Mẫu số 3 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/ttlt-blđtbxh-btc ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....……

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….………..

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………………………

3. Số người trong hộ: . . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người).

Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)

+ Khuyết tật nặng . . . . người (Đang sống tại hộ …. người)

+ Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)
4. Hộ có thuộc diện nghèo không?  Không  Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): .……………………...

…………………………………………………………………………………..

6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...………………………

…………………………………………………………...……………………..