Đại diện đơn vị thi công: CÔng ty cp tư VẤn quản lý XÂy dựng cmc

……………ngày……tháng…..năm 20….

(Áp dụng theo Phụ lục 4A Nghị Định số 209/2004/NĐ – CP)

• 
  Tên công việc được nghiệm thu: XÂY TƯỜNG MÓNG - DẦM - ĐÀI
  
• 
  Vị trí xây dựng trên công trình : MÓNG ĐÀI, ĐÀ KIỀNG.
  

• 
  Đại diện chủ đầu tư:
  

• 
  Ông (Bà) : LÊ TIẾN DŨNG Chức vụ: Đại diện bên A
  
• 
  Ông (Bà) : ……………………………… Chức vụ: Giám sát A
  

• 
  Đại diện đơn vị thi công: CÔNG TY CP TƯ VẤN QUẢN LÝ XÂY DỰNG CMC
  

• 
  Ông (Bà) : LA CẨM NHÂN Chức vụ: P. Giám đốc
  
• 
  Ông (Bà) : Chức vụ: Kỹ thuật bên B.
  

• 
  Bắt đầu: ………h………ngày………tháng………năm 20…..
  
• 
  Kết thúc: ………h………ngày………tháng………năm 20…..
  

• 
  Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu
  
• 
  Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được Chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi Thiết kế đã được chấp nhận:
  

• 
  Bản vẽ thi công số:
  
• 
  Biên bản thay đổi Thiết kế:
  
• 
  
  

• 
  Quy chuẩn, tiêu chuẩn được áp dụng:
  

• 
  TCVN 4314 – 1986: Vữa xây dựng. Yêu cầu kỹ thuật.
  
• 
  TCVN 1450 – 1986 : Gạch rỗng đất sét nung.
  
• 
  TCVN 5674 – 1992 : Công tác hoàn thiện trong xây dựng. Thi công và nghiệm thu.
  

• 
  Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo Hợp đồng XD.
  

• 
  Điều kiện kỹ thuật thi công: Mục……………………điều…………………….trang……………..
  
• 
  Điều kiện kỹ thuật riêng : ……………………………………………………………………………..
  

• 
  Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng VL, thiết bị được thực hiện trong quá trình XD:
  

• 
  …………………………………………………………………………………………………………………………
  
• 
  …………………………………………………………………………………………………………………………
  
• 
  
  
• 
  
  

• 
  Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của Chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu.
  
• 
  Biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng của nhà thầu thi công xây dựng:
  

STT	NỘI DUNG KIỂM TRA	PHƯƠNG PHÁP KIỂM TRA	KẾT QUẢ KIỂM TRA
			ĐẠT	KHÔNG ĐẠT
1	Vật liệu
2	Cấp phối vữa
3	Tim trục, chân tường
4	Liên kết
5	Mạch vữa
6	Độ phẳng
7	Hình dáng, kích thước
8	Vệ sinh bề mặt
9	Chi tiết chừa lỗ, chôn sẵn

-

-

-

-

(Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc XD tiếp theo)

(Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện công việc XD đã thực hiện & các yêu cầu khác nếu có).

-

-

• 
  Các bên tham gia nghiệm thu:
  

• 
  BBNT công việc XD và các phụ lục kèm theo nếu có.
  
• 
  Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.