Mẫu số 01 - ĐCNT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh thông tin về nhân thân trong hồ sơ
hưởng bảo hiểm xã hội hàng tháng
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ………………………………..
Tên tôi là: …………………………………… sinh ngày … tháng ….. năm ……(1)
Số CMND ………………….. do …………… cấp ngày ... tháng .... năm .................
Giấy khai sinh số: …………… do ……………..cấp ngày ....tháng ....năm ............
Số điện thoại (nếu có) ………………………………….
Hiện đang hưởng ………….(2) do cơ quan Bảo hiểm xã hội đang quản lý tại địa chỉ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Số hồ sơ (số sổ bảo hiểm xã hội) ...............................................................................
Số thẻ bảo hiểm y tế hiện đang sử dụng (nếu có): .....................................................
Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …………………………………………. điều chỉnh thông tin trong hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng cho thống nhất với thông tin ghi trong Giấy khai sinh:
từ …………. (3) thành ……………..(3')
từ ………….(3) thành ………………(3')
…
(Gửi kèm theo đơn này Giấy khai sinh được cơ quan có thẩm quyền cấp hợp lệ)
|
…….., ngày …. tháng …. năm ….
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
(1) Các tiêu thức dòng này ghi theo Giấy khai sinh
(2) Chế độ hưu trí hoặc trợ cấp mất sức lao động hoặc chế độ hàng tháng khác;
(3) Các thông tin theo hồ sơ hưởng BHXH hàng tháng (họ, chữ đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh; giới tính...).
(3’) Các thông tin theo Giấy khai sinh (họ, chữ đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh; giới tính...).
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |