Mẫu số 8
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..
Tên tôi là: .................... Sinh ngày......tháng......năm ........
Hiện đang cư trú tại……………………………………………………….…………
Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2.Hộ khẩu thường trú: ………………………Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………………………………………………………
3. Tình trạng đi học
Chưa đi học (Lý do:..........................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: .........................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể): ...............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
7. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật ………………
Mức độ khuyết tật ……………………………………)
|
8. Thông tin về mẹ của đối tượng ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………………
Ngày cấp:…………………………
Nơi cấp:…………………………
Quan hệ với đối tượng:……………
Địa chỉ:……………………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….…………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……….
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
________
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Tình trạng đi học
Chưa đi học (Lý do:............................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: ...........................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: ....................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………….………
8. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật ………….……….
Mức độ khuyết tật ………………………………...)
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………...………………………
……………………………………………………….……………………………………………………………………….…………..………………………………….
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………..
Ngày cấp:……………………….
Nơi cấp:………………………...
Quan hệ với đối tượng:…………....
Địa chỉ:………………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….…………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...………
và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..……………………………………
……………………………………………………………………...……………
………..……………………………………………………….……………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
Mẫu số 1c
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
_________________
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….………………
…………………………………………………………………………………...
3. Có thẻ BHYT không? Không Có
4. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) ……………………………………………………………
6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người;
từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao
đẳng, đại học………. người.
|
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)……………………….………
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)…………
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….….…..
Ngày cấp:…………………………….
Nơi cấp:……………………………...
Quan hệ với đối tượng:…….……........
Địa chỉ:………….…………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..……………...……
và họp ngày … tháng…….năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
..………………………..………………………………………………….……
……………..………………………………………………………...…………
………..………..………………………………………………….……………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
|
Mẫu số 1d
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Có thẻ BHYT không? Không Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
5. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
6. Có khuyết tật không? Không Có (Dạng tật …………………….
Mức độ khuyết tật……………………………………....)
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..……………………………..
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):…………………………………….
………………………………………………………….………………………..
…………………………………………………………….……………………..
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc):
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….….…..
Ngày cấp:…………………………….
Nơi cấp:……………………………...
Quan hệ với đối tượng:……........
Địa chỉ:…………………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………...
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi
cụ thể diện chính sách, chế độ hượng, thời gian):……………………………
…………………………………………..………………………………………
…………………………………………..………………………………………
……………………………………..……………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
|
Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Tình trạng đi học
Chưa đi học (Lý do:..............................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: ............................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: ...................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không? Không Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
6. Thuộc hộ nghèo không? Không Có
7. Dạng khuyết tật: ................................. Mức độ khuyết tật:..............................
8. Có tham gia làm việc không? Không Có
a) Nếu có thì đang làm gì…………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: …………..………………………………….
9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………
10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.
11. Khả năng tự phục vụ?
...............................................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...
…………………………………………………………………………………...
……………………...……………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
|
|
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….…..
Ngày cấp:…………………………….
Nơi cấp:…………………………...
Quan hệ với đối tượng:…….…..
Địa chỉ:…………………………
|
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
|
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):…………………………………...
.………………………………...……………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
|
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)
|
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |