Họ và tên:………………………………………………………………
Sinh ngày ........... tháng ........... năm ... ……..……Nam/Nữ:…….…….
Nguyên quán:………….……………………………..……………….…
Trú quán:……. ……………………………...…………….…....…….…
Cơ quan, đơn vị công tác: ………………………………..………..……
Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng…………………………..………
Theo Quyết định số…..…….ngày ....... tháng ..... năm … của Chủ tịch nước./.
…, ngày…tháng…năm…
|
…, ngày…tháng…năm…
|
Xác nhận của UBND xã, phường ……
Ông (bà) ………………………… hiện cư trú tại……………………chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng …………………
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM.UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký,họ và tên, dấu)
|
|
|
