Mẫu số M4a: (Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2010/tt-bvhttdl ngày 16 tháng 3 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch) (Khổ giấy 210mm X 297mm) CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

(Khổ giấy 210mm x 297mm)

____________________________________________________________

Căn cứ Luật phòng, chống bạo lực gia đình ngày 21 tháng 11 năm 2007;

Căn cứ Nghị định số 08/2009/NĐ-CP ngày 04 tháng 02 năm 2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Căn cứ Thông tư số.../2010/TT-BVHTTDL ngày... tháng.....năm 2010 của Bộ Văn hóa, Thể thao và Du lịch Hướng dẫn về thủ tục đăng ký hoạt động, giải thể cơ sở hỗ trợ nạn nhân bạo lực gia đình; cơ sở tư vấn về phòng, chống bạo lực gia đình; tiêu chuẩn của nhân viên tư vấn; cấp thẻ nhân viên tư vấn, chứng chỉ nghiệp vụ chăm sóc, tư vấn và tập huấn phòng, chống bạo lực gia đình.

Sau khi đã xây dựng dự thảo Quy chế hoạt động của cơ sở tư vấn về phòng, chống bạo lực gia đình với tên gọi là ………...................……….…………….…

Chúng tôi gồm¹:

- Họ và tên (viết bằng chữ in hoa):………………………………………......

- Năm sinh:………………………………………………………………......

- Địa chỉ thường trú: .......................................................................................

- Số chứng minh nhân dân/hộ chiếu:………........................................... ngày cấp:……………........................ nơi cấp ……………....................................

Quốc tịch: ……………………………………………………………….......

- Trình độ học vấn ……………………………………………………..........

Làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền, kèm theo các loại giấy tờ cần thiết theo quy định, đăng ký hoạt động của cơ sở tư vấn về phòng, chống bạo lực gia đình, hoạt động trong phạm vi²………, có trụ sở đặt tại:..................................

Hoạt động của cơ sở tư vấn về phòng, chống bạo lực gia đình của chúng tôi chắc chắn sẽ góp phần vào việc phòng, chống bạo lực gia đình tại địa phương.