Mẫu số 8 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/ttlt-blđtbxh-btc ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 96.07 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích96.07 Kb.
Mẫu số 8

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..
Tên tôi là: .................... Sinh ngày......tháng......năm ........

Hiện đang cư trú tại……………………………………………………….…………

Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.







Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)



Mẫu số 1a

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG


1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2.Hộ khẩu thường trú: ………………………Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………………………………………………………

3. Tình trạng đi học

 Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể): ...............................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? Không Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:



Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..…/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

7. Có khuyết tật không? Không  Có (Dạng tật ………………

Mức độ khuyết tật ……………………………………)


8. Thông tin về mẹ của đối tượng ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.



Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………………

Ngày cấp:…………………………

Nơi cấp:…………………………

Quan hệ với đối tượng:……………

Địa chỉ:……………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….…………..

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..

và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……….

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.



THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)




Mẫu số 1b

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)


________
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG


1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3. Tình trạng đi học

 Chưa đi học (Lý do:............................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: ...........................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể: ....................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? Không Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..…/…….

6. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………….………

8. Có khuyết tật không? Không  Có (Dạng tật ………….……….



Mức độ khuyết tật ………………………………...)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………...………………………

……………………………………………………….……………………………………………………………………….…………..………………………………….





Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:………………..

Ngày cấp:……………………….

Nơi cấp:………………………...

Quan hệ với đối tượng:…………....

Địa chỉ:………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….…………………..

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...………

và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..……………………………………

……………………………………………………………………...……………

………..……………………………………………………….……………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.




THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)




Mẫu số 1c

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

_________________
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG


1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….………………

…………………………………………………………………………………...

3. Có thẻ BHYT không? Không Có

4. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) ……………………………………………………………

6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người;

từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao

đẳng, đại học………. người.


7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)……………………….………

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………



..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.


Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….….…..

Ngày cấp:…………………………….

Nơi cấp:……………………………...

Quan hệ với đối tượng:…….……........

Địa chỉ:………….…………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...………………..

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..……………...……

và họp ngày … tháng…….năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):

..………………………..………………………………………………….……

……………..………………………………………………………...…………

………..………..………………………………………………….……………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.



THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)







Mẫu số 1d

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG


1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3. Có thẻ BHYT không? Không Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

5. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

6. Có khuyết tật không? Không  Có (Dạng tật …………………….

Mức độ khuyết tật……………………………………....)

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..……………………………..

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):…………………………………….

………………………………………………………….………………………..

…………………………………………………………….……………………..

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..


Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….….…..

Ngày cấp:…………………………….

Nơi cấp:……………………………...

Quan hệ với đối tượng:……........

Địa chỉ:…………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………...

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………

và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi

cụ thể diện chính sách, chế độ hượng, thời gian):……………………………

…………………………………………..………………………………………

…………………………………………..………………………………………

……………………………………..……………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.



THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20..

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)






Mẫu số 1đ

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC

ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG


1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...

2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………...

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………

…………………………………………………………………………………...

3. Tình trạng đi học

 Chưa đi học (Lý do:..............................................................................................)

 Đã nghỉ học (Lý do: ............................................................................................)

 Đang đi học (Ghi cụ thể: ...................................................................................)

4. Có thẻ BHYT không? Không Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……

6. Thuộc hộ nghèo không? Không  Có

7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................

8. Có tham gia làm việc không?  Không  Có

a) Nếu có thì đang làm gì…………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………..………………………………….

9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………

10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.

11. Khả năng tự phục vụ?

...............................................................................................................................

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...

…………………………………………………………………………………...

……………………...……………………………………………………………




Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.




Thông tin người khai thay

Giấy CMND số:……………….…..

Ngày cấp:…………………………….

Nơi cấp:…………………………...

Quan hệ với đối tượng:…….…..

Địa chỉ:…………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI


Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………

đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………

và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):…………………………………...

.………………………………...……………………………………………..

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.




THƯ KÝ

(Ký, ghi rõ họ tên)



Ngày ..... tháng ..... năm 20…

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu)





: sites -> default -> files -> thutuchanhchinh
thutuchanhchinh -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc ĐĂng ký thất nghiệP
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc TỜ khai của ngưỜi hưỞng trợ CẤP
thutuchanhchinh -> Mẫu số 1: Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2003/tt-blđtbxh ngày 22 tháng 9 năm 2003 của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội Tên đơn vị Số V/v Đăng ký nội quy lao động CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuchanhchinh -> Phụ lục 1: Mẫu Đơn đề nghị cấp (cấp lại, sửa đổi, bổ sung, gia hạn) giấy phép thành lập cơ sở hỗ trợ nạn nhân
thutuchanhchinh -> PHỤ LỤC 1 MẪu văn bảN ĐĂng ký hoạT ĐỘng giáo dục nghề nghiệp trình đỘ SƠ CẤP
thutuchanhchinh -> Mẫu 1c cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
thutuchanhchinh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc BẢn khai cá nhâN
thutuchanhchinh -> Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/ttlt-blđtbxh-bqp ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động tb&XH, Bộ Quốc phòng
thutuchanhchinh -> Mẫu số 01/ƯĐgd tờ khai đỀ nghị giải quyếT ƯU ĐÃi trong giáo dụC ĐÀo tạO




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương