Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐTĐ làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và đang trở thành gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030 tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nước Mỹ với 15 triệu người mắc bệnh ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la. Ở các nước công nghiệp phát triển, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ thường chiếm từ 5 – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế . Mặt khác, ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ được chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và typ 2. Trong đó, đái tháo đường typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ nói chung . Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của đái tháo đường, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần được theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực . Để chẩn đoán nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường, người ta phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình như: dấu hiệu mệt mỏi, mất nước, thở nhanh, tình trạng lơ mơ, hơi thở có mùi aceton. Nhưng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt huyết áp… Trên phương diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán như: xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện thể ceton trong nước tiểu – đây là một xét nghiệm quan trọng nhưng chỉ phát hiện (định tính) được thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó phát hiện hoặc chỉ dương tính nhẹ. Một kỹ thuật mới có thể giúp định lượng chất beta-hydroxybutyric acid trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số các thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trường hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1.

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ -hydroxybutyrate ở trên bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam” với hai mục tiêu sau:

1. 
   Khảo sát nồng độ -hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1.
   
2. 
   Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrate máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1.
   

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1.Dịch tễ của bệnh đái tháo đường:

Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là 110 triệu người, tăng lên 151 triệu người vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu người, năm 2011 có 366 triệu người mắc ĐTĐ, ước tính năm 2013 có 382 triệu người mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu người vào năm 2035. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới [3],[34].

Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 2,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là 2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%. Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% .

Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21. Đái tháo đường gắn liền với các biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm chất lượng cuộc sống của người bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ.

1.1.2.Định nghĩa đái tháo đường:

1.1.3.Phân loại bệnh đái tháo đường:

Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trưng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong.

Trước đây còn được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở người lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc trưng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối. Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở những bệnh nhân không có béo phì nhưng tăng phân bố mô mỡ ở dưới da bụng. Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên thường do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ như nhiễm trùng.

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai.

ĐTĐ còn được thấy xuất hiện bởi các nguyên nhân khác như thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, người ta thường thấy ở các bệnh nhân mắc bệnh thuộc tuyến tụy ngoại tiết như: xơ nang tụy, ung thư tụy. Một số xuất hiện sau khi dùng thuốc hoặc hóa chất như: các bệnh nhân sau khi điều trị thuốc chống thải ghép sau ghép gan, thận hoặc bệnh nhân sau sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS.

1.2.ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON

1.2.1. Đại cương

1.2.2. Phân loại

- Phân loại thứ nhất: Theo phân loại của ADA thì ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton được xếp vào nhóm ĐTĐ type 1. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton có giảm chức năng tế bào β, có sự có mặt của kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 1 thì được xếp vào nhóm 1A. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton còn chức năng tế bào β, không có sự có mặt của kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 2 thì được xếp vào type 1B. Cũng theo phân loại này thì cả type 1A và 1B đều phụ thuộc insulin và không đề cập đến khả năng trở thành không phụ thuộc insulin của bệnh nhân. Tuy nhiên nhóm nghiên cứu của Dallas thấy rằng type 1B có vẻ giống type 2 hơn và có thể trở thành không phụ thuộc insulin [24]. Đây cũng là mặt hạn chế trong phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton theo ADA.

- Phân loại thứ hai: Phân loại ADA có sửa đổi, nhóm tác giả Franck Mauvais-Jarvis và cộng sự, phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành ba nhóm. Bệnh nhân có kháng thể thì chia thành nhóm 1A giống như ADA. Còn lại nếu không có kháng thể thì chia thành 2 dưới nhóm tùy theo có phụ thuộc insulin dài hạn hay không: ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton phụ thuộc insulin (Ketosis-prone-diabetes-insulin dependent: KDP-ID) và ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton không phụ thuộc insulin (Ketosis-prone-diabetes-noninsulin dependent: KDP-NID). ĐTĐ type 1a và KDP-ID đều có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 1 với đặc điểm chức năng tế bào β bị suy kiệt trong khi đó KDP-NID có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 2 đó là chức năng tế bào β còn bảo tồn [32].

- Phân loại thứ ba: dựa vào BMI theo nhóm tác giả Guillermo E.Umpierrez và cộng sự chia ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành nhóm béo (BMI28 kg/m2) và nhóm gầy (BMI<18 kg/m2). Nhóm gầy có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 1 và dự trữ chức năng tế bào β thấp trong khi nhóm béo có đặc điểm lâm sàng giống như ĐTĐ type 2 và bảo tồn chức năng tế bào β một cách nhất định [50].

- Phân loại thứ tư: Phân loại theo Aβ: Phần này đã được đề cập trong mục 1.1.3.2.

Bốn phân loại trên được đánh giá về mức độ chính xác, giá trị dự báo về diễn biến lâm sàng và cơ chế bệnh sinh. Trong trường hợp ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton yếu tố quan trọng là phân loại phải đánh giá được dự trữ tế bào β trong dài hạn, điều này rất cần thiết cho việc điều trị bệnh nhân trong vấn đề kiểm soát glucose máu và các biến cố của ĐTĐ và mức độ phụ thuộc insulin [42]. Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Ashok Balasubramanyam và cộng sự so sánh bốn hệ thống phân loại trên thì thấy rằng phân loại theo hệ thống Aβ là hiệu quả và chính xác nhất trong dự báo bảo tồn chức năng tế bào β sau 12 tháng kể từ khi bị nhiễm toan ceton với độ nhạy là 99,4%; độ đặc hiệu là 95,9%; giá trị dự báo dương tính và âm tính lần lượt là 97,1% và 99,2%. Cũng theo nghiên cứu này phân loại theo ADA tỏ ra kém hiệu quả nhất [23].

Gần đây khái niệm ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton đã được đề cập nhiều trong y văn. Thông thường nó đề cập dưới nhóm A-β+. Đặc điểm dưới nhóm này là ĐTĐ khởi phát có nhiễm toan ceton hoặc nhiễm toan ceton không do nguyên nhân khác [23]. Đây là dưới nhóm đông đảo nhất của ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton (55% trong số những bệnh nhân có nguy có nhiễm toan ceton được theo dõi sau 12 tháng và chiếm 74% trong nhóm ĐTĐ khởi phát có nguy cơ nhiễm toan ceton) [23]. Trong nhóm này bệnh nhân thường nhập viện do nhiễm toan ceton và có bệnh cảnh lâm sàng giống ĐTĐ type 2. Do đó tên gọi ĐTĐ type 2 có nguy có nhiễm toan ceton có vẻ phù hợp với dưới nhóm này. Tuy nhiên cách gọi dưới nhóm theo phân loại hệ thống Aβ cũng thể hiện rõ nét hơn liên quan với cơ chế bệnh sinh.

1.2.3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ

Toan ceton do ĐTĐ gây ra do thiếu hụt insulin kèm theo sự tăng các hormone đối kháng như glucagon, catecholamines, cortisol và growth hormone (GH). Chính điều này làm tăng glucose máu do tăng phân hủy glycogen từ gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid và giảm sử dụng glucose ở mô ngoại vi (cơ vân và mô mỡ). Tăng phân hủy mô mỡ làm tăng sản xuất thể ceton bao gồm β-hydrobutyrate [β-OH β], aceton và acetoacetate, chính các sản phẩm này gây ra toan chuyển hóa. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1-2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống. Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đường niệu, kéo theo mất nước và điện giải. Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nước ở người bệnh càng nặng nề thêm. Người ta thấy nếu một người bị mất vào khoảng 5-7 lít dịch sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:

- Natri mất từ 700-1000 mmol/L

- Kali mất từ 250-500 mmol/L

- Chlorid mất từ 500-700 mmol/L

- Calci mất từ 50-150 mmol/L

- Phosphate mất từ 50-150 mmol/L

1.2.3.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ

a. Yếu tố thuận lợi

Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng xảy ra nếu người mắc bệnh ĐTĐ có thêm:

- Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng đường tiết niệu, cảm cúm…

- Chấn thương, kể cả stress về tinh thần

- Nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Sử dụng các thuốc có cocain

- Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng

b. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

* Các triệu chứng

- Buồn nôn và nôn

- Khát nhiều, uống nhiều và tiểu nhiều

- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn

- Đau bụng

- Nhìn mờ

- Các triệu chứng về ý thức như ngủ gà, mơ màng

* Các dấu hiệu

- Nhịp tim nhanh

- Hạ huyết áp

- Mất nước

- Da khô nóng

- Thở kiểu Kussmaul

- Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê

- Hơi thở có mùi ceton

- Sụt cân

1.2.3.3. Các triệu chứng cận lâm sàng

Các mức độ nhiễm toan

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Glucose máu (mmol/L)	> 13,9	> 13,9	> 13,9
pH	7,25 – 7,30	7,00– 7,24	<7,00
Bicarbonate (mmol/L)	15 – 18	10 - 15	< 10
Khoảng trống anion (AG)	>10	> 12	>12
Ceton máu	+	+	+
Ceton niệu	+	+	+

1.4.CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ

1.4.1. Khái niệm về thể ceton:

1.4.2. Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton:

Ở người lớn khỏe mạnh, gan có khả năng sản xuất lên đến 185g các thể ceton mỗi ngày. Quá trình này bao gồm các bước sau: β-oxy hóa acid béo để tạo acetyl-CoA, hình thành các acetoacetyl-CoA, biến đổi acetoacetyl-CoA thành β-hydroxy-β-methylglutaryl-CoA (HMG-CoA) và sau đó đến acetoacetat, và cuối cùng là biến đổi acetoacetat để tạo thành beta-hydroxybutyric acid.

Các enzym trong tế bào gan có liên quan đến sự hình thành thể ceton. Các acyl-CoA được vận chuyển vào ty thể thông qua kênh carnitin, được điều hòa bởi carnitin palmitoyltransferase 1 (CPT1). Acetyl-CoA carboxylase xúc tác phản ứng tạo malonyl-CoA từ acetyl-CoA. Vì malonyl-CoA ức chế CPT1, nên khi hoạt động của acetyl-CoA carboxylase giảm sẽ kích thích sự vận chuyển các acid béo vào ty thể. Phản ứng tạo acetoacetyl-CoA từ acetyl-CoA được xúc tác bởi 3-ketothiolase. HMG-CoA được hình thành từ acetoacetyl-CoA nhờ xúc tác của HMG-CoA synthase (MHS) của ti thể. Bước này được kích thích bởi tình trạng đói, nồng độ thấp của insulin, và việc tiêu thụ một chế độ ăn nhiều chất béo. HMG-CoA cũng được sản xuất từ các acid amin như leucin, lysin, tryptophan và thông qua một quá trình enzym riêng biệt. Sau đó HMG-CoA được phân tách thành AcAc thông qua HMG-CoA lyase (HL). Acetoacetat chuyển hóa thành BHB bởi BHB dehydrogenase (HBD), và aceton được hình thành bởi các phản ứng tự khử carboxyl của acetoacetat. Beta-hydroxybutyrat dehydrogenase là một enzym choline phụ thuộc phosphatidyl. Trong bước này, NADH được oxy hóa thành NAD⁺ , do đó, tỷ lệ giữa BHB và AcAc trong máu phụ thuộc vào khả năng oxy hóa khử (tức là tỷ lệ NADH / NAD⁺) trong ty thể của tế bào gan.

Acetoacetat và BHB là những acid hữu cơ chuỗi ngắn (4-carbon) có thể tự do khuếch tán qua màng tế bào. Do đó, thể ceton đóng vai trò như là một nguồn năng lượng cho não (không sử dụng được các acid béo) và các cơ quan khác. Thể ceton được lọc và tái hấp thu ở thận. Tại pH sinh lý, các acid hữu cơ phân tách hoàn toàn. Lượng lớn ion H⁺ được tạo ra trong quá trình bệnh lý, như là trong toan ceton do ĐTĐ, nhanh chóng lấn át khả năng đệm bình thường của cơ thể và dẫn đến tình trạng toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.

Sự hình thành thể ceton phụ thuộc vào hoạt động của ba loại enzym: lipase nhạy cảm với hormon (hoặc lipase triglyceride) trong các tế bào mỡ ngoại vi, và acetyl-CoA carboxylase và MHS của gan. Hai enzym đầu tiên, lipase nhạy cảm với hormon và acetyl-CoA carboxylase, lần lượt được kiểm soát chặt chẽ bởi nồng độ insulin có tác dụng ức chế sự hình thành thể ceton, epinephrin và glucagon có tác dụng kích thích sự hình thành thể ceton.  Insulin ức chế phân giải lipid và kích thích quá trình tổng hợp lipid thông qua bất hoạt lipase nhạy cảm với hormon và hoạt hóa acetyl-CoA carboxylase. Nói cách khác, tỷ lệ glucagon/insulin thấp ức chế sự hình thành thể ceton, trong khi tỷ lệ glucagon/insulin cao (như khi nhịn ăn hoặc mắc ĐTĐ) sẽ kích thích tạo thể ceton thông qua thúc đẩy quá trình phân giải lipid trong các tế bào mỡ và kích thích β-oxy hóa các acid béo tự do trong gan.

Lipase nhạy cảm với hormon xúc tác cho quá trình chuyển hóa triglycerid thành diglycerid và cuối cùng là các acid béo tự do đóng vai trò như nguyên liệu của quá trình hình thành thể ceton. Trái lại, acetyl-CoA carboxylase xúc tác cho quá trình chuyển đổi acetyl-CoA thành malonyl-CoA, làm tăng nồng độ nguyên liệu chính của quá trình sinh tổng hợp acid béo trong gan. Nồng độ malonyl-CoA liên quan trực tiếp với tỷ lệ tổng hợp acid béo, và tỷ lệ nghịch với tỷ lệ oxy hóa acid béo. Do vậy, malonyl-CoA đóng một vai trò quan trọng trong sự hình thành thể ceton.

Insulin ức chế tạo thể ceton thông qua việc khởi phát quá trình dephosphoryl hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon và hoạt hóa quá trình tổng hợp lipid bằng việc kích thích enzym acetyl-CoA carboxylase. Trong mô mỡ, quá trình dephosphoryl hóa enzym lipase nhạy cảm với hormon sẽ làm giảm phân giải triglycerid thành acid béo và glycerol, do đó làm giảm nguyên liệu cho quá trình tạo thể ceton. Thêm vào đó, dưới tác dụng của insulin lên acetyl-CoA carboxylase làm tăng malonyl-CoA, do đó cũng làm giảm acid béo bị oxy hóa cho quá trình tạo thể ceton.

Glucagon kích thích tạo thể ceton bằng cách kích hoạt quá trình phosphoryl hóa cả lipase và acetyl-CoA carboxylase thông qua AMP vòng phụ thuộc protein kinase. Tại mô mỡ, sự phosphoryl hóa lipase kích thích giải phóng các acid béo từ triglycerid, glyceryl khuếch tán ra khỏi mô mỡ vào máu để vận chuyển tới gan. Các acid béo tự do vào máu liên kết với albumin để hấp thu và chuyển hóa ở các mô khác như tim, cơ xương, thận, gan. Tại gan, sự phosphoryl hóa acetyl-CoA carboxylase làm giảm malonyl-CoA, do đó kích thích các acid béo vào ti thể, làm tăng nguyên liệu cho quá trình tạo thể ceton.

Enzym HMG-CoA synthase (MHS) của ty thể gan là enzym chủ yếu thứ ba liên quan đến sự hình thành thể ceton. Hoạt động của enzym này tăng lên trong tình trạng đói hoặc một chế độ ăn nhiều chất béo, và giảm đi bởi insulin. MHG tăng hoạt động sẽ dẫn tới tăng tạo thể ceton .

Các thể ceton là những acid hữu cơ có thể di chuyển tự do qua màng tế bào, thậm chí là hàng rào máu não. Không giống với các mô khác, não không thể sử dụng các acid béo như một nguồn năng lượng khi nồng độ glucose máu thấp. Trong trường hợp này, các thể ceton đóng vai trò quan trọng, cung cấp 2/3 nhu cầu năng lượng của não.

1.4.3. Các phương pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng:

• 
  Phương pháp truyền thống:
  

• 
  Phương pháp định lượng beta-hydroxybutyric acid trong máu:
  

1.5. BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nhiễm toan ceton do ĐTĐ (DKA) đặc trưng bởi tình trạng thiếu hụt insulin và tăng nồng độ của các hormon đối kháng. Điều này sẽ làm giảm khả năng tái este hóa các acid béo tự do tại gan, cũng làm giảm khả năng tổng hợp lipid của gan, đồng thời xúc tác quá trình vận chuyển các acid béo tự do vào ty thể tế bào gan và chuyển hóa thành thể ceton . Tình trạng nội tiết này kéo dài sẽ làm tổng hợp các thể ceton liên tục, dẫn đến tích lũy quá nhiều các thể ceton trong máu.

Bên cạnh việc nồng độ các thể ceton trong máu tăng cao ở bệnh nhân DKA thì cũng có sự thay đổi tỷ lệ các thể ceton. Bình thường, tỷ lệ BHB:AcAc là 1:1, nhưng ở bệnh nhân DKA, tỷ lệ này tăng tới 3:1, thậm chí có thể cao hơn (10:1).

Sự tăng nồng độ thể ceton trong máu ở bệnh nhân DKA có thể được bù trừ phần nào bằng việc tăng sử dụng ở não, cơ xương, thận. Một lượng lớn các thể ceton cũng được lọc qua thận, trong đó một phần nhỏ không được tái hấp thu thì được thải qua nước tiểu. Trong DKA, tình trạng thiếu hụt insulin làm giảm độ thanh thải của thận với thể ceton nhưng chưa rõ cơ chế. Việc sử dụng thể ceton ở cơ xương cũng giảm do cơ chế hấp thu đã bão hòa. Khả năng hấp thu BHB của cơ giảm trong ĐTĐ, và insulin không làm tăng khả năng này. Tuy nhiên, việc sản xuất quá nhiều chứ không phải là hấp thu kém, là yếu tố chính dẫn tới tăng ceton máu. Trong mọi trường hợp, tỷ lệ ceton sản xuất luôn luôn vượt quá khả năng sử dụng và đào thải ở bệnh nhân DKA, nồng độ ceton máu có thể cao hơn 200-300 lần ở những trường hợp nhịn đói. BHB và AcAc là những acid hữu cơ mạnh, phân ly hoàn toàn ở pH sinh lý. Lượng ion H⁺ trong máu tăng nhanh chóng và không ngừng, vượt quá khả năng đệm của máu và các mô, hậu quả là dẫn tới toan chuyển hóa.

Thể ceton thứ ba, aceton, được hình thành do phản ứng tự khử nhóm carboxyl của AcAc trong DKA. Khi có mặt với nồng độ cao trong máu, aceton không tham gia tình trạng toan chuyển hóa, vì nó không phân ly ra ion H⁺. Aceton hòa tan được, và được thải ra ngoài qua phổi. Chính điều này gây nên hơi thở mùi trái cây ở bệnh nhân toan ceton do ĐTĐ.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2015.

2.2.Đối tượng nghiên cứu:

2.2.1. Nhóm bệnh:

• 
  Tiêu chuẩn lựa chọn:
  

2.2.2. Nhóm chứng:

2.3. Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

Cỡ mẫu nghiên cứu: nhóm bệnh: mẫu thuận tiện

2.3.2. Thu thập số liệu:

- Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử

dụng phần mềm SPSS 22.0.

- Các biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh các tỷ lệ dựa vào test χ²

- Các biến định lượng: tính trung bình và so sánh các trung bình dựa vào T-test và test Anova. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

- Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r

2.4. Các phương pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá:

2.4.1. Định lượng beta-hydroxybutyric acid máu: Phương pháp enzym so màu.

• 
  Nguyên lý của phản ứng: Beta-hydroxybutyric acid được biến đổi thành acetoacetat dưới sự xúc tác của beta hydroxybutyrat dehydrogenase và sự có mặt của coenzym NAD. NADH được hình thành trong phản ứng sẽ chuyển đổi sang NAD bởi tác dụng với chất oxy hóa INT và enzym diaphorase. Sự giảm mật độ quang sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ chất cần phân tích -hydroxybutyric acid, được xác định bởi quang kế tại bước sóng 505 nm. Phản ứng diễn ra như sau:
  

• 
  Thuốc thử bao gồm:
  

• 
  R1: đệm tris 100 mmol/L, β-hydroxybutyrat dehydrogenase 2 KU/L, diaphorase 2 KU/L, và chất bảo quản 0,5 g/L.
  
• 
  R2: đệm phosphat 20 mmol/L, NAD⁺ 5 mmol/L, INT 4 mmol/L, oxalat 20 mmol/L, chất bảo quản 2 g/L.
  
• 
  Cal: betahydroxybutyric acid.
  

• 
  Bệnh phẩm: Huyết thanh hoặc huyết tương (có chống đông bằng Heparin lithium) bảo quản được 7 ngày ở nhiệt độ 2 - 8ºC, 6 tháng ở nhiệt độ - 20ºC.
  
• 
  Trang thiết bị: Máy AU 5800 của công ty Backman coulter.
  

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng:

Nhận xét và bàn luận:

Nhóm chứng có tỷ lệ nam và nữ là tương đương

Tuổi trung bình của nhóm chứng là 29,8 ± 6,0 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Nhận xét và bàn luận:

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nữ chiếm 61,45%, nam chiếm 38,55%. Tỷ lệ nữ/nam ≈ 1,6. Tỷ lệ nam và nữ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 30,45 ± 9,21 tuổi. Tuổi trung bình giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

Nhận xét và bàn luận:

Nhận xét và bàn luận:

- MLCT trung bình của nhóm có biến chứng thận là 49,6 ± 8,8 ml/phút/1,73m², của nhóm không có biến chứng thận là 92,6 ± 27,4ml/phút/1,73m². MLCT trung bình của nhóm có biến chứng thận thấp hơn rõ rệt so với nhóm không có biến chứng thận, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001.

3.2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

3.2.1.Xét nghiệm máu:

Thông số	 ± SD
HbA1c (%)	8,14 ± 1,81
Glucose (mmol/L)	9,57 ± 5,11
Insulin (µU/mL)	4,96 ± 2,04
C – peptid (nmol/L)	0,1001 ± 0,1002

Nhận xét và bàn luận:

- Nồng độ glucose máu lúc đói trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 9,57 ± 5,11 mmol/L.

- Nồng độ insulin máu trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 4,96 ± 2,04 µU/mL

- Nồng độ C – peptid trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 0,10 ± 0,10 nmol/L.

3.2.2.Xét nghiệm nước tiểu:

thanh thử hiện nay.

3.3.Nồng độ beta-hydroxybutyric acid máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1:

3.3.1. Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1

Nhận xét và bàn luận:

Nhận xét và bàn luận:

Trong 83 BN nghiên cứu, có 63 bệnh nhân có nồng độ BHB máu ở mức bình thường (≤ 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 72,29% và 20 bệnh nhân có nồng độ BHB trong máu tăng (> 0,3 mmol/L) chiếm tỷ lệ 27,71%.Giá trị BHB máu thấp nhất là 0,05 mmol/L, cao nhất là 2,9 mmol/L.

3.4. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở BN ĐTĐ typ1:

3.4.1. Mối tương quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu:

3.4.2. Mối tương quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói:

3.4.3. Mối tương quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác:

Không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ beta-hydroxybutyric acid trong máu với các yếu tố tuổi, giới, tỷ lệ HbA1c và nồng độ C – peptid (p > 0,05).

3.4.4. Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu:

Nhận xét và bàn luận:

Ở những BN xét nghiệm ceton niệu dương tính: có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thường (≤ 0,3 mmol/L).

Ở những BN xét nghiệm ceton niệu âm tính: có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L).

nghiệm ceton niệu.

3.4.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận:

Nhóm	MLCT (GFR) (ml/phút/1,73m2) ( ± SD)	BHB máu (mmol/L) ( ± SD)	r	p
Có BC thận	49,6 ± 8,8	0,173 ± 0,076	0,201	0,666
Không BC thận	97,9 ± 24,1	0,339 ± 0,490	- 0,104	0,440

Nhận xét và bàn luận:

Ở nhóm không có biến chứng thận, có mối tương quan nghịch biến mức độ yếu giữa nồng độ BHB máu và MLCT (r = - 0,104). Tuy nhiên, mối tương quan này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

KẾT LUẬN

1. 
   Nồng độ -hydroxybutyrat máu ở người bình thường và trên bệnh nhân đái tháo đường typ 1:
   

- Nồng độ -hydroxybutyrat máu trung bình của bệnh nhân đái tháo đường typ 1 là 0,374 ± 0,516 mmol/L.

- Nồng độ -hydroxybutyrat máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 tăng rõ rệt so với người bình thường, với p < 0,001.

2. 
   Mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrat máu với một số thông số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1:
   

- Nồng độ BHB máu có mối tương quan thuận với nồng độ glucose máu lúc đói với hệ số tương quan r = 0,409, p < 0,001.

- Nồng độ BHB máu không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ HbA1c và nồng độ C – peptid máu (p > 0,05).

- Có sự không tương đồng giữa xét nghiệm BHB máu và ceton niệu: khi xét nghiệm ceton niệu dương tính có 20% BN có nồng độ BHB máu bình thường (≤ 0,3 mmol/L), và khi xét nghiệm ceton niệu âm tính có 19% BN có nồng độ BHB máu tăng (> 0,3 mmol/L).