Mẫu 1B
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI
Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP
ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
1. Phần khai về cựu chiến binh:
Họ và tên: ………………………….……… ………. …………… Nam, nữ:……..
Ngày, tháng, năm sinh: …………….…….…………………….……………………
Quê quán: …………………………..…………………………..……………………
Địa chỉ thường trú trước khi mất: …..…………………………..……………………
Nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày ……. tháng ………... năm …….…….
Về gia đình từ ngày ….…… thỏng …………. năm ………………………………...
Đó hưởng trợ cấp (Hưu trí, MSLĐ, thương binh, bệnh binh, tuất liệt sỹ, người HĐKC giải phóng dân tộc, trợ cấp 1 lần theo QĐ 290/QĐ- TTg).
Đó từ trần ngày …... thỏng …... năm ………. tại …………………………………..
2. Phần khai về thân nhân của cựu chiến binh:
Họ và tên: ………………………………………………. . Nam, nữ:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………….………………………….
Quê quán: ……………………………………………….…………………………..
Hộ khẩu thường trú: ………………………..…………………………..……………
Quan hệ với cựu chiến binh: ……………………………….……………………….
3. Người đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị (đối với TH không cũn thõn nhõn)
Họ và tên người đại diện: …………………..………………… Năm sinh:………..
Cấp bậc, chức vụ: ………………….………………………………………………
Chịu trách nhiệm khai về đối tượng tại điểm (1) dựa vào hồ sơ, lý lịch, giấy tờ hợp pháp khác có liên quan của đương sự do cơ quan, đơn vị đang quản lý để xác nhận.
Khai tại: ………………………………………………………………….......……..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Long Biên, ngày ..… tháng ..… năm ….…
Người khai Cán bộ chính sách (Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của hội CCB phường
(Ký tên, đóng dấu)
|
Xác nhận của UBND phường
Ông (bà):......................................... Năm sinh:.............
Là đối tượng đang hưởng chế độ BHYT theo Nghị định 150/NĐ-CP, hiện không hưởng chế độ BHXH, NCC, thẻ BHYT theo Quyết định 290/QĐ-TTg.
Kính đề nghị giải quyết chế độ mai táng phí theo nghị định 150/NĐ-CP.
Ngày ....... tháng ...... năm 2013
Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)
|
Mẫu 2
UỶ BAN NHÂN DÂN
……………….
Số: /CV-UB
V/v đề nghị giải quyết chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……, ngày … tháng … năm …... |
Kính gửi: ………………………………………
………………………………………
Thực hiện Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ; Thông tư liên tịch s………. ngày …… tháng …… năm ……. của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội – Hội Cựu chiến binh Việt Nam – Bộ Tài chính – Bộ quốc phòng;
Xét đề nghị của Hội Cựu chiến binh xã (phường), thông qua kết quả xét duyệt hồ sơ.
UBND ………………… đề nghị Phòng ………………………. thẩm định tổng hợp danh sách hưởng chế độ mai táng phí đối với ……….. trường hợp.
(Có danh sách kèm theo).
Nơi nhận:
-
- Lưu …….
|
TM. UBND……………
CHỦ TỊCH
(Ký tên, đóng dấu)
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN UỶ QUYỀN THÂN NHÂN CỰU CHIẾN BINH HƯỞNG TRỢ CẤP
Họ và tên người từ trần : ……………. ……………………..Năm sinh…………….
Nguyên quán : ………………………………………………..…………………….
Hộ khẩu thường trú trước khi chết : ………………………………..………………..
Thuộc đối tượng hưởng chế độ mai táng phí cựu chiến binh.
Từ trần ngày …….... tháng …….… năm…….……theo giấy chứng tử số …….….. ngày …... tháng …. năm……… của UBND phường…………………..
ĐẠI DIỆN GIA TỘC GỒM CÓ
TT
|
Họ và tên thân nhân người chết
|
Năm sinh
|
Quan hệ với
người chết
|
Nơi đăng ký
hộ khẩu
|
Ký xác nhận
uỷ quyền
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đại diện gia tộc họp và nhất trí uỷ quyền cho: Ông, Bà ………………..….…….…
Là : …………. Có hộ khẩu thường trú tại : ……….………………………………
nhận chế độ trợ cấp mai táng phí theo quy định hiện hành.
Hà Nội ngày ……. tháng … năm 20
Long biên Ngày ……. tháng…. năm 20
Xác nhận của UBND phường
CHỦ TỊCH
(Ký,đóng dấu)
|
Người được uỷ quyền
(Ký, họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |