NGHIÊN CỨU NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HÌNH THÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

NGHIÊN CỨU NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HÌNH THÁI VÀ HUYẾT ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Hoàng Thanh Phương; Nguyễn Trường Giang

Xơ gan là bệnh lý phổ biến với nhiều nguyên nhân khác nhau như do viêm gan virus, xơ gan do rượu[1, 2]. Những thay đổi tại hệ tiết niệu là các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan hay bệnh gan mạn tính có thể ảnh hưởng tới tình trạng bệnh nói chung và tiên lượng bệnh [3]. Tổn thương thận cấp tính trong xơ gan là các biểu hiện sớm, khi bệnh diễn biến kéo dài, suy giảm chức năng thận là biểu hiện của hội chứng gan – thận [2]. Nguyên nhân của những thay đổi về huyết động và chức năng thận được cho là sự giãn mạch máu làm thay đổi sự tưới máu hiệu quả đến ống thận và cầu thận [4, 5]. Ở giai đoạn sớm tình trạng giãn mạch cùng với tăng cung lượng tim dẫn đến tăng nhẹ tình trạng tưới máu thận và dẫn tới tăng mức lọc cầu thận đồng thời có thể làm tăng nhẹ thể tích của các đơn vị thận [6, 7]. Khi tình trạng xơ gan nặng lên, tăng cung lượng tim khó có thể bù đắp được tình trạng giảm áp lực do giãn mạch tạng Sự bất cân xứng với thể tích tưới máu và thể tích các khoang mạch trong thận dẫn đến giảm tính hiệu quả của tưới máu và giảm áp lực động mạch [8]. Để đảm bảo áp lực tới động mạch thận quá trình dự trữ ion Na+ được tăng cường đồng thời với việc tăng các yếu tố co mạch nội sinh. Tình trạng co mạch cầu thận kéo dài sẽ dẫn đến suy thận [9].

Ngoài các xét nghiệm đánh giá chức năng gan nhằm đánh giá tình trạng bệnh, các khám nghiệm cũng như xét nghiệm đánh giá những thay đổi về hình thái và chức năng thận có thể giúp các nhà lâm sàng có những dấu hiệu gợi ý về hội chứng gan-thận sớm. Siêu âm là kỹ thuật Chẩn đoán hình ảnh đang được sử dụng một cách rộng rãi nhằm sàng lọc, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh nói chung và các bệnh gan, thận. Ngoài những thay đổi về kích thước của thận thì các thông số về huyết động động mạch thận cũng có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh đồng thời giúp lập kế hoạch điều trị nhằm giảm nguy cơ suy thận ở bệnh nhân xơ gan.

Nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu:

1. 
   Đánh giá những thay đổi về hình thái, huyết động động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan.
   
2. 
   Đánh giá mói liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số về hình thái và huyết động động mạch thận
   

Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng đạo đức nghiên cứu Trường Đại học Y -Dược Thái Nguyên và được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 8/2015 đến hết tháng 8/2016.

69 bệnh nhân xơ gan các giai đoạn và 30 người không bị bệnh gan thận trong cùng độ tuổi được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu và nhóm chứng của nghiên cứu này. Đối tượng nghiên cứu trong nhóm bệnh nhân xơ gan và nhóm chứng đều được khám lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm gan mật và siêu âm hệ tiết niệu. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm:

Siêu âm 2D và Doppler động mạch thận tại rốn thận được thực hiện trên máy siêu âm Envisor C (Philips Medical Systems Nederland).

• 
  Các chỉ tiêu lâm sàng: Mức độ xơ gan phân loại theo Child-Pugh [1], Mức lọc cầu thận được tính theo công thức tính mức lọc cầu thận của Cockroft và Gault 1979 [10]:
  
• 
  Các chỉ tiêu xét nghiệm: Billirubin máu, Creatinin,
  
• 
  Các chỉ tiêu về siêu âm: Kích thước dọc và ngang thận, Huyết động động mạch thận đo tại rốn thận (Vp, Vd, RI).
  

3. 
   KẾT QUẢ
   

Biểu đồ 1 cho thấy hầu hết các bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn sớm và trung bình với tỷ lệ tương ứng 20 và 54%. Chỉ có tỷ lệ nhỏ (26%) bệnh nhân ở giai đoạn nặng.

Nồng độ Billirubin máu có tương quan tuyến tính thuận chiều khá chặt chẽ với nồng độ creatinin máu với r=0.45, p<0.05.

Mặc dù có sự khác biệt về các chỉ số huyết động giữa nhóm bệnh và chứng, nhưng trong nội tại nhóm bệnh nhân xơ gan không có mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và các thay đổi về hình thái cũng như huyết động động mạch thận hai bên và mức lọc cầu thân (Bảng 4)

Rối loạn chức năng thận trong xơ gan là biến chứng thường gặp, có ảnh hưởng tới tiên lượng bệnh cũng như tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân xơ gan [12]. Trong xơ gan, các rối loạn về tuần hoàn cơ thể có thể dẫn đến những thay đổi về tiết niệu [13]. Nghiên cứu này cho thấy kích thước trung bình thận hai bên ở nhóm bệnh nhân xơ gan lớn hơn so với kích thước thận trung bình ở nhóm chứng (Bảng 2). Kết quả này có thể lý giải bởi sự bù đắp chức năng thải độc qua thận khi chức năng gan giảm ở mức độ còn bù [14]. Giả thuyết bù chức năng này cũng được phản ánh bởi tình trạng tăng mức lọc cầu thận trung bình ở nhóm bệnh nhân xơ gan (74,9ml/phút) so với chỉ số này ở nhóm chứng là 58,2ml/phút. Tương tự những thay đổi về giải phẫu thận trong xơ gan, huyết động học động mạch thận cũng thay đổi với tình trạng giảm tốc độ tuần hoàn động mạch thận ở cả hai chỉ số tốc độ đỉnh tâm thu và tốc độ cuối tâm trương đồng thời chỉ số trở kháng tăng nhẹ so với các thông số đo được ở nhóm chứng. Điều này phù hợp với nhận định khi xơ gan nặng lên tình trạng giảm áp lực do giãn mạch tạng tăng từ đó giảm tình trạng tưới máu qua động mạch thận[8]. Nồng độ creatinin ở nhóm bệnh nhân xơ gan thấp hơn so với nhóm chứng. Tình trạng này có thể do ở giai đoạn sớm khi xuất hiện quá trình tăng thải creatinin do thận hoạt động bù trừ chức năng gan giảm sút hoặc có thể do việc bù dịch với bilan (+) khi có các rối loạn chức năng gan [15].

Chức năng gan có mối liên quan chặt chẽ đối với chức năng thận, mối liên hệ này được phản ánh qua nồng độ một số chất trong máu như creatinin hay ure [13]. Bệnh nhân xơ gan có nồng độ creatinin trung bình trong máu thấp hơn so với nhóm chứng. Tuy nhiên khi tập trung đánh giá các bệnh nhân có mức độ tổn thương gan nặng hơn (Child B & C), nghiên cứu này thấy có mối tương quan thuận khá chặt chẽ giữa nồng độ Billirubin toàn phần với creatinin máu. Từ đó cho thấy mức độ suy gan càng nặng, tình trạng rối loạn chức năng thận càng trầm trọng. Nhận định này còn đươc tăng cường bởi mối liên hệ khá chặt chẽ giữa mức độ xơ gan theo Child-Pugh và nồng độ creatinin cũng như Ure máu (Bảng 3).

Đề tài còn một vài mặt hạn chế như tính thuần nhất của nhóm nghiên cứu còn thấp, thời gian theo dõi bệnh nhân ngắn, số liệu nghiên cứu không đại diện cho các số liệu dịch tễ học bệnh viện cũng như cộng đồng. Với các nội dung nghiên cứu trong đề tài này, chúng tôi có thể rút ra một vài kết luận về sự thay đổi hình thái và chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Ở giai đoạn xơ gan nhẹ và vừa, thận tăng hoạt động nhằm bù đắp những thiếu hụt của chức năng gan với việc tăng nhẹ kích thước và mức lọc cầu thận. Tình trạng giãn mạch gây giảm nhẹ lưu lượng máu tới thận thể hiện bằng giảm tốc độ tuần hoàn tới thận và tăng trở kháng thành mạch đối với lưu lượng tuần hoàn thận. Tình trạng giảm chức năng thận phản ánh tổn thương xơ gan có thể đã sang giai đoạn nặng nề hơn. Kết quả trên cho phép dự đoán sự thay đổi sớm chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan, qua đó các thầy thuốc lâm sàng có thể có kế hoạch điều trị dự phòng biến chứng suy thận ở nhóm bệnh nhân này.

1. Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tiêu hóa. 2014, Hà Nội: Bộ Y Tế.

2. Tsochatzis, E.A., J. Bosch, and A.K. Burroughs, Liver cirrhosis. Lancet, 2014. 383(9930): p. 1749-61.

3. Rognant, N., Acute kidney injury in patients with chronic liver disease. World Journal of Hepatology, 2015. 7(7): p. 993-1000.

4. Hartleb, M. and K. Gutkowski, Kidneys in chronic liver diseases. World Journal of Gastroenterology : WJG, 2012. 18(24): p. 3035-3049.

5. Regner, K.R. and K. Singbartl, Kidney Injury in Liver Disease. Crit Care Clin, 2016. 32(3): p. 343-55.

6. Groszmann, R.J., Hyperdynamic circulation of liver disease 40 years later: pathophysiology and clinical consequences. Hepatology, 1994. 20(5): p. 1359-63.

7. Iwao, T., et al., Effect of meal induced splanchnic arterial vasodilatation on renal arterial haemodynamics in normal subjects and patients with cirrhosis. Gut, 1998. 43(6): p. 843-8.

8. Arroyo, V. and J. Colmenero, Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management. J Hepatol, 2003. 38 Suppl 1: p. S69-89.

9. Laffi, G., et al., Arachidonic acid derivatives and renal function in liver cirrhosis. Semin Nephrol, 1997. 17(6): p. 530-48.

10. Botev, R., et al., Estimating Glomerular Filtration Rate: Cockcroft–Gault and Modification of Diet in Renal Disease Formulas Compared to Renal Inulin Clearance. Clinical Journal of the American Society of Nephrology : CJASN, 2009. 4(5): p. 899-906.

11. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) Substance dependence or abuse in the past year among persons aged 18 or older, by demographic characteristics: Numbers in thousands. National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), 2014.

12. Aggarwal, H.K., et al., Assessment of renal functions in patients of chronic liver disease. Ren Fail, 2015. 37(9): p. 1457-63.

13. Wadei, H.M., et al., Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soc Nephrol, 2006. 1(5): p. 1066-79.

14. Rodriquez, A., et al., Renal function in compensated hepatic cirrhosis: effects of an amino acid infusion and relationship with nitric acid. Dig Dis, 1999. 17(4): p. 235-40.

15. Takabatake, T., et al., Low serum creatinine levels in severe hepatic disease. Arch Intern Med, 1988. 148(6): p. 1313-5.



CHANGES IN RENAL MORPHOLOGY AND HEMODYNAMICS

Hoang Thanh Phuong; Nguyen Truong Giang

Thai Nguyen National Hospital

SUMMARY

Back ground: Renal dysfunction in patients with liver cirrhosis may affect patients’ outcomes. Objective: To discover changes in renal morphology, hemodynamic and function in relation with cirrhosis. Method: 69 patients with cirrhosis and 30 subjects in control group were enrolled to the study. Clinical exams, laboratory tests and ultrasounds were commenced in all participants. Results: Average renal dimension in study groups was significantly higher than the control. Arterial velocities were lower while resistance index was greater. Propotional relationship between cirrhosis grades, liver function and renal function were also shown in this research. In conclusion, it is clear that renal changes in morphology, perfusion and function are significant in patients with hepatic cirrhosis.

Key words: morphology, cirrhosis, hemodynamic
THỰC TRẠNG NGUỒN NHÂN LỰC

TẠI CÁC ĐƠN VỊ Y TẾ DỰ PHÒNG TỈNH LẠNG SƠN

Lê Bích Thủy^*, Đàm Thị Tuyết<sup>**

*</sup>Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Lạng Sơn

^**Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Nhân lực y tế có vai trò quyết định và quan trọng trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Đánh giá thực trạng nguồn nhân lực tại các cơ sở y tế dự phòng để có những giải pháp phát triển nguồn nhân lực, đáp ứng được nhu cầu củng cố tổ chức và hoạt động của hệ thống y tế dự phòng trong thời gian tới là một việc cần thiết hiện nay. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu của các cơ sở y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn trong năm 2015 để đánh giá thực trạng nguồn nhân lực y tế dự phòng của tỉnh. Kết quả: Cán bộ y tế dự phòng thiếu cả về số lượng và chất lượng so với định mức biên chế tại Thông tư 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05/6/2007. So với mức tối thiểu tuyến tỉnh có 04 đơn vị đạt, tuyến huyện cả 11 đơn vị chưa đạt; so với mức tối đa thì 100% các đơn vị tuyến tỉnh và tuyến huyện không đạt. Về cơ cấu theo các bộ phận chưa phù hợp, bộ phận chuyên môn và quản lý hành chính vượt mức quy định (chuyên môn 118%, hành chính 109%), bộ phận xét nghiệm không đạt (34,5%). Về chuyên môn thì tỷ lệ bác sỹ cả tuyến tỉnh và huyện đều vượt (tỉnh 113,7%; huyện 106,7%) nhưng kỹ thuật viên xét nghiệm lại rất thấp (tỉnh 44,6%, huyện 11,2%).

Từ khóa: Nguồn nhân lực, y tế dự phòng, thiếu cán bộ.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe bao gồm cả phòng bệnh và chữa bệnh, trong đó “dự phòng tích cực và chủ động” là quan điểm xuyên suốt quá trình xây dựng và phát triển nền y tế Việt Nam . Trong những năm qua, công tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân ở nước ta đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng, mạng lưới y tế không ngừng phát triển và mở rộng. Hoạt động y tế dự phòng (YTDP) cũng đạt được nhiều thành tựu, các nguy cơ xấu ảnh hưởng đến sức khỏe cũng giảm đáng kể, nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi, đặc biệt một số bệnh dịch mới, nguy hiểm như SARS, cúm AH5N1... tạo được uy tín lớn trên trường quốc tế .

- Nhân lực đang công tác tại các đơn vị y tế dự phòng trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn;

- Sổ thống kê, báo cáo về nhân lực của các đơn vị y tế dự phòng tỉnh Lạng Sơn năm 2015.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu