LI£n tþch bé lao §éng th¦¥ng binh vµ X· Héi bé y tõ Tæng li£N §OµN lao §éng viöt nam

…………..¹⁶ …….. §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

BI£N B¶N CUéC HäP

1. 
   §oµn ®iÒu tra tai n¹n lao ®éng:
   

2. 
   C¬ së ®Ó x¶y ra tai n¹n lao ®éng:
   

3. 
   C¬ quan qu¶n lý cÊp trªn (nÕu cã):
   

4. 
   C¬ së (hoÆc c¸ nh©n ) cã liªn quan:
   

C¬ së (hoÆc c¸ nh©n) cã liªn quan kh¸c Ng­êi ghi biªn b¶n

- Tên cơ sở: . . . . . .

- Cơ quan quản lý cấp trên : . . . . . . .

- Tổng số lao động bình quân trong năm : . . . . nguời; trong đó nữ: . . . . người

- Tổng quỹ lương : . . . . .

TT	Họ và tên	Giới tính	Năm sinh	Nghề nghiệp 21	Tuổi nghề (năm)	Mức lương (1.000 đ)	Bậc thợ	Loại lao động 22	Nơi xảy ra tai nạn lao động	Ngày, Giờ, Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra	Loại tai nạn lao động23 (yếu tố gây chấn thương	Ðã huấn luyện ATVSLÐ	Nguyên nhân gây tai nạn lao động24	Tình trạng thương tích			Thiệt hại						Ghi chú
														Chết	Bị thương		Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) 25	Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)				Thiệt hại tài sản (1.000 đ)
															Nặng	Nhẹ		Tổng số	Khoản chi cụ thể
																			Y tÕ	Tr¶ lư¬ng	Båi thưêng/Trợ cấp
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
1
2
3
4
5
Tæng sè

Mẫu số 09

Biểu số 01/TNLĐ-CS Ban hành kèm theo TTLT số 14/2005/	BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG THEO YẾU TỐ GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, NGHỀ NGHIỆP, MỨC ÐỘ THƯƠNG TẬT, NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, TUỔI ĐỜI VÀ TUỔI NGHỀ CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG	Đơn vị báo cáo : (ghi tên cơ sở) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ðịa chỉ: . . . . . . . . .
TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN Ngày 08 tháng 03 năm 2005 Ngày b¸o c¸o: Ngày 05/7 hoặc 10/01	KỲ BÁO CÁO . . . NĂM . . .	Thuộc loại hình cơ sở 26 : Mã huyện, quận27: Đơn vị nhận báo cáo: . . . . . 28 . . .

Cơ quan quản lý cấp trên: . . . . . . . . . .

I- Tổng số lao động bình quân của cơ sở trong kỳ báo cáo: … . . . . . . người;- Trong đó nữ: … … người; - Tổng quỹ lương: … … triệu đồng

II- Tổng hợp tình hình tai nạn lao động:

Chỉ tiêu thống kê	Mã số	Phân loại TNLÐ theo mức độ thương tật								Phân loại TNLÐ theo nguyên nhân gây tai nạn lao động (số vụ)												Phân loại TNLĐ theo Tuổi đời (số người)				Phân loại TNLĐ theo Tuổi nghề (số người)
		Số vụ			Số ngư­ời bị nạn					Thiết bị không đảm bảo an toàn	Không có thiết bị an toàn	Không có phư­ơng tiện bảo vệ cá nhân	Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phư­ơng tiện bảo vệ cá nhân không tốt	Chư­a huấn luyện hoặc huấn luyện ATVSLÐ ch­ưa đầy đủ	Không có quy trình hoặc biện pháp làm việc an toàn	Tổ chức lao động	Ng­ười bị nạn vi phạm quy phạm, quy trình, biện pháp làm việc an toàn	Ng­ười khác vi phạm qui phạm, quy trình biện pháp làm việc an toàn	Ðiều kiện làm việc không tốt	Khách quan khó tránh	Nguyên nhân ch­ưa kể đến	< 18	18 đến 30 tuổi	31 đến 45 tuổi	Từ 46 tuổi trở lên	< 1 năm	1 đến 5 năm	6 đến 10 năm	11 đến 20 năm	Trên 20 năm
		Tổng số	Số vụ có người chết	Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên	Tổng số	Số LÐ nữ	Số ng­ười chết	Số ngư­ời bị th­ương nặng	Số ngư­ời bị thư­ơng nhẹ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
Tổng số
1- Chia theo yếu tố gây chấn thương
… 29 …	29
2- Chia theo nghề nghiệp
…30 …	30

BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG THEO YẾU TỐ GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, NGHỀ NGHIỆP, MỨC ÐỘ THƯƠNG TẬT, NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, TUỔI ĐỜI VÀ TUỔI NGHỀ CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG

Phân loại TNLĐ theo loại lao động (số người)				Số người đã huấn luyện ATVSLĐ	Thiệt hại						Ghi chú
Có hợp đồng			Không có hợp đồng		Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) 31	Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)				Thiệt hại tài sản (1.000 đ)
Không xác định thời hạn	Hạn từ 12 tháng đến 36 tháng	Dưới 12 tháng
						Tổng số	Khoản chi cụ thể từ cơ sở
							Y tế	Trả lương	Bồi thường/ Trợ cấp
32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43

Biểu số 01/TNLĐ-T Ban hành kèm theo TTLT số 14/2005/

BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG THEO YẾU TỐ GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG, TỈNH/THÀNH PHỐ, LOẠI THƯƠNG TẬT VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY TAI NẠN LAO ĐỘNG

Đơn vị báo cáo: Sở Lao động-TBXH . . . . . 32 . . .

TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08 tháng 03 năm 2005 Ngày báo cáo: Ngày 15/7 hoặc 20/01

KỲ BÁO CÁO . . . NĂM . . .

Mã tỉnh: 33 Đơn vị nhận báo cáo: - Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội - Cục Thống kê … 32 …

Chỉ tiêu thống kê

Mã số

Phân loại TNLÐ theo mức độ thương tật

Phân loại TNLÐ theo nguyên nhân gây tai nạn lao động (số vụ)

Thiệt hại

Ghi chú

Số vụ

Số ngư­ời bị nạn

Thiết bị không đảm bảo an toàn

Không có thiết bị an toàn

Không có phư­ơng tiện bảo vệ cá nhân

Không sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân hoặc phư­ơng tiện bảo vệ cá nhân không tốt

Chư­a huấn luyện hoặc huấn luyện ATVSLÐ ch­ưa đầy đủ

Không có quy trình hoặc biện pháp làm việc an toàn

Tổ chức lao động

Ng­ư­ời bị nạn vi phạm Quy phạm, Quy trình, biện pháp làm việc an toàn

Ng­ư­ời khác vi phạm Quy phạm, Quy trình, biện pháp làm việc an toàn

Ðiều kiện làm việc không tốt

Khách quan khó tránh

Nguyên nhân ch­ưa kể đến

Tổng số ngày nghỉ vì tai nạn lao động (kể cả ngày nghỉ chế độ) 34

Chi phí tính bằng tiền (1.000 đ)

Thiệt hại tài sản (1.000 đ)

Tổng số

Số vụ có người chết

Số vụ có từ 2 người bị nạn trở lên

Tổng số

Số LÐ nữ

Số ng­ười chết

Số ngư­ời bị th­ương nặng

Số ngư­ời bị thư­ơng nhẹ

Tổng số

Khoản chi cụ thể

Y tê

Trả lương

Bồi thường/ Trợ cấp

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Tổng số

1- Chia theo yếu tố gây chấn thương

…35 …

35

2- Chia theo nghề nghiệp

… 36 …

36

. . . . . . . , Ngµy . . . . . th¸ng . . . . . n¨m . . . . .

Ng­êi lËp biÓu b¸o c¸o (Ký, ghi râ hä tªn)

GI¸M §èC Së lao ®éng-TH¦¥NG BINH Vµ X· HéI (Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu (nÕu cã))

Biểu số 02/TNLĐ-T Ban hành kèm theo TTLT số14/2005/

BÁO CÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG THEO LOẠI HÌNH DOANH NGHIỆP, NGHỀ NGHIỆP, THEO TUỔI ĐỜI VÀ TUỔI NGHỀ CỦA NGƯỜI BỊ TAI NẠN LAO ĐỘNG

Đơn vị báo cáo: Sở Lao động-TBXH . . . . 37 . . . .

TTLT/BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 08 tháng 03 năm 2005 Ngày báo cáo: Ngày 15/7 hoặc 20/01

KỲ BÁO CÁO . . . NĂM . . .

Mã tỉnh: 38 Đơn vị nhận báo cáo: - Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội - Cục Thống kê … 37 …

TT

Loại hình cơ sở

Mã số

Cơ sở

Lực lượng lao động

Tổng số TNLĐ

Phân loại theo Tuổi đời (số người)

Phân loại theo Tuổi nghề (số người)

Phân loại theo loại lao động (số người)

Số người đã huấn luyện ATVSLĐ

Ghi chú

Tổng số

Số cơ sở tham gia báo cáo

Tổng số

Số lao động tham gia báo cáo

Số vụ

Số người

< 18 tuổi

18 đến 30 tuổi

31 đến 45 tuổi

Từ 46 tuổi trở lên

< 1 năm

1 đến 5 năm

6 đến 10 năm

11 đến 20 năm

Trên 20 năm

Có hợp đồng

Không có hợp đồng

Tổng số

Số người bị chết

Số người bị thương nặng

Không xác định thời hạn

Hạn từ 12 tháng đến 36 tháng

Dưới 12 tháng

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Tổng số

1

… 39 …

39

2

. . . . . . . , Ngµy . . . . . th¸ng . . . . . n¨m . . . . .

Ng­êi lËp biÓu b¸o c¸o (Ký, ghi râ hä tªn)

GI¸M §èC Së lao ®éng-TH¦¥NG BINH Vµ X· HéI (Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô vµ ®ãng dÊu)