Đơn xin thẩm định nghiên cứu định kỳ



tải về 27.9 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu07.07.2016
Kích27.9 Kb.
#154

Đơn xin thẩm định nghiên cứu định kỳ


SỐ ĐỀ CƯƠNG.:

SỐ HỒ SƠ:

TÊN ĐỀ CƯƠNG:


CỐ VẤN CHUYÊN MÔN CỦA CƠ SỞ NGHIÊN CỨU:

HÀNH ĐỘNG YÊU CẦU:

  • Gia hạn – Tiếp tục thu nhận đối tượng nghiên cứu mới

  • Gia hạn – Chỉ theo dõi đối tượng đã thu nhận

  • Chấm dứt – không tiếp tục nghiên cứu

ĐÃ CÓ BẤT KỲ SỬA ĐỔI NÀO TỪ LẦN THẨM ĐỊNH GẦN ĐÂY NHẤT KHÔNG?



  • KHÔNG

  • CÓ (mô tả ngắn gọn trong bản trình bày đính kèm)

TÓM TẮT SỐ ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU:



Số tích lũy tối đa do UB đưa ra

Số tích lũy mới từ lần thẩm định gần đây nhất

Tổng tích lũy từ lúc đề cương băt đầu đến nay

ĐÃ CÓ BẤT KỲ THÔNG TIN TỪ Y VĂN HAY ĐƯỢC RÚT RA TỪ NGHIÊN CỨU NÀY CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ ĐÁNH GIÁ CỦA BAN VỀ PHÂN TÍCH NGUY CƠ/LỢI ÍCH CHO ĐỐI TƯỢNG THAM GIA VÀO NGHIÊN CỨU NÀY?


  • KHÔNG

  • CÓ (bàn luận trong bản trình bày đính kèm)

ĐÃ CÓ CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG DỰ LIỆU TRƯỚC HOẶC TÁC DỤNG PHỤ ĐƯỢC GHI NHẬN TỪ LẦN THẨM ĐỊNH GẦN ĐÂY NHẤT?

  • KHÔNG

  • CÓ (bàn luận trong bản trình bày đính kèm)

ĐÃ CÓ ĐỐI TƯỢNG RÚT LUI KHỎI NGHIÊN CỨU TỪ LẦN BAN PHÊ DUYỆT GẦN ĐÂY NHẤT?



  • KHÔNG

CÓ (bàn luận trong bản trình bày đính kèm)

SỐ TÍCH LŨY BỊ LOẠI RA KHỎI NGHIÊN CỨU

  • KHÔNG

  • NAM

  • NỮ

  • KHÁC (ghi rõ: )

ĐỐI TƯỢNG BỊ TỔN THƯƠNG



  • Không

  • Thể chất

  • Nhận thức

  • Cả hai

ĐÃ CÓ BẤT KỲ THAY ĐỔI VỀ QUẦN THỂ NGHIÊN CỨU, TIÊU CHUẨN CHỌN VÀO HOẶC TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ TỪ LẦN THẨM ĐỊNH GẦN ĐÂY NHẤT?




  • KHÔNG

  • CÓ (giải thích những thay đổi trong bản trình bày đính kèm)

ĐÃ CÓ BẤT KỲ THAY ĐỔI TRONG QUY TRÌNH LẤY CHẤP THUẬN THAM GIA HOẶC TÀI LIỆU CHẤP THUẬN TỪ LẦN THẨM ĐỊNH GẦN ĐÂY NHẤT?




  • KHÔNG

  • CÓ (giải thích những thay đổi trong bản trình bày đính kèm)

NGHIÊN CỨU THUỐC/THIẾT BỊ MỚI
 KHÔNG  IND  IDE

FDA số ………………………..

Tên: …………………………

Nhà tài trợ: ……………………

Người sở hữu: …………………
SỬ DỤNG ION BỨC XẠ (X-quang, đồng vị phóng xạ, vv)


  • Không

  • Chỉ có khi có chỉ định y khoa

ĐÃ CÓ BẤT KỲ NGHIÊN CỨU VIÊN ĐƯỢC BỔ SUNG MỚI HAY NGHỈ VIỆCTỪ LẦN THẨM ĐỊNH GẦN ĐÂY NHẤT?




  • KHÔNG

  • CÓ (xác định tất cả các thay đổi trong bản trình bày đính kèm)

ĐÃ CÓ ĐƠN VỊ NGHIÊN CỨU MỚI HỢP TÁC ĐƯỢC BỔ SUNG VÀO HAY BỊ LOẠI RA TỪ LẦN THẨM ĐỊNH GẦN ĐÂY NHẤT?




  • KHÔNG

  • CÓ (xác định tất cả các thay đổi và đưa ra giải thích về những thay đổi trong bản trình bày đính kèm)




THAY ĐỔI CỐ VẤN CHUYÊN MÔN/NGHIÊN CỨU VIÊN CHÍNH?




  • KHÔNG




  • BỎ ĐI:………………………………….



  • THÊM VÀO: ……………………………



NGHIÊN CỨU VIÊN CÓ NHỮNG MỐI QUAN CÓ THỂ TẠO RA TÌNH TRẠNG MÂU THUẪN LỢI ÍCH VỚI NGHIÊN CỨU?




  • KHÔNG




  • CÓ (Ghi rõ mối quan hệ và ảnh hưởng của nó)



CHỮ KÝ:

Ngày: ……………….

Nghiên cứu viên chính Chữ ký


Ngày: ……………….

Cố vấn chuyên môn của cơ sở nghiên cứu Chữ ký
Ngày: ……………….

Lãnh đạo cơ sở nghiên cứu Chữ ký



Quyết định/ý kiến của Ban thẩm định:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………


Ngày: ……………….

Chủ tịch Ban thẩm định Chữ ký



IEC.21.01

/

Phiên bản: 01.0




Каталог: Uploads -> BieuMau
Uploads -> 1. Most doctors and nurses have to work on a once or twice a week at the hospital
Uploads -> Kính gửi Qu‎ý doanh nghiệp
Uploads -> VIỆn chăn nuôi trịnh hồng sơn khả NĂng sản xuất và giá trị giống của dòng lợN ĐỰc vcn03 luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệp hà NỘI 2014
Uploads -> Như mọi quốc gia trên thế giới, bhxh việt Nam trong những năm qua được xem là một trong những chính sách rất lớn của Nhà nước, luôn được sự quan tâm và chỉ đạo kịp thời của Đảng và Nhà nước
Uploads -> Tác giả phạm hồng thái bài giảng ngôn ngữ LẬp trình c/C++
Uploads -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng
Uploads -> TRƯỜng đẠi học ngân hàng tp. Hcm markerting cơ BẢn lớP: mk001-1-111-T01
Uploads -> TIÊu chuẩn quốc gia tcvn 8108 : 2009 iso 11285 : 2004
Uploads -> ĐỀ thi học sinh giỏi tỉnh hải dưƠng môn Toán lớp 9 (2003 2004) (Thời gian : 150 phút) Bài 1
BieuMau -> TỈnh thừa thiên huế danh sách xã thuộc ba khu vực vùng dân tộc và miền núI

tải về 27.9 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương