Nguyễn Văn Đạt*, Lô Quang Nhật**

Nguyễn Văn Đạt^*, Lô Quang Nhật^**

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, chọn mẫu thuận tiện, thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015, có 234 bệnh nhân nhi bị viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi. Kết quả: Thời gian phẫu thuật trung bình: 40,4  13,2 phút. Thời gian trung tiện là 12,5  6,8 giờ sau phẫu thuật. Thời gian trung bình nằm viện: 6,7  1,8 ngày. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ 5 bệnh nhi (2,1%), áp xe tồn dư 2 bệnh nhi (0,9%). Kết quả sau mổ: Tốt (92,73%), Khá (4,27%), Xấu (3,00%). Kết luận: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở trẻ em là an toàn. Tỷ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư sau mổ thấp.

Viêm ruột thừa cấp (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, có tiên lượng tốt nếu điều trị sớm và kịp thời, tuy nhiên bệnh có thể gây nhiều biến chứng nặng nề hoặc tử vong nếu như phát hiện và điều trị muộn. Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm xuống đáng kể trong những năm gần đây nhưng tỷ lệ biến chứng viêm phúc mạc (VPM) vẫn còn cao. Ở Mỹ, theo thống kê ở 30 bệnh viên Nhi tỷ lệ viêm ruột thừa có biến chứng vỡ ở trẻ em từ 20-76%. Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/2007-12/2010 có 483 trẻ VPM ruột thừa [1] [4].

Trước đây VRT cấp thường điều trị bằng phẫu thuật mở, ngày nay VRT cấp phần lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) khi không có chống chỉ định. PTNS điều trị VRT cấp với những ưu điểm như: quan sát được toàn bộ ổ bụng, giảm bớt chấn thương tổ chức, nhanh chóng lập lại lưu thông ruột, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ, thẩm mỹ. Vì vậy, PTNS cắt ruột thừa đang dần trở nên phổ biến trong VRT cấp ở trẻ em. Tuy nhiên, vẫn có nhiều quan điểm khác nhau về vai trò PTNS trong trường hợp VRT đã có biến chứng ở trẻ em [2] [3] [7].

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, PTNS điều trị VRT cấp đựợc triển khai từ 2008. Cho đến nay PTNS đã được ứng dụng thường qui trong điều trị cấp cứu VRT cấp ở người lớn và cả trẻ em. Tuy nhiên đến nay chưa có một tổng kết nào đánh giá kết quả PTNS cắt ruột thừa viêm ở trẻ em một cách có hệ thống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở trẻ em tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, chọn mẫu thuận tiện

Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu thống nhất.

2.4. Đánh giá kết quả điều trị: [1] [2]

- Tốt: trung tiện có dưới 48 giờ; Không nhiễm trùng vết mổ; không có biến chứng phẫu thuật, đau ít.

- Khá: trung tiện sau 49- 72 giờ, không nhiễm trùng, có biến chứng phù nề nhẹ vết mổ.

- Xấu: có biến chứng thủng đường tiêu hóa, áp xe tồn dư, chảy máu mạc treo ruột thừa phải mổ lại.

Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh có 234 bệnh nhân nhi bị viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi, trong đó có 8 ca chuyển mổ mở.

• 
  Về phân bố tuổi
  

Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân nào dưới 2 tuổi. Điều này có thể giải thích là do tỷ lệ VRT ở hai lứa tuổi này rất hiếm gặp và nghiên cứu được thực hiện tại cơ sở chuyên khoa ngoại. Hơn nữa, số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 234 nên có thể chưa đủ lớn để gặp đối tượng bệnh nhi ở lứa tuổi này. Tác giả Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích khi nghiên cứu 268 trường hợp VRT cấp ở trẻ em cũng không gặp bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh và bú mẹ [2].

• 
  Về giới tính
  

Triệu chứng đau bụng gặp ở tất cả các bệnh nhi trong nghiên cứu. Theo y văn, trẻ VRT thường khởi đầu với đau bụng quanh rốn hoặc hố chậu phải. Lưu ý, trẻ < 5 tuổi đau bụng thường rất mơ hồ nên gia đình thường cho trẻ nhập viện trễ khi đã có biến chứng. Tác giả Trịnh Hồng Sơn tổng hợp tình hình chẩn đoán và điều trị VRT tại 12 bệnh viện đa khoa miền núi biên giới phía Bắc cũng ghi nhận đau bụng là triệu chứng cơ bản nhất, trong đó đau bụng hố chậu phải chiếm 93,3% các trường hợp VRT [3] [4].

Trong nghiên cứu của chúng tôi 68,8% trẻ có sốt. Theo y văn trong VRT cấp trẻ thường chỉ sốt nhẹ, khi trẻ có sốt cao 39-40 độ C cần nghĩ đến VRT đã có biến chứng thủng, áp xe. Tác giả Trịnh Hồng Sơn, Gustavo Stringel và nhiều tác giả khác đều có ghi nhận tương tự [3] [9].

Chúng tôi chỉ ghi nhận 4 bệnh nhân có nôn (1,7%). Kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích gặp 73,5% bệnh nhân có rối loạn tiêu hóa, trong đó nôn chiếm 66%, đi ngoài phân lỏng chiếm 15,3%, bí trung tiện chiếm 7,5%. Hiroshi Ishikawa cho rằng triệu chứng rối loạn tiêu hóa là thường gặp và tổn thương giải phẫu bệnh lý càng nặng hoặc trẻ càng nhỏ tuổi thì biểu hiện càng rõ cũng như tỷ lệ đi ngoài phân lỏng càng cao. Kết quả này của chúng tôi cũng có thể lý giải do các cháu được đưa đến viện không quá muộn nên chưa biểu hiện các triệu chứng rối loạn tiêu hóa và triệu chứng tiết niệu [2] [8].

Siêu âm ổ bụng có hình ảnh VRT ở 218 bệnh nhân (93,16%). Chỉ có 16 bệnh nhân (chiếm 6,84%) có hình ảnh siêu âm ổ bụng bình thường. Kết quả này giống với các nghiên cứu khác và lần nữa khẳng định vai trò của siêu âm ổ bụng trong chẩn đoán VRT. Tác giả Zubovic và cộng sự nghiên cứu hình ảnh siêu âm trên 50 trẻ em VRT kết luận siêu âm ổ bụng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán VRT với 8 dấu hiệu, siêu âm phù hợp với giải phẫu bệnh trong 44% trường hợp [10].

Số lượng bạch cầu tăng ở 209 bệnh nhân chiếm 89,3%. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cho thấy tỷ lệ tăng bạch cầu là 90,8%. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu trung bình từ 80 đến 95% tùy theo các tác giả [3] [7].

3.3. Đặc điểm phẫu thuật

• 
  Thời gian phẫu thuật trung bình: 40,4  13,2 phút, thời gian ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 100 phút. Kết quả này là ngắn hơn một số tác giả khác. Theo Bùi Chí Trung, thời gian phẫu thuật trung bình là 43,6  15,0 phút, nhanh nhất là 20 phút, chậm nhất là 120 phút. Tác giả Hansen nghiên cứu trên 151 bệnh nhân VRT cho thấy thời gian mổ trung bình là 63 phút. Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn so với một số tác giả vì đa số các trường hợp bệnh nhi đến chưa có biến chứng nặng nề của VRT. Những trường hợp VRT có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện chúng tôi đều do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ [5] [7].
  
• 
  Chuyển mổ mở: có 8 trường hợp phải chuyển mổ mở do áp xe ruột thừa các quai ruột dính nhiều tạo thành khối; hoại tử sát gốc ruột thừa không thể giải quyết bằng PTNS (chiếm 3.41%). Kết quả có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở là chấp nhận được và phù hợp với các nghiên cứu khác. Tác giả Phan Xuân Cảnh khi nghiên cứu 63 trường hợp VRT trẻ em ở Bình Định đã có 2 ca phải chuyển sang mổ mở. Các tác giả nước ngoài cũng nhận định PTNS vẫn không thể thay thế được mổ mở trong những trường hợp tổn thương phức tạp, đặc biệt là khi VRT đã có biến chứng. Nghiên cứu của Hansen trên 151 bệnh nhân cũng có 7 trường hợp (9%) phải chuyển sang mổ mở [1] [7].
  
• 
  Tỉ lệ vị trí ruột thừa hay gặp nhất là vùng hố chậu phải (91,5%), chỉ có 8,1% nằm sau manh tràng. Một số tác giả khác cũng ghi nhận kết quả tương tự. Bùi Chí Trung nghiên cứu 98 trường hợp VRT, trong đó có 5 trường hợp ruột thừa ở sau manh tràng (5,1%). Trịnh Hồng Sơn tổng hợp 1186 bệnh nhân VRT cho kết quả: ruột thừa vị trí hố chậu phải chiếm 89,1%, sau manh tràng chiếm 8,2%, tiểu khung chiếm 2,3% [3] [5].
  

Chúng tôi có 226 trường hợp (chiếm 96,59%) được buộc gốc ruột thừa bằng nơ Roeder, có 8 bệnh nhân nhi hoại tử sát gốc chúng tôi phải khâu mũi chữ X vùi gốc ruột thừa và cả 8 trường hợp đều phải chuyển sang mổ mở (3,41%). Kết quả này cũng tương tự một số tác giả khác. Phan Xuân Cảnh nghiên cứu 63 bệnh nhi cũng có 2 bệnh nhân phải khâu mũi chữ X vùi gốc ruột thừa [1] [2].

- Thời gian trung tiện trung bình sau phẫu thuật là 12,5  6,8 giờ. Kết quả này cũng tương tự với Bùi Chí Trung: thời gian trung tiện trung bình sau PTNS: 12,4  7,7 giờ. Tuy nhiên, kết quả này là sớm hơn so với một số tác giả khác. Trịnh Hồng Sơn tổng hợp nghiên cứu VRT ở 12 tỉnh Phía Bắc cho thấy thời gian trung tiện trung bình sau mổ là 27,9 ±16,6 giờ. Kết quả của chúng tôi ngắn hơn so với các nghiên cứu khác có thể do hầu hết các bệnh nhân được mổ nội soi đều là các trường hợp VRT sớm, chưa có biến chứng [3] [5].

- Thời gian nằm viện trung bình: 6,7  1,8 ngày (ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 16 ngày). Thời gian nằm viện này nhiều hơn so với các tác giả khác mặc dù các nghiên cứu đó đã được tiến hành tương đối lâu. Tác giả Gustavo Stringel nghiên cứu 50 bệnh nhân VRT mổ nội soi có kết quả số ngày nằm viện trung bình là 5,3 ngày. Kết quả này cao hơn các nghiên cứu khác có thể do bệnh nhân của chúng tôi là bệnh nhân trẻ em, đa số được mổ theo yêu cầu, có nguyện vọng xin nằm viện thêm một vài ngày. Hơn nữa, phẫu thuật được thực hiện ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, không có quá nhiều áp lực về giường bệnh nên bệnh nhân có điều kiện để nằm điều trị lâu hơn [9].

- Biến chứng sau mổ:

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2,1% (5 bệnh nhân), kết quả này cũng phù hợp với lý thuyết do ruột thừa được lấy qua nòng Trocart hay túi Plastic hoàn toàn không tiếp xúc với vết mổ nên giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Đây là một ưu điểm của PTNS dễ thấy nhất và được sự chấp nhận rộng rãi phù hợp với nhiều nghiên cứu. Tác giả Hansen gặp tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2,5% [7].

• 
  Đánh giá kết quả sau mổ: Tốt (92,73%), Khá (4,27%), Xấu (3,00%). Kết quả này cũng tương tự một số nghiên cứu trong nước khác. Phan Xuân Cảnh đánh giá trên 63 bệnh nhân trẻ em VRT khi ra viện cho thấy: kết quả tốt 90,2%, khá 6,5%, xấu 3,3% [1].
  

PTNS điều trị VRT ở trẻ em là an toàn và khả thi kể cả trong một số trường hợp có biến chứng Tỷ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư thấp. Kết quả “Tốt” sau mổ là 92,73%. Điều này cho thấy PTNS điều trị VRT ở trẻ em là chọn lựa đúng đắn, đáng tin cậy. Tuy nhiên, PTNS vẫn không thể thay thế được cho mổ mở trong một số trường hợp đặc biệt VRT có biến chứng.

1. 
   Phan Xuân Cảnh và cộng sự (2013), “phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định”. Tạp chí Y học thực hành.
   
2. 
   Phan Thanh Lương, Trần Ngọc Bích và Vũ Huy Nùng (2003), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và giải phẫu bệnh lý trong viêm ruột thừa cấp ở trẻ em", Tạp chí Ngoại khoa 53(2), tr. 27-32.
   
3. 
   Trịnh Hồng Sơn và các cộng sự. (2012), "Tình hình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi biên giới phía Bắc trong 6 tháng đầu năm 2009", Tạp chí Y học Thực hành. 817(4), tr. 77-81.
   
4. 
   Trần Ngọc Sơn, Vũ Mạnh Hoàn, Nguyễn Thanh Liêm (2011). “Điều trị viêm RT thủng ở trẻ em: so sánh giữa PTNS và mổ mở”. Tạp Chí Y Học Tp.Hồ Chí Minh, tập 15(3), tr.43.
   
5. 
   Bùi Chí Trung (2013), “kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Nông”. Tạp chí Y học thực hành.
   
6. 
   Jafrul Hannan (2014), "Laparoscopic Appendectomy in Children: Experience in a Single Centre in Chittagong, Bangladesh", Minimally Invasive Surgery. 2014(1), tr. 36-39.
   
7. 
   Hansen JB và các cộng sự. (1996), "Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomized trial", World J Sltrg. 20, tr. 17-21.
   
8. 
   Hiroshi Ishikawa (2003), "Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis", JMAJ. 46(5), tr. 217-221.
   
9. 
   Stringel G và các cộng sự. (1997), "Laparoscopic Appendectomy in Children", Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. Jan-Mar(1), tr. 37-39.
   
10. 
    Zubovic S V và các cộng sự. (2005), "Ultrasound signs of acute appendicitis in children - clinical application", Radiol Oncol. 39(1), tr. 15-21.
    

^* Bac Ninh General Hospital, ^**Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2015