I- nguyên nhâN

Loãng xương là hiện tượng tăng phần xốp của xương do giảm số lượng chất nền xương (bone matrix), giảm trọng lượng của một đơn vị thể tích xương, là hậu quả của việc suy giảm các khung protein và lượng calci gắn với các khung này.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), chẩn đoán loãng xương khi mật độ xương theo chỉ số T-score được đo bằng phương pháp DEXA (Dualenergy X-ray absorptiometry), DEXA ≤ 2,5.

I- NGUYÊN NHÂN

Trong bộ xương liên tục xãy ra hai quá trình mô hình (modelling) và tái mô hình (remodelling). Hai quá trình này xảy ra với những cơ chế riêng biệt để biệt hóa các nhóm tế bào xương giúp đạt được sự tạo thành xương và / hoặc làm mới xương. Quá trình tái mô hình diễn ra liên tục (suốt đời). Khoảng 25% lượng xương xốp và 5% lượng xương đặc có thể được thay đổi trong vòng một năm. Estrogen và testosterone là hai hormone đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn tạo xương. Tác động của estrogen đến xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor, ER). Ảnh hưởng của estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm lượng tế bào và giảm hoạt động của tế bào hủy xương (osteoclast). Estrogen còn tác động đến sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormon khác. Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong đời. Ước tính có khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm hoặc thiếu estrogen. Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn trong quá trình tái mô hình xương. Ngay thời điểm hay sau thời kỳ mãn kinh, estrogen bị suy giảm, và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng, nhất là trong 5 năm đầu sau mãn kinh.

Loãng xương là hậu quả của sự phá vỡ cân bằng bình thường giữa 2 quá trình tạo xương và hủy xương: quá trình tạo xương suy giảm trong khi quá trình hủy xương bình thường. Cơ chế cơ bản trong tất cả các trường hợp loãng xương là sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương.

Xương được hủy bởi các tế bào tế bào hủy xương (osteoclast - có nguồn gốc từ tủy xương), xương mới được tạo bởi các tế bào tạo xương (osteoblast). Sự suy giảm Oestrogene ở phụ nữ mãn kinh, giảm Androgene ở đàn ông mãn dục kích hoạt các tế bào hủy xương khiến cho tốc độ hủy xương cao hơn tạo xương khiến khung xương ngày càng thưa, dẫn đến loãng xương. Đây là nguyên nhân gây loãng xương quan trọng nhất ở phụ nữ mãn kinh.

Ngoài estrogen, sự thiếu hụt canxi và vitamin D có ảnh hưởng trực tiếp đến sự tạo xương. Tuy nhiên sự thiếu hụt này chỉ xẫy ra trong một số trường hợp đặc biệt như ở phụ nữ cho con bú, trường hợp bị rối loạn điện giải kéo dài, bị bệnh tiểu đường, đái tháo nhạt, tăng tiết hormone tuyến cận giáp (parathyroid), ở những nơi thiếu ánh nắng trong thời gian dài, u vỏ thượng thận.

- Dinh dưỡng thiếu: calci, phospho, magne, albumin dạng keo, acid amin, và các nguyên tố vi lượng thiếu cũng góp phần gây loãng xương. Những nguyên nhân này ngày nay hiếm gặp

- Suy giảm miễn dịch: cũng góp phần gây chứng loãng xương.

II. CƠ CHẾ SINH BỆNH:

1. Khái niệm về ngưỡng gãy xương

Loãng xương là hiện tượng sinh lý bình thường bị tăng quá mức nên trở thành bệnh lý. Thực vậy, sự giảm sinh xương sinh lý dẫn đến sự giảm khối lượng xương được quan sát thấy ở người bình thường ngay từ tuổi trưởng thành. Hiện tượng này tăng đân theo tuổi.

- Ở nam giới, khối lượng bè xương giảm dần một cách đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 - 80 tuổi. Tốc độ tăng nhanh sau thời kỳ mãn dục.

- Ở nữ giới, sự mất xương nhiều hơn (gần 40% trong cùng khoảng thời gian đó) với một sự tăng nhanh trong 20 năm sau mãn kinh.

Như vậy sự loãng xương là một hiện tượng sinh lý, có sự tác động của các hormone sinh dục (Oestrogene – Androgene).

Loãng xương xuất hiện khi sự thưa xương trở nên quá mức, khiến cho bộ xương không chịu nổi các sức ép cơ học mà nó vốn phải chịu.Từ đó, xuất hiện nguy cơ gãy xương. Với xương xốp, ngưỡng gãy xương là khi khối lượng xương giảm xuống dưới 11%.

Do sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến giảm sự tạo xương. Ở đây sự suy giảm hormone sinh dục (sau mãn kinh - ở phụ nữ, và sau mãn dục - ở nam giới) đóng vai trò quan trọng.

Do sự giảm hấp thụ calci ở cả hai giới, là kết quả của sự giảm calci trong chế độ ăn và giảm tổng hợp vitamin D tại da, sự sai lạc tổng hợp 1-25 (OH)2 cholecalciferon do giảm hoạt động của 1 - alpha hydroxylase tại thận. Sau đó là tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứ phát) mà ta đã biết là đóng vai trò làm thiểu năng xương.

3. Một số yếu tố nguyên nhân có thể tham gia vào cơ chế của loãng xương nguyên phát

·Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các nhà du hành vũ trụ khi ở trạng thái không trọng lượng.

·Yếu tố di truyền: da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng; người gầy và cao hay bị loãng xương hơn; một số người loãng xương có tính gia đình. Gần đây, một số nghiên cứu, dù chưa được thống nhất, đã phân lập được gen của recepteur của 1-25 dihydroxyvitamin D3 (VDR). Các phân tích trên các cặp sinh đôi cũng cho thấy các phụ nữ mang đồng hợp tử trội BB có mật độ xương thấp hơn loại đồng hợp tử lặn BB; còn loại dị hợp tử có mật độ xương trung gian giữa hai loại trên.

·Yếu tố chuyển hoá: thiếu calci hoặc vitamin D và khả năng giảm tạo 1-25 dihydroxyvitamin D ở người lớn tuổi là vấn đề đang được tranh cãi.

·Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp hoặc corticoid vỏ thượng thận có thể dẫn loãng xương thứ phát, giảm tiết oestrogen đóng vai trò quan trọng trong loãng xương: sau mãn kinh, các trường hợp cắt buồng trứng trước 45 tuổi, mãn kinh sớm (thời gian có kinh dưới 35 năm)...

·Do thuốc: sử dụng corticoid, heparin kéo dài.

·Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn ít calci (dưới 800mg/ngày), trước 20 tuổi, thiếu vitamin D...

Loãng xương nam giới có nhiều yếu tố tham gia: thiếu vitamin D vừa phải, giảm testosteron máu ngoại vi, giảm prolactin máu.

Loãng xương nguyên phát còn được chia thành hai thể:

- Loãng xương ở tuổi mãn kinh của nữ: xuất hiện sau mạn kinh từ 6 - 8 năm, tổn thương ở tất cả các bè xương, được xếp là loãng xương Tip I.

- Loãng xương người già, gặp ở lứa tuổi trên 75, nam và nữ đều bị tổn thương chủ yếu ở phần vỏ xương, được xếp là loãng xương Tip II.

Dù là Tip nào hoặc thể nào (nguyên phát hay thứ phát) thì triệu chứng cũng giống nhau.

III- CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LOÃNG XƯƠNG

            Bệnh loãng xương sẽ trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng hơn… nếu người bệnh có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dưới đây :

1. Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu Protid, thiếu Calci hoặc tỷ lệ Calci /Phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D… vì vậy khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh loãng xương.

2. Ít hoạt động thể lực (hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt được khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời (các tiền vita min D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calci).

3. Sinh đẻ nhiều lần, nuôi con bằng sữa mẹ mà không ăn uống đủ chất đặc biệt là Protid cà Calci để bù đắp lại.

4. Bị các bệnh mãn tính đường tiêu hoá (dạ dầy, ruột…) làm hạn chế hấp thu calci, vitamin D, protid…

5. Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá… làm tăng thải calci qua đường thậnvà giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa.

6. Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…).

7. Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất đông), do nghề nghiệp (những người du hành vũ trụ khi tàu vũ trụ đi ra ngoài không gian) vì khi bất động lâu ngày các tế bào huỷ xương tăng hoạt tính.

8. Bị các bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ cường thận, tiểu đường…

9. Bị bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngàygây rối loạn chuyển hóa và mất calci qua đường tiết niệu.

10. Mắc các bệnh xương khớp mãn tính khác đặc biệt là Viêm khớp dạng thấp và Thoái hoá khớp

11. Phải sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa bệnh tiểu đường (Insulin),thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là các thuốc kháng viêm nhóm Cortiosteroid (cortiosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calcỉơ thận và làm tăng quá trình huỷ xương).

IV- TRIỆU CHỨNG:

1- Lâm sàng

Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi trọng lượng xương giảm trên 30%. Sự xuất hiện từ từ tự nhiên hoặc sau một chấn thương, đôi khi tình cờ chụp X quang mà thấy.

- Đau và hạn chế vận động cột sống, cánh chậu, bả vai.

- Tái phát từng đợt, thường sau khi vận động nhiều, chấn thương nhẹ, thay đổi thời tiết.

Cột sống giảm dần chiều cao, biến dạng đường cong sinh lý dẫn đến gù vùng lưng hay thắt lưng, chiều cao cơ thể giảm đi rõ rệt so với khi còn trẻ tuổi. Xương dễ gẫy, đôi khi chỉ một chấn thương nhẹ cũng làm gẫy cổ xương đùi, gẫy đầu dưới xương quay, gẫy lún đốt sống.

2. Cận lâm sàng

            - Chụp X quang xương (Cột sống và các xương): Xương giảm tỷ trọng tăng sáng hơn bình thường; hình ảnh lún đốt sống.

- Đo khối lượng xương BMD bằng nhiều phương pháp:

- Chỉ số T-score: DEXA ≤ -2,5

- Đảm bảo một chế độ ăn đầy đủ calcium, magnesium, vitamin D,K và C cũng như các khoáng chất khác. Một chế độ ăn uống chứa nhiều protein và trái cây tươi và rau quả.

- Tăng cường vận động phù hợp với khả năng. Đảm bảo chế độ tập thể dục hàng ngày, tập thể dục đều những bài tập tỳ đè trọng lượng cơ thể, aerobics, đi bộ thể dục để giảm tối đa sự mất chất xương. Các bài tập tốt nhất cho xương là bài tập mang trọng lượng (như đi bộ) hoặc các bài tập sử dụng trọng lượng.
- Hạn chế tối đa sử dụng thuốc lá và rượu.

- Kiểm tra định kì với thầy thuốc chuyên khoa về mật độ xương đặc biệt ở những người sau 50 tuổi.

- Dùng nội tiết tố kéo dài sau tuổi mạn kinh (cần cân nhắc những tác dụng phụ của liệu pháp hormone kéo dài)

2- Điều trị:

Về nguyên tắt, khi điều trị một bệnh BS cần chẩn đoán đúng nguyên nhân gây bệnh, hiểu rõ sinh lý bệnh và dựa vào sinh lý bệnh mà điều trị.

Đa số các trường hợp loãng xương cần điều trị là Loãng xương ở phụ nữ mãn kinh và đã có biến chứng.

Loãng xương ở phụ nữ mãn kinh là một quá trình sinh lý. Chỉ điều trị loãng xương hiện khi trọng lượng xương giảm trên 30% và Chỉ số T-score DEXA ≤ 2,5, dẫn đến các biến chứng:

- Đau và hạn chế vận động cột sống, cánh chậu, bả vai. Đau tái phát từng đợt, thường sau khi vận động nhiều, chấn thương nhẹ, thay đổi thời tiết.

- Có nguy cơ gẫy xương cao.

- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh

- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…

- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi

- Giảm khả năng vận động, ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống của người có tuổi.

Estrogen, Alendronate10mg (uống, hàng ngày), Alendronate 70mg (uống, hàng tuần) Calcitonin, Raloxifen 60mg (uống, hàng ngày), Risedronate 5mg (uống hàng ngày), Alendronate 70mg (uống hàng tuần), Risedronate 35mg (uống, hàng tuần), EstroLife (chiết xuất từ mầm đậu tương) …

- Bisphosphonate + Calci và Vitamin D

- Calcitonin + Calci và Vitamin D

3. Kết họp Hormon thay thế với các thuốc chống huỷ xương và thuốc tăng tạo xương:

- Raloxifen + Calci và Vitamin D

- Isphosphonate + Raloxifen + Calci & Vitamin D

- Calcitonin + Raloxifen + Calci & Vitamin D

- Biphosphonate + Calcitonin + Raloxifen + Calci & Vitamin D

4- Thuốc giảm đau các loại

Tuy nhiên đó là về phương diện lý thuyết. Trên thực tế khi điều trị loãng xương có biến chứng cần hiểu rõ đặc tính, tác dụng cũng như tác dụng phụ của các thuốc:

• 
  Hormone thay thế: Oestrogen hoặc các chất tổng hợp có công thức và tác dụng gần giống Oestrogen như Raloxifen, EstroLife (chiết xuất từ mầm đậu tương). Sử dụng hormone thay thế trong thời gian dài dẫn đến nguy cơ bị ung thư vú, ung thư tử cung, chảy máu TC … (tuy các nhà sản xuất công bố rằng các tác dụng phụ này đã được giảm thiểu rất nhiều.
  
• 
  Alendronate: có tác dụng kìm hãm hoạt động của hủy cốt bào (osteoclast) làm giảm quá trình hủy xương, khiến cho các tế bào xương hư hoại không bị tiêu hủy mà vẫn tồn tại trong xương, tuy nhiên các tế bào xương này không còn hoạt động như bình thường mà trở thành một tế bào chết nằm trong xương. Người ta ví như là “đổ ciment vào xương”, tác động này giúp giảm đau nhức do loãng xương đồng thời làm cho xương trở nên cứng, nặng và dễ gẫy và khi bị gẫy thì xương rất khó lành (vì khi quá trình hủy xương bị ức chế thì quá trình tạo xương cũng sẽ ngưng lại).
  
• 
  Calcitonine, Vitamine D chỉ có tác dụng đối với những người bị loãng xương do thiếu calcium (như ở phụ nữ cho con bú, trường hợp bị rối loạn điện giải kéo dài, bị bệnh tiểu đường, đái tháo nhạt, tăng tiết hormone tuyến cận giáp (parathyroid), u vỏ thượng thận …) hoặc thiếu Vitamine D2 (ở những vùng quanh năm có sương mù - thiếu ánh sáng cực tím - hoặc ở những người ở lâu dài ở nơi thiếu ánh sáng mặt trời). Ở một người bình thường thì các loại thuốc này không có tác dụng.
  

BS Nguyễn Ngọc Hiền