có tính chất hệ thống ảnh hưởng đến nhiều tổ chức gồm da, khớp, các màng, phổi, hệ thần kinh TW và đặc biệt là dễ gây tổn thương thận. Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 4 đến 250 ca bệnh/ 100,000 dân và đa số gặp ở nữ. Biểu hiện lâm sàng của viêm thận lupus (lupus nephritis) chiếm hơn 50% và thường xuất hiện chỉ trong vài năm đầu sau khi phát hiện bệnh [1]. Sinh thiết thận trong chẩn đoán viêm thận lupus có giá trị rất lớn giúp đánh giá mức độ tổn thương thận nhằm điều trị hiệu quả và tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó, những đặc trưng về mô bệnh học và miễn dịch thấy trên mẫu sinh thiết thận còn giúp chẩn đoán Lupus BĐHT ở một số trường hợp nghi ngờ.

Từ năm 2009 đến nay, việc đánh giá mô bệnh học bệnh lý thận dựa vào sinh thiết và ứng dụng nhuộm miễn dịch huỳnh quang đã được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh (GPB)- Bệnh viện Nhi TW. Có tới 30-40 trường hợp viêm thận lupus ở trẻ em hàng năm được chẩn đoán và phân loại dựa vào đánh giá tổn thương trên mẫu sinh thiết thận, chiếm khoảng 2/3 các trường hợp bệnh lý thận được sinh thiết. Với mong muốn cung cấp kiến thức giúp đánh giá tổn thương thận trong Lupus BĐHT, chúng tôi thực hiện nghiên cứu (NC) này với mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang trong viêm thận lupus ở trẻ em.

1. 
   TỔNG QUAN
   

Có 2 hệ thống phân loại viêm thận lupus trong đó đã từng được sử dụng rộng rãi nhất trước đây là phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 1974 và phân loại sửa đổi vào năm 1982 và 1995. Tuy nhiên, các phân loại này chủ yếu đánh giá tổn thương trên hiển vi quang học (HVQH) và chưa có mối liên quan với hình ảnh lắng đọng miễn dịch trên miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) hay hiển vi điện tử (HVĐT).

Phân loại của Hội Thận học Quốc tế/ Hội GPB Thận (ISN/RPS) ra đời năm 2004 đã thay thế các phân loại trước đó và đang được áp dụng phổ biến (Bảng 1). Phân loại này cơ bản vẫn dựa trên đánh giá những biến đổi của cầu thận giống phân loại WHO và chia thành 6 class (lớp) chính. Theo đó phân loại yêu cầu đánh giá chi tiết các biến đổi của cầu thận trên HVQH, tiếp theo trên MDHQ và HVĐT.

Bảng 1. Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004 (Weening JJ 2004) [9]

PHÂN LOẠI VIÊM THẬN LUPUS THEO ISN/RPS 2004
Class I	Viêm thận lupus gian mạch tối thiểu (Minimal Mesangial Lupus Nephritis) Cầu thận bình thường trên HVQH nhưng có lắng đọng MD trên MDHQ
Class II	Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch (Mesangial Proliferative Lupus Nephritis) Tăng sinh tế bào gian mạch đơn thuần bất kể mức độ và/ hoặc mở rộng vùng gian mạch (HVQH), kết hợp lắng đọng MD gian mạch. Lắng đọng dưới nội mô hoặc dưới biểu mô hiếm khi thấy trên MDHQ hay HVĐT nhưng không thấy trên HVQH.
Class III	Viêm thận lupus ổ (Focal Lupus Nephritis) Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch hay ngoại mạch, một phần hay toàn phần, ổ hoạt động hay không hoạt động liên quan <50% các cầu thận, điển hình với lắng đọng MD dưới nội mô ổ, có hay không có biến đổi gian mạch. III (A) Tổn thương hoạt động (Viêm thận lupus tăng sinh ổ) III (A/C) Tổn thương hoạt động và mạn tính (Viêm thận lupus xơ hóa tăng sinh ổ) III (C) Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ (Viêm thận lupus xơ hóa ổ) *Chỉ ra phần các cầu thận có các tổn thương hoạt động và xơ hóa *Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng xơ, liềm tế bào *Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận, viêm kẽ và xơ, xơ động mạch hay bệnh lý mạch khác
Class IV	Viêm thận lupus lan tỏa (Diffuse Lupus Nephritis) Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch và/ hoặc ngoại mạch, một phần hay toàn phần, lan tỏa hoạt động hay không hoạt động liên quan ≥50% tất cả các cầu thận, điển hình với lắng đọng MD dưới nội mô lan tỏa, có hay không có biến đổi gian mạch. Có 2 loại: IV-S (một phần lan tỏa) khi ≥50% các cầu thận liên quan có tổn thương một phần; IV-G (toàn phần lan tỏa) khi ≥50% các cầu thận liên quan có tổn thương toàn phần. Class này bao gồm cả những trường hợp với lắng đọng wire-loop lan tỏa, nhưng không có hoặc rất ít tăng sinh cầu thận IV-S (A) hoặc IV-G (A) Tổn thương hoạt động (Viêm thận lupus tăng sinh một phần hay toàn phần lan tỏa) IV-S (A/C) hoặc IV-G (A/C) Tổn thương hoạt động và mạn tính (Viêm thận lupus tăng sinh một phần hay toàn phần lan tỏa và xơ hóa) IV-S (C) hoặc IV-G (C) Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ (Viêm thận lupus xơ hóa một phần hay toàn phần lan tỏa) *Chỉ ra phần các cầu thận có các tổn thương hoạt động và xơ hóa *Chỉ ra phần các cầu thận có hoại tử dạng xơ, liềm tế bào *Chỉ ra và phân độ (nhẹ, vừa, nặng) teo ống thận, viêm kẽ và xơ, xơ động mạch hay bệnh lý mạch khác
Class V	Viêm thận lupus màng (Membranous Lupus Nephritis) Lắng đọng MD dưới biểu mô một phần hay toàn phần hoặc các dị tật về hình thái của chúng trên HVQH và trên MDHQ hay HVĐT, có hay không có biến đổi gian mạch *Có thể kết hợp với class III hoặc IV, trong trường hợp đó cả hai sẽ được chẩn đoán *Có thể cho thấy xơ tiến triển mạnh
Class VI	Viêm thận lupus xơ hóa tiến triển mạnh (Advanced Sclerosing Lupus Nephritis) ≥90% các cầu thận xơ hóa toàn phần mà không thấy hoạt động nội sinh.

Ghi chú: HVQH: hiển vi quang học, MDHQ: miễn dịch huỳnh quang, HVĐT: hiển vi điện tử

A-Active (hoạt động) C-Chronic (mạn tính)

S-segmental (tổn thương <1/2 cuộn mạch cầu thận) G-global (tổn thương ≥1/2 cuộn mạch cầu thận)

Bảng 2. Bảng tính điểm các chỉ số hoạt động (A) và mạn tính (C) (Austin HA 1984)[1]

CÁC CHỈ SỐ HOẠT ĐỘNG VÀ MẠN TÍNH
Chỉ số hoạt động (0-24) Tăng sinh nội mạch (0-3+) BCĐN xâm nhập (0-3+) Lắng đọng hyaline dưới nội mô (0-3+) Hoại tử tơ huyết/ nhân tan (0-3+) x 2 Liềm tế bào (0-3+) x 2 Viêm mô kẽ (0-3+)	Chỉ số mạn tính (0-12) Xơ cầu thận (0-3+) Liềm xơ (0-3+) Teo ống thận (0-3+) Xơ mô kẽ (0-3+)

Biến đổi cầu thận hay gặp là tăng sinh tế bào cầu thận, cần xác định thuộc gian mạch, nội mô mạch hay ngoại mạch; tăng sinh ổ hay lan tỏa. Chú ý đến sự xuất hiện của BC đa nhân xâm nhập, hoại tử và dầy màng đáy cầu thận. Ngoài ra còn có một số đặc trưng khác như hình ảnh lắng đọng kiểu “wire loop” (vòng dây) trong lắng đọng dưới nội mô, gai màng đáy do lắng đọng MD dưới biểu mô, hyaline thrombi, thể hematoxylin, liềm tế bào, xơ sẹo cầu thận…

Đánh giá lắng đọng miễn dịch nhờ ứng dụng kỹ thuật MDHQ rất có giá trị trong chẩn đoán và phân loại viêm thận lupus. Đây là phương pháp có độ nhạy cao giúp dễ phát hiện những lắng đọng MD dù rất nhỏ đồng thời có thể đánh giá hình thái, mức độ cũng như vị trí của các loại lắng đọng.

Trong viêm thận lupus, hầu hết các trường hợp đều thấy nổi bật lắng đọng của IgG cũng như C3c và C1q còn lắng đọng đồng thời IgA và IgM có thể ở các mức độ khác nhau. Sự hiện diện của cả 3 loại globulin IgA, IgG, IgM (hình ảnh “full house”) là hình ảnh rất đặc trưng trong viêm thận lupus [9]. Hình ảnh này đặc biệt có giá trị phát hiện viêm thận lupus ở những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus BĐHT trên lâm sàng.

2. 
   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
   

1. 
   Đối tượng nghiên cứu:
   

• 
  Có chẩn đoán lâm sàng là Lupus BĐHT,
  
• 
  Các mảnh sinh thiết thận đủ tiêu chuẩn,
  
• 
  Chẩn đoán GPB là viêm thận lupus.
  

Theo Hội Khớp Mỹ 1997 (American Rheumatism Asociation) khi có từ 4/11 tiêu chuẩn sau:

1. 
   Ban da
   
2. 
   Ban dạng đĩa
   
3. 
   Nhạy cảm ánh sáng
   
4. 
   Loét miệng
   
5. 
   Viêm khớp
   
6. 
   Tràn dịch đa màng
   
7. 
   Bệnh thận (Protein niệu >500mg/24h, hoặc 3+, hoặc trụ tế bào)
   
8. 
   Bệnh hệ thần kinh
   
9. 
   Rối loạn về máu (thiếu máu tan máu, giảm BC, giảm lympho, hoặc giảm tiểu cầu)
   
10. 
    Test huyết thanh miễn dịch (+): Kháng thể (KT) kháng phospholipid, KT kháng Smith…
    
11. 
    Test ANA (KT kháng nhân) (+)
    

- Mảnh sinh thiết thận được cắt ở độ dày 3µm

- Tối thiểu thấy 10 cầu thận trên HVQH [9]

- Có hình ảnh cầu thận trên MDHQ

• 
  Chẩn đoán lâm sàng không đủ tiêu chuẩn của Lupus BĐHT,
  
• 
  Mảnh sinh thiết thận không đủ tiêu chuẩn,
  
• 
  Chẩn đoán GPB không phù hợp viêm thận lupus.
  

2. 
   Phương pháp nghiên cứu:
   

- Các mẫu sinh thiết thận sau khi lấy từ cơ thể BN được đặt trong môi trường nước muối sinh lý NaCl 0,9% và đưa ngay đến khoa GPB;

- Bác sĩ GPB đánh giá sơ bộ mẫu sinh thiết thận có hay không có cầu thận và phân chia mẫu nhờ quan sát trên kính hiển vi soi nổi (dissecting microscopy);

- Tách mẫu thành 2 phần:

+ Một phần dùng cho nhuộm MDHQ được cố định trong dung dịch Cryomatrix và giữ lạnh ở -20 độ C. Các lát cắt lạnh được nhuộm MDHQ với 5 dấu ấn gồm IgA, IgG, IgM, C1q và C3c. Quan sát và đánh giá dưới kính hiển vi huỳnh quang.

+ Phần còn lại chuyển đúc, cắt theo quy trình thường quy và nhuộm các phương pháp HE (Hematoxylin& Eosin), PAS (Periodic Acid Shiff), Trichrome Masson (3 màu) và Bạc (John Methiamin Silver). Quan sát và đánh giá tiêu bản nhuộm dưới kính hiển vi quang học.

- Lan tỏa (diffuse): một loại tổn thương liên quan đến ≥ 50% các cầu thận

87% (107)

Hầu hết viêm thận lupus gặp ở nữ giới (87%), tỷ lệ nữ: nam là 6,7:1 (P<0,001), tương tự các nghiên cứu khác đều thấy bệnh rất hay gặp ở nữ giới.

3. 
   Phân loại viêm thận lupus
   

Viêm thận lupus màng (class V) đơn thuần (không kết hợp với class III hoặc IV) có 9 trường hợp (7,3%). Các trường hợp class V kết hợp III hoặc IV thường tiên lượng không tốt và điều trị tương tự class III hoặc IV đó.

Có 5 BN class I (4,1%), 27 BN class II (22%) là hai nhóm có tổn thương cầu thận nhẹ nhất. Không có BN nào ở class VI là nhóm có tổn thương rất nặng và không hồi phục.

Bảng 6. Liên quan giữa tình trạng hoạt động (A) và/ hoặc mạn tính (C) với class III và IV

Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy không có tổn thương mạn tính đơn thuần (C) xảy ra ở BN viêm thận lupus class III hay IV. Tỷ lệ các tổn thương hoạt động đơn thuần (A) hay hoạt động- mạn tính (A-C) ít có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p>0,05)

4. 
   Đặc điểm mô bệnh học
   

Trong các tổn thương thận, xâm nhập viêm vào mô kẽ gặp ở phần lớn các trường hợp viêm thận lupus (71,5%). Các tế bào viêm chủ yếu là lympho bào, có thể có BC đa nhân và đại thực bào. Hình ảnh lắng đọng miễn dịch dưới nội mô, đặc biệt là hình ảnh “wire loop” hay gặp (54,5%) và thường thấy rõ trên các tiêu bản nhuộm PAS, Bạc (HVQH) cũng như trên nhuộm MDHQ.

5. 
   Miễn dịch huỳnh quang
   

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã ghi nhận 92/123 trường hợp (74,8%) viêm thận lupus có hình ảnh “full house”- lắng đọng MD đồng thời của cả 3 loại globulin IgA, IgG và IgM. Hình ảnh này đặc biệt có giá trị phát hiện viêm thận lupus ở những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus BĐHT trên lâm sàng.

4. 
   KẾT LUẬN
   

• 
  Viêm thận lupus hay gặp ở BN ≥ 10 tuổi và chủ yếu ở nữ giới.
  
• 
  Theo phân loại viêm thận lupus của ISN/RPS 2004, class IV gặp nhiều nhất.
  
• 
  Các tổn thương kết hợp thường gặp là viêm mô kẽ, lắng đọng MD dưới nội mô; các tổn thương khác như hoại tử, liềm tế bào, liềm xơ, xơ cầu thận… không hiếm.
  
• 
  Nhuộm MDHQ rất có giá trị trong chẩn đoán, phân loại viêm thận lupus
  

1. 
   Austin HA 3^rd, Muenz LR, Joyce KM, et al (1984). Diffuse proliferative lupus nephritis: identification of specific pathologic features affecting renal outcome. Kidney Int, 25:689-95.
   
2. 
   D’Agati V (1998). Renal disease in systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjogren’s syndrome, and rheumatoid arthritis. In: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG, eds. Heptinstall’s pathology of the kidney, 5^th ed. Philadelphia: Lipincott Raven:541-624.
   
3. 
   D’Agati VD, Jennette JC, Silva FG (2005). Non-Neoplastic Kidney Diseases. In Atlas of nontumor pathology, AFIP, Wasington DC, 13:323-353.
   
4. 
   Hari P, Bagga A, Mahajan P, et al (2009). Outcome of lupus nephritis in Indian children. Lupus, 18:348-354.
   
5. 
   Hill GS, Hinglais N, Tron F, Bach JF (1978). Systemic lupus erythematosus. Morphologic correlations with immunologic and clinical data at the time of biopsy. Am J Med, 64:61-79.
   
6. 
   Hochberg MC (1997). Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, 40:1725.
   
7. 
   Silva FG (1983). The nephropathies of systemic lupus erythematosus. In: Rosen S, ed. Pathology of glomerular disease. New York, Churchill Livingstone:79-124.
   
8. 
   Walker PD, Cavallo T, Bonsib SM (2004). Practice guidelines for the renal biopsy. The Ad Hoc Committee on Renal Biopsy Guidelines of the Renal Pathology Society.
   
9. 
   Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al (2004). The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol, 15:241-250.
   
10. 
    Wong SN, Tse KC, Lee TL, et al (2006). Lupus nephritis in Chinese children: a territory-wide cohort study in Hong Kong. Pediatr Nephrol, 21:1104-1112.