Mẫu 1b cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc



tải về 41.26 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu28.07.2016
Kích41.26 Kb.
#8435
Mẫu 1B

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


BẢN KHAI

Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP

ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
1. Phần khai về cựu chiến binh:

Họ và tên: ………………………….……… ………. …………… Nam, nữ:……..

Ngày, tháng, năm sinh: …………….…….…………………….……………………

Quê quán: …………………………..…………………………..……………………

Địa chỉ thường trú trước khi mất: …..…………………………..……………………

Nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày ……. tháng ………... năm …….…….

Về gia đình từ ngày ….…… thỏng …………. năm ………………………………...

Đó hưởng trợ cấp (Hưu trí, MSLĐ, thương binh, bệnh binh, tuất liệt sỹ, người HĐKC giải phóng dân tộc, trợ cấp 1 lần theo QĐ 290/QĐ- TTg).

Đó từ trần ngày …... thỏng …... năm ………. tại …………………………………..

2. Phần khai về thân nhân của cựu chiến binh:

Họ và tên: ………………………………………………. . Nam, nữ:………………

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………….………………………….

Quê quán: ……………………………………………….…………………………..

Hộ khẩu thường trú: ………………………..…………………………..……………

Quan hệ với cựu chiến binh: ……………………………….……………………….



3. Người đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị (đối với TH không cũn thõn nhõn)

Họ và tên người đại diện: …………………..………………… Năm sinh:………..

Cấp bậc, chức vụ: ………………….………………………………………………

Chịu trách nhiệm khai về đối tượng tại điểm (1) dựa vào hồ sơ, lý lịch, giấy tờ hợp pháp khác có liên quan của đương sự do cơ quan, đơn vị đang quản lý để xác nhận.

Khai tại: ………………………………………………………………….......……..

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.


Long Biên, ngày ..… tháng ..… năm ….…


Người khai Cán bộ chính sách (Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của hội CCB phường

(Ký tên, đóng dấu)




Xác nhận của UBND phường

Ông (bà):......................................... Năm sinh:.............

Là đối tượng đang hưởng chế độ BHYT theo Nghị định 150/NĐ-CP, hiện không hưởng chế độ BHXH, NCC, thẻ BHYT theo Quyết định 290/QĐ-TTg.

Kính đề nghị giải quyết chế độ mai táng phí theo nghị định 150/NĐ-CP.



Ngày ....... tháng ...... năm 2013

Chủ tịch

(Ký tên, đóng dấu)




Mẫu 2


UỶ BAN NHÂN DÂN

……………….
Số: /CV-UB

V/v đề nghị giải quyết chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


……, ngày … tháng … năm …...

Kính gửi: ………………………………………

………………………………………

Thực hiện Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ; Thông tư liên tịch s………. ngày …… tháng …… năm ……. của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội – Hội Cựu chiến binh Việt Nam – Bộ Tài chính – Bộ quốc phòng;

Xét đề nghị của Hội Cựu chiến binh xã (phường), thông qua kết quả xét duyệt hồ sơ.

UBND ………………… đề nghị Phòng ………………………. thẩm định tổng hợp danh sách hưởng chế độ mai táng phí đối với ……….. trường hợp.

(Có danh sách kèm theo).


Nơi nhận:

-

- Lưu …….




TM. UBND……………

CHỦ TỊCH

(Ký tên, đóng dấu)



CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BIÊN BẢN UỶ QUYỀN

THÂN NHÂN CỰU CHIẾN BINH HƯỞNG TRỢ CẤP

Họ và tên người từ trần : ……………. ……………………..Năm sinh…………….

Nguyên quán : ………………………………………………..…………………….

Hộ khẩu thường trú trước khi chết : ………………………………..………………..

Thuộc đối tượng hưởng chế độ mai táng phí cựu chiến binh.

Từ trần ngày …….... tháng …….… năm…….……theo giấy chứng tử số …….….. ngày …... tháng …. năm……… của UBND phường…………………..


ĐẠI DIỆN GIA TỘC GỒM CÓ


TT

Họ và tên thân nhân người chết

Năm sinh

Quan hệ với

người chết



Nơi đăng ký

hộ khẩu


Ký xác nhận

uỷ quyền














































































































Đại diện gia tộc họp và nhất trí uỷ quyền cho: Ông, Bà ………………..….…….…

Là : …………. Có hộ khẩu thường trú tại : ……….………………………………

nhận chế độ trợ cấp mai táng phí theo quy định hiện hành.



Hà Nội ngày ……. tháng … năm 20

Long biên Ngày ……. tháng…. năm 20

Xác nhận của UBND phường

CHỦ TỊCH

(Ký,đóng dấu)



Người được uỷ quyền

(Ký, họ tên)




tải về 41.26 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương