M Mẫu số 1a cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Nguyên quán……………………………………………………………..…..….…………….…

Hộ khẩu thường trú…………………………………………………………………………..…..

Số chứng minh nhân dân :………………; cấp ngày .…../.…/….….; nơi cấp (tỉnh)………….…

Đã tham gia TNXP từ ngày…../…/ ….. ; Tại đơn vị ………………......…………………..….…

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………………… ; huyện……..………..; tỉnh…………….…..

Hết hạn TNXP, trở về địa phương từ ngày…… tháng…… năm ……… 

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có: …………….….........…………………

……………………………………………........……….…………………………………...……

………………………………………….………………………….………………………..……

Hiện nay đã và đang hưởng chế độ chính sách sau : (đánh dấu x vào các trường hợp đã và đang hưởng; trường hợp khác để trống):

- Chế độ trợ cấp một lần, theo Quyết định 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 của Thủ tướng Chính Phủ đối với người đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến: 

- Chế độ trợ cấp một lần, theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính Phủ, đối với người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ: 

- Chế độ quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ, theo Quyết định 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 và Quyết định 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính Phủ : 

- Chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ, theo Quyết định 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính Phủ : 

- Chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động, chế độ bệnh binh, chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học: : 

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ, quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Nguyên quán………………………………………………………….…..………………………

Hộ khẩu thường trú……………………………………………….………………………….…..

Số chứng minh nhân dân :………… ……; cấp ngày .…../.…/….…; nơi cấp (tỉnh)………….…

Có mối quan hệ sau đối với ông (bà) TNXP đã từ trần (ghi rõ mối quan hệ: bố đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp:…………………………………

Họ tên ông (bà) TNXP đã từ trần : …………………..............................................…………….. ;

Nguyên quán………………………………………………................................……………… ;

Đã tham gia TNXP từ ngày … ../… / …... ; Tại đơn vị ………………......…………… ;

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã……………. ; huyện……..…………; tỉnh…………… ;

Hết hạn TNXP, trở về địa phương từ ngày….. / … / ….......

Hiện đã từ trần ngày …../ …/ …….; Tại: ……………………………….........………….………

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có: ……………..............…………………

………………………………………………………………………………........………………

Ông (bà) TNXP đã từ trần hiện đã được hưởng chế độ chính sách sau: (đánh dấu x vào các trường hợp đã hưởng; trường hợp khác để trống):

- Chế độ trợ cấp một lần, theo Quyết định 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 của Thủ tướng Chính Phủ đối với người đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiên: 

- Chế độ trợ cấp một lần, theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính Phủ, đối vớ người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ: 

- Chế độ quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ, theo Quyết định 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 và Quyết định 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính Phủ : 

- Chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ, theo Quyết định 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính Phủ : 

- Chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động, chế độ bệnh binh, chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học: 

- TNXP đã được công nhận là liệt sỹ: 

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với thanh niên xung phong đã từ trần theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Họ và tên ……………………………………….….………. ; Năm sinh …………….……

Nguyên quán…………………………………………………………………..…………………

Hộ khẩu thường trú……………………………………………...……………………………….

Số chứng minh nhân dân :………… ……; cấp ngày .…../.…/….…; nơi cấp (tỉnh)………….…

Đã tham gia TNXP từ ngày… ../… / …... ; Tại đơn vị ………………......……………….…..…

Nơi đăng ký tham gia TNXP: xã………………… huyện……..………tỉnh………………….…

Hết hạn TNXP, trở về địa phương từ ngày….. / … / ….. ..

Giấy tờ chứng minh là thanh niên xung phong, gồm có: ……………………………..............…

…………………………………………………………………………………….....……………

Hiện nay đã và đang hưởng chế độ chính sách sau : (đánh dấu x vào các trường hợp đã hưởng; trường hợp khác để trống):

- Chế độ trợ cấp một lần, theo Quyết định 104/1999/QĐ-TTg ngày 14/4/1999 của Thủ tướng Chính Phủ đối với người đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiên: 

- Chế độ trợ cấp một lần, theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính Phủ, đối với người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ: 

- Chế độ quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ, theo Quyết định 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 và Quyết định 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính Phủ : 

- Chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ, theo Quyết định 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính Phủ : 

- Chế độ hưu trí, chế độ mất sức lao động, chế độ bệnh binh, chế độ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, chế độ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học: 

- Không còn khả năng lao động: 

- Sống cô đơn không nơi nương tựa: không có vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp là cha, mẹ, anh, chị, em có nghĩa vụ đùm bọc, nuôi dưỡng nhau theo Luật Hôn nhân và gia đình: 

- Có vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp là cha, mẹ, anh, chị, em có nghĩa vụ đùm bọc nhau Luật Hôn nhân và gia đình thuộc diện phải sống nhờ trợ cấp theo chế độ bảo trợ xã hội: 

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết cho tôi được hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng đối với TNXP theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………….. , tỉnh …………………. .Chúng tôi, gồm:

1. Đại diện Đảng ủy xã (phường): ……… ….…………………………………………..………

2. Đại diện UBND xã (phường): ……… …....…………………………………………….……

3. Đại diện Mặt trận tổ quốc:…… . . . . . . . ……………………………………………….……

4. Đại diện Ban liên lạc cựu TNXP: ….………………………………..………………….……

5. Đại diện Tổ, thôn, ấp, bản: . .…………………………………………………………….…

Sau khi nghiên cứu hồ sơ và căn cứ ý kiến của đại diện các cơ quan và cán bộ có liên quan, chúng tôi thống nhất xác nhận:

Ông (bà) ……………………………………….………. ; Năm sinh ...........…………………

Nguyên quán………………………………………………………………..……………….....…

Hộ khẩu thường trú……………………………………………………………………………….

Tham gia thanh niên xung phong từ ngày ….. / … / ……… ;

Thuộc đơn vị thanh niên xung phong …………………………………………..........................., đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương từ ngày….. / … / ……

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng: …………………………...………………

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp  đối với: Ông (bà): …......…………….….………………….……….... là (ghi rõ là TNXP hoặc thân nhân của TNXP): ……….…………………………………………………theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Thông tư hướng dẫn của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính./.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…………….. , tỉnh …………………. .Chúng tôi, gồm:

1. Đại diện Đảng ủy xã (phường): ……… ….…………………………………………………

2. Đại diện UBND xã (phường): ……… …....…………………………………………………

3. Đại diện Mặt trận tổ quốc:…… . . . . . . . ……………………………………………………

4. Đại diện Ban liên lạc cựu TNXP: ….………………………………………………………

5. Đại diện Tổ, thôn, ấp, bản: . .………………………………………………………………

Sau khi nghiên cứu hồ sơ và căn cứ ý kiến của đại diện các cơ quan và cán bộ có liên quan, chúng tôi thống nhất xác nhận:

Ông (bà) ……………………………………….………. ; Năm sinh …………………

Nguyên quán………………………………………………………………..……………….....…

Hộ khẩu thường trú……………………………………………………………………………….

Tham gia thanh niên xung phong từ ngày ….. / … / ……… ;

Thuộc đơn vị thanh niên xung phong …………………………………………..........................., đã hoàn thành nhiệm vụ trở về địa phương từ ngày….. / … / ……

Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần hoặc hàng tháng: …………………………...…………..……

Hoàn cảnh gia đình hiện nay: ……………....…………………………..................……..………

Tình trạng sức khỏe hiện nay:.……………....……………………....………..............….………

Đề nghị các cơ quan chức năng xem xét, giải quyết chế độ trợ cấp (ghi rõ một lần hoặc hàng tháng) ….……….. .…… đối với ông (bà) …......…………….……...…… là (ghi rõ TNXP hoặc thân nhân TNXP) .....…………….……………………....................................... theo Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến và Thông tư hướng dẫn của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Nội vụ, Bộ Tài chính./.