Mẫu số: C84b-hd ban hành theo Thông tư số 178/tt-btc



tải về 39.47 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu31.07.2016
Kích39.47 Kb.
#11313




Mẫu số: C84b-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC

ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

straight connector 1


THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ

CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN

NĂM ..............

(Số: /HĐ - BHYT)

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế- Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;

Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số........ngày.......tháng.....năm.......của..................về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ...............................................

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm........ của .................. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội ......................................

Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số ................. ngày ......................... và các Phụ lục hợp đồng số …………. ngày ………….; giữa Bảo hiểm xã hội ................................ và ...........................................

Hôm nay, ngày……tháng…..năm 20…. tại ...............................................................

Chúng tôi gồm:



Bên A: Bảo hiểm xã hội ................................................................................................

Địa chỉ: ............................................ ................................................................................

Điện thoại: ......................................... Fax:.................................................................

Tài khoản số : ..................................... Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): ............................. Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :.............................. Ngày........tháng .......năm...........



Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu):...................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................

Điện thoại: ....................................... Fax:.................................................................

Tài khoản số : ................................... Tại Ngân hàng................................................

Đại diện ông (bà): ............................ Chức vụ: .........................................................

Giấy ủy quyền số :............................. Ngày........tháng .......năm ...........


Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đang theo học tại nhà trường năm ........... như sau:

1. Số liệu


STT

Chỉ tiêu

Mã số

Số người/Số tiền

A

B

C

1

I

Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

 

 

1

Tham gia BHYT học sinh

01

 

1.1

Số học sinh, sinh viên tham gia BHYT tại trường

02

 

1.2

Mức đóng BHYT học sinh

03

 

1.3

Số tiền phải đóng BHYT

04

 

2

Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác

05

 

2.1

Nội tỉnh

06




2.2

Ngoại tỉnh

07




3

Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng

08

08=(02+05)*03*90%*12%

3.1

Nội tỉnh

09




3.2

Ngoại tỉnh

10




4

Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu kỳ trước mang sang

11

= (13) của năm trước

5

Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu đã sử dụng

12

= Số đã chi CSSKBĐ (07) trên mẫu 03/QT

6

Kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa sử dụng mang sang kỳ sau

13

= (08+11-12)

II

Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu




 

1

Kinh phí còn nợ kỳ trước

14

 

2

Kinh phí đã chuyển trong kỳ

15

 

3

Kinh phí còn phải chuyển kỳ này

16

 

2. Kèm theo Thanh lý hợp đồng này là 04 bản “Bảng quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học” theo mẫu số 03/QT.

3. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng và các Phụ lục hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học số .......... ngày ..................... giữa Bảo hiểm xã hội ................... ............. và .......................................

4. Thanh lý hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 04 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.


ĐẠI DIỆN BÊN B ĐẠI DIỆN BÊN A
Каталог: Resource -> hoso -> cacbieumau
cacbieumau -> Mẫu số 01 Đcnt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
cacbieumau -> Phụ lục số 06 MẪu biên bảN ĐIỀu tra tai nạn lao đỘng
cacbieumau -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc thanh lý HỢP ĐỒng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đẦu cho học sinh, sinh viêN
cacbieumau -> PHỤ LỤC 02 Các văn bản quy định về điều chỉnh làm nghề; công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm trước ngày 01/01/1995
cacbieumau -> Phụ lục pgnhs 313 HƯỚng dẫn danh mục hồ SƠ
cacbieumau -> Đơn vị: Bộ phận
cacbieumau -> Tên cơ quan (đơn vị): Mã đơn vị
cacbieumau -> Mẫu D01d-ts tên đơn vị Mã đơn vị: CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
cacbieumau -> Mẫu 314/sbh cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
cacbieumau -> BẢo hiểm xã HỘi việt nam phụ LỤC 03: CÁc loại giấy tờ LÀm căn cứ CẤp lạI, ĐIỀu chỉnh thông tin đà ghi trên sổ bhxh, thẻ bhyt

tải về 39.47 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương