Mẫu C70a-hd mới nhất theo Quyết định 919/QĐ-bhxh ngày 26/8/2019. Có hiệu lực từ ngày 01/10/2015

Mẫu C70a-HD mới nhất theo Quyết định 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2019. Có hiệu lực từ ngày 01/10/2015.

Tên cơ quan đơn vị ………
Mã đơn vị:………………

Mẫu số: C70a-HD
(Ban hành theo Quyết định 919/QĐ-BHXH ngày 26/8/2015 của Bộ Tài chính)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt…… tháng…. quý….. năm ……

Số hiệu tài khoản……………. Mở tại ……………..

PHẦN 1: Danh sách đề nghị hưởng chế độ mới phát sinh

STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Điều kiện tính hưởng		Số ngày thực nghỉ			Ghi chú
STT	Họ và tên	Số sổ BHXH/ Số định danh	Tình trạng	Thời điểm	Từ ngày	Đến ngày	Tổng số
A	B	1	2	3	4	5	6	C
A	CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU
I	Bản thân ốm thường
1
….
II	Bản thân ốm dài ngày
1
….
III	Con ốm
1
….
B	CHẾ ĐỘ THAI SẢN
I	Khám thai
1
...
lI	Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
1
….
III	Sinh con, nuôi con nuôi
1

IV	Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
….
C	DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
I	Nghỉ DS sau ốm đau
1
….
II	Nghỉ DS sau thai sản
1

III	Nghỉ DS sau TNLĐ-BNN
1
…..

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Người lập biểu
(Ký, họ tên)

Công đoàn cơ sở
(Ký, họ tên, đóng dấu)

…..ngày …..tháng…..năm…..
Thủ trưởng đơn vị…………
(Ký, họ tên, đóng dấu)

Chia sẻ với bạn bè của bạn: