HIỆu quả CỦa sildenafil citrate (viagra) trong đIỀu trị TĂng áp phổI Ở trẻ BỊ tim bẩm sinh shunt tráI – phải tại bệnh viện nhi đỒng 2



tải về 70.13 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu01.04.2018
Kích70.13 Kb.



HIỆU QUẢ CỦA SILDENAFIL CITRATE (VIAGRA) TRONG ĐIỀU TRỊ

TĂNG ÁP PHỔI Ở TRẺ BỊ TIM BẨM SINH SHUNT TRÁI – PHẢI

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Nguyễn Trần Quỳnh Như – Nguyễn Văn Đông – Trịnh Hữu Tùng ()


TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả làm giảm áp lực động mạch phổi của Sildenafil citrate (Viagra) ở bệnh nhân tim bẩm sinh có shunt trái – phải tại khoa Tim mạch BV Nhi Đồng 2, từ tháng 12-2008 đến 9-2009.

Phương pháp tiền cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang.

Kết quả: Qua khảo sát 47 bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh có shunt trái-phải, bị tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình trở lên, được sử dụng Sildenafil citrate với liều 2mg/kg/ngày chia 3-4 lần/ngày và theo dõi trong 6 tháng, chúng tôi nhận thấy: áp lực động mạch phổi tâm thu giảm 4.36 mmHg sau 1 tháng điều trị (p<0.05), giảm 10.43 mmHg sau 3 tháng điều trị (p<0.05), giảm 14.89 mmHg sau 6 tháng điều trị (p<0.05); tần suất bị viêm phổi và thời gian nằm viện trung bình không thay đổi; thuốc có ít tác dụng phụ và hầu như không đáng kể như hạ kali máu (15%) và tăng transaminase (20%).

Kết luận: Sildenafil citrate có tác dụng làm giảm áp lực động mạch phổi ở trẻ bị tim bẩm sinh có shunt trái-phải, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhi.

Từ khóa: Tim bẩm sinh shunt trái-phải; Sildenafil citrate; Tăng áp động mạch phổi.

ABSTRACT

THE EFFECT OF SILDENAFIL CITRATE (VIAGRA) IN TREATING PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN ACQUIRED LEFT TO RIGHT SHUNT CONGENITAL HEART DISEASE AT DEPARTMENT OF CARDIOLOGY, CHILDREN’S HOSPITAL 2

Objectives: Assess the effect of Sildenafil citrate (Viagra) to decrease pulmonary arterial pressure in patients acquired left to right shunt congenital heart disease at Department of Cardiology, Children’s Hospital 2 from December, 2008 to September, 2009.

Materials and Methods: Prospective cross-sectional descriptive study.

Results: By observing fourty seven patients acquired left to right shunt congenital heart disease, with pulmonary arterial pressure is increased from average to severe level, were treated by Sildenafil citrate (Viagra) at dose of 2mg/kg divided 3-4 times per day, and after following up to 6 months, we realize that systolic pulmonary arterial pressure in these patients decreased 4.36 mmHg after one month (p<0.05), 10.43 mmHg after 3 months (p<0.05), and 14.89 mmHg after 6 months (p<0.05). Frequency of pneumonia and hospitalization duration almost hasn’t significantly differentiation to medical literature. Side-effects of Sildenafil citrate is little and not harmful such as hyperpotassiumemia (15%) and increased in transaminase (20%) lightly.

Conclusions: Sildenafil citrate decrease the pulmonary arterial pressure in children with left to right shunt congenital heart disease, and improve their quality of life.

Key words: Left to right shunt congenital heart disease; Sildenafil citrate; Pulmonary arterial hypertension.

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp phổi là một trong những biến chứng nặng của bệnh tim bẩm sinh (TBS) có shunt trái – phải. Bệnh diễn tiến nặng dần, gây tổn thương mạch máu phổi không hồi phục, suy tim phải trong vòng 2- 3 năm nếu không được điều trị, sẽ dẫn đến suy tim toàn bộ và tử vong.

Tăng áp động mạch phổi xảy ra khi áp lực động mạch phổi tâm thu > 30 mmHg, hoặc áp lực động mạch phổi tâm trương > 25 mmHg khi nghỉ ngơi hoặc > 30 mmHg khi vận động.

Thực tế tại Việt Nam hiện nay, không phải tất cả các bệnh nhi mắc bệnh TBS đều có điều kiện và có thể được phẫu thuật sữa chữa dị tật ngay sau sinh. Hậu quả của tăng lưu lượng tuần hoàn lên phổi trong bệnh TBS có shunt trái – phải sẽ dẫn đến tăng áp phổi.

Nitric oxide là liệu pháp giảm áp phổi rất tốt trong điều trị cơn tăng áp phổi cấp tính ở trẻ sơ sinh cũng như ở trẻ bị bệnh TBS có shunt trái – phải; cũng như các thuốc Prostacycline và ức chế thụ thể Endothelin đã được FDA chấp nhận cho dùng để điều trị tăng áp phổi và có hiệu quả rất tốt. Tuy nhiên với hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, giá thành sử dụng các thuốc này rất đắt, không phải ở bệnh viện nào cũng có thể sử dụng được.

Việc tìm ra một loại thuốc có khả năng làm giảm áp phổi hiệu quả đáng kể, có giá rẻ và dễ tìm sẽ cải thiện việc điều trị tăng áp phổi, cũng như giảm tỉ lệ tử vong cho trẻ bị TBS có shunt trái – phải có tăng áp phổi trong thời gian chờ đợi được phẫu thuật sữa chữa triệt để là yêu cầu bức thiết trong hoàn cảnh Việt Nam.

Một trong số các thuốc dãn mạch hiện nay được xem như có hiệu quả cao trong điều trị tăng áp phổi đã được FDA công nhận và cho phép sử dụng, cũng như đã được nhiều nghiên cứu điều trị tăng áp phổi ở trẻ em trên các nước chứng minh là có hiệu quả đó là Sildenafil citrate.



Chúng tôi đã tiến hành thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của Sildenafil citrate (Viagra) trong điều trị tăng áp phổi mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhi có bệnh TBS shunt trái-phải nhập tại Bệnh viện Nhi đồng 2 và Viện Tim TP.HCM từ tháng 12/2008 đến 9/2009 phối hợp với các thuốc điều trị cổ điển.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

  • Xác định mức độ giảm áp lực động mạch phổi thì tâm thu khi dùng Sildenafil citrate trên bệnh nhi bị tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình đến nặng do bệnh tim bẩm sinh có shunt trái-phải.

  • Xác định tỉ lệ suy tim trong nhóm nghiên cứu.

  • Xác định tỉ lệ nhập viện do viêm phổi và thời gian nằm viện của nhóm nghiên cứu trong thời gian dùng Sildenafi citrate.

  • Xác định tỉ lệ bị thay đổi chức năng gan và có rối loạn ion đồ máu của nhóm nghiên cứu trong thời gian dùng Sildenafil.

    1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

  • Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang.

  • Dân số nghiên cứu: tất cả BN bị tăng áp phổi thứ phát do bệnh TBS shunt trái – phải nhập khoa tim mạch BV Nhi Đồng II và tại phòng khám của Viện tim từ 12/2008 đến 9/2009.

  • Phương pháp chọn mẫu: lấy trọn.

      • Tiêu chuẩn nhận vào: những trường hợp trẻ bị tăng áp phổi thứ phát do TBS shunt T – P, từ 2 tháng đến 3 tuổi, có tăng áp phổi thứ phát do TBS shunt T – P theo tiêu chuẩn của Viện sức khỏe Hoa Kỳ với áp lực động mạch phổi tâm thu lúc nghĩ ≥ 50 mmHg.

      • Tiêu chuẩn loại ra: đang bị sốc tim, suy hô hấp nặng chưa cải thiện (đang thở máy), tăng áp phổi giai đoạn cuối (PVR/SVR > 0,7), có bệnh hô hấp mạn tính (xơ hóa phổi, loạn sản phổi), hở van 3 lá hoặc van động mạch phổi thực thể, trẻ < 2 tháng và > 3 tuổi, uống thuốc không đều, bỏ điều trị hoặc bỏ tái khám.

  • Phương pháp thực hiện: các BN tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và được cho dùng Sildenafil citrate (Viagra) với liều 2mg/kg/ngày phối hợp với điều trị tăng áp phổi cổ điển (ức chế men chuyển, lợi tiểu). Các thời điểm khảo sát áp lực động mạch phổi tâm thu: nhập viện, sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng.

  • Các biến số chính: áp lực động mạch phổi tâm thu tại các thời điểm nhập viện (PAPs0), sau 1 tháng (PAPs1), 3 tháng (PAPs3), 6 tháng (PAPs6) dùng Sildenafil citrate.

  • Xử lý và phân tích số liệu: sử dụng phần mềm EPI DATA 3.1 để nhập số liệu và STATA 10.0 để phân tích.

    1. KẾT QUẢ:

    1. Đặc điểm dân số nghiên cứu:

Đặc điểm




Tuổi (tháng)

21±19

Giới: nam/nữ

0,88

Địa chỉ: TPHCM/Tỉnh

1.24

Tỉ lệ suy tim

57%

Tỉ lệ sử dụng digoxin

36%

Tỉ lệ có biểu hiện cao áp phổi trên X-Quang

74%

Tỉ lệ có biểu hiện cao áp phổi trên ECG

55%

Tỉ lệ có sử dụng lợi tiểu

85%

Tỉ lệ có sử dụng ức chế men chuyển

83%


Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 21 tháng, trong đó có 57% các trường hợp có suy tim, có 74% các trường hợp có biểu hiện dấu hiệu cao áp phổi trên X quang phổi , 55% biểu hiện dấu hiệu cao áp phổi trên ECG, nhưng chỉ có 36% có sử dụng Digoxin, có 85% có sử dụng thuốc lợi tiểu và 83% có sử dụng ức chế men chuyển.

    1. Hiệu quả làm giảm áp lực động mạch phổi:

Giảm áp lực ĐMP

Sau 1 tháng dùng Sidenafil

Sau 3 tháng dùng Sidenafil

Sau 6 tháng dùng Sidenafil

Số ca

25

35

39

Tỉ lệ

53,19%

74,46%

82,97%

Mức giảm trung bình

4,36 mmHg

10,43 mmHg

14,89 mmHg

Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy việc sử dụng Sildenafil liều 2mg/kg/ngày chia 3-4 lần ở trẻ bị TBS có shunt trái-phải có cao áp ĐM phổi mức độ trung bình đến nặng sau 1 tháng có 53% các trường hợp giảm áp lực động mạch phổi và làm giảm được áp lực ĐMP tâm thu là 4,36mmHg; sau 3 tháng có 74,46% các trường hợp và giảm được 10,43mmHg; và sau 6 tháng có 82,97% các trường hợp và giảm được là 14,89mmHg.

    1. Tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị:

Chúng tôi nhận thấy sau 6 tháng sử dụng Sildenafil có 20% các trường hợp làm tăng SGOT và SGPT lên gấp hai lần giá trị bình thường và 15% các trường hợp làm tăng K+/máu nhưng không trầm trọng.

    1. Tỉ lệ viêm phổi và thời gian nằm viện trung bình:

Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhập viện do viêm phổi là 53%, và thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhi được theo dõi trong 6 tháng có điều trị bằng Sildenafil là 36 ± 48 ngày.

      1. BÀN LUẬN:

Liều sildenafil citrate (Viagra) sử dụng trong lô nghiên cứu này là 2mg/kg/ngày chia làm 3-4 lần, tương tự với liều sử dụng trong các nghiên cứu của các tác giả Nazzareno, Bharani và cộng sự [2],[12]. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ sử dụng và theo dõi trong thời gian 6 tháng ngắn hơn so với nghiên cứu của Bharani là 12 tháng [2].

Số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm 47 bệnh nhân, trong đó tỉ lệ nam nữ 0.88. Tỉ lệ này cũng gần giống với tỉ lệ nam nữ trong nhóm nghiên cứu của tác giả Nazzareno và cộng sự 2005 là 3/4 [12].

Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 21 tháng, trong đó nhóm trên 12 tháng chiếm tỉ lệ 49% và có PAPs trung bình là 80 ± 22.36 mmHg , so với tác giả Bharani và cộng sự là 80.8 mmHg [2]. Điều này có thể được giải thích là do việc tầm soát bệnh TBS ở nước ta chưa được chú trọng, trẻ thường được phát hiện bệnh TBS trễ và vấn đề điều trị TBS bằng phẫu thuật ở nước ta còn chậm trễ có thể do quá tải, trẻ thường có những đợt nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại. Đối với những trẻ trên 12 tháng tuổi trong lô nghiên cứu của chúng tôi có PAPs rất cao (88.4 mmHg) thường do phát hiện trễ, điều trị nội khoa chưa được đầy đủ, và có thể đã có những tổn thương mức độ bất hồi phục trên mạch máu phổi.

Trong nhóm nghiên cứu cửa chúng tôi có tỉ lệ suy tim là 57% cao hơn nhiều so với tác giả Lee & Channick 2005 [9] là 37%, tập trung ở nhóm trên 12 tháng tuổi, có thể do trẻ bị tăng áp phổi nặng không được điều trị hoặc điều trị chưa đúng mức đã dẫn đến suy tim. Theo Delgado và cộng sự, suy tim làm tăng tỉ lệ tử vong và làm tăng tỉ lệ chống chỉ định phẫu thuật tim trên trẻ bị tăng áp phổi nặng có biến chứng suy tim. Điều này cho thấy việc dùng sildenafil citrate để điều trị cao áp phổi có thể cải thiện tình trạng suy tim trên nhóm bệnh nhi này, do đó sẽ mang lại cho các trẻ này cơ hội được phẫu thuật tim [4],[5],[6],[11].

Tỉ lệ có sử dụng thuốc ức chế men chuyển là 83%; thuốc lợi tiểu là 85%. Đây là 2 loại thuốc cổ điển được sử dụng trong điều trị tăng áp phổi và suy tim ở trẻ em. Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ trẻ bị suy tim khi điều trị bằng các thuốc cổ điển này là khá cao. Theo tác giả Lee & Channick 2005 [9], việc sử dụng sildenafil ciatrate làm giảm tỉ lệ suy tim cũng như tăng tỉ lệ sống còn trên nhóm trẻ này.

Theo kết quả của chúng tôi việc sử dụng Sildenafil có giảm áp lực ĐMP tâm thu

đáng kể sau 1 tháng điều trị, trung bình giảm được 4.36mmHg (từ 80 mmHg xuống còn 75.64 mmHg); sau 3 tháng điều trị, trung bình giảm được 10.43mmHg (từ 80 mmHg xuống còn 64.57 mmHg); sau 6 tháng điều trị, trung bình giảm được 14.89mmHg (từ 80 mmHg xuống còn 65.11 mmHg). Tuy tỉ lệ trên còn thấp so với các nghiên cứu của Bharani và cộng sự [2] là Sildenafil citrate làm giảm PAPs từ 80.8 mmHg xuống còn 55.3 mmHg trong vòng 12 tháng (p<0.05), theo Humpl và cộng sự [8] làm giảm PAPm từ 60 mmHg xuống còn 50 mmHg trong vòng 12 tháng, và theo Gilbert và cộng sự [1] làm giảm PAPm từ 90 mmHg xuống còn 50 mmHg trong vòng 12 tháng.

Theo nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy nhóm tuổi là yếu tố gây nhiễu lên sự giảm PAPs sau 6 tháng điều trị bằng Sidenafil. Kết quả cho thấy sildenafil ciatrate ít có tác dụng hơn trên nhóm bệnh nhân ≥12 tháng tuổi, tỉ lệ giảm PAPs ít hơn so với nhóm 6-12 tháng. Điều này có thể giải thích do trên 12 tháng tuổi, nếu không chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, đã có hiện tượng biến đổi mạch máu phổi không hồi phục.

Sau 6 tháng điều trị bằng sildenafil citrate, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân bị rối loạn điện giải (tăng Kali/máu) là 15%; có tăng men gan là 20% ( SGOT, SGPT tăng 2 lần so với bình thường) so với Lee & Channick và cộng sự [10] là 11% có gây tăng men gan. Tuy nhiên không có trường hợp nào ghi nhận có ảnh hưởng nặng nề lên tính mạng bệnh nhân. Theo Nazzareno và cộng sự [12], sildenafil citrate còn có các tác dụng phụ như chán ăn, tiêu chảy, đỏ da. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thì các tác dụng phụ này được ghi nhận không đáng kể.

Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân được theo dõi trong vòng 6 tháng là 36 ± 48 ngày, trong đó tỉ lệ nhập viện do viêm phổi là 53%, số ngày nằm viện trung bình tại khoa tim mạch do viêm phổi là 25 ngày. Theo các y văn, các tỉ lệ này không có sự khác biệt. Tuy nhiên, theo Humpl và cộng sự [8] , sildenafil citrate làm giảm tỉ lệ tử vong trong nhóm trẻ tăng áp phổi bị suy tim (37% tử vong trong 12 tháng theo dõi nếu không được điều trị tích cực). Theo Chaudhari và cộng sự 2005[3] , Hon và cộng sự 2005 [7] , sildenafil citrate cải thiện nhanh triệu chứng lâm sàng ở trẻ nhũ nhi.



  1. KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu dùng Sidenafil citrate (Viagra) đường uống trong điều trị tăng áp phổi trung bình đến nặng ở trẻ bị TBS có shunt trái-phải chúng tôi nhận thấy Sildenafil citrate làm giảm áp lực động mạch phổi tâm thu đáng kể sau 6 tháng điều trị, trung bình giảm được 14.89 mmHg. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ làm trên một dân số nhỏ, thời gian nghiên cứu ngắn nên cần có một nghiên cứu khác với qui mô lớn hơn và cần có nhóm chứng, ngẫu nhiên mới có thể đánh giá đúng mức hiệu quả của Sidenafil citrate trong điều trị tăng áp phổi ở trẻ bị tim bẩm sinh có shunt trái-phải .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Gilbert Blaise, David Langleben, Bernard Hubert (2003), "Pulmonary Arterial Hypertension: Pathophysiology and Anesthetic Approach". Anesthesiology, 99, 1415-1432.

2 Bharani, A., Mathew, V., Sahu, A., Lunia, B. (2003), "The efficacy and tolerability of sildenafil in patients with moderate-to-severe pulmonary hypertension". Indian Heart J, 55(1), 55-59.

3 Chaudhari, M., Vogel, M., Wright, C., Smith, J., Haworth, S. G. (2005), "Sildenafil in neonatal pulmonary hypertension due to impaired alveolarisation and plexiform pulmonary arteriopathy". Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 90(6), F527-528.

4 Delgado JF, e. a. (2001), "Impact of mild pulmonary hypertension on mortality and pulmonary artery pressure profile after heart transplantation." J Heart Lung Transplant,, 20, 942-948.

5 Erickson KW, e. a. (1990), "Influence of preoperative transpulmonary gradient on late mortality after orthotopic heart transplantation." J Heart Transplant,, 9, 526-537.

6 Gomez-Alamillo, C., Juncos, L. A., Cases, A., Haas, J. A., Romero, J. C. (2003), "Interactions between vasoconstrictors and vasodilators in regulating hemodynamics of distinct vascular beds". Hypertension, 42(4), 831-836.

7 Hon, K. L., Cheung, K. L., Siu, K. L., Leung, T. F., Yam, M. C., Fok, T. F., et al. (2005), "Oral sildenafil for treatment of severe pulmonary hypertension in an infant". Biol Neonate, 88(2), 109-112.

8 Humpl, T., Reyes, J. T., Holtby, H., Stephens, D., Adatia, I. (2005), "Beneficial effect of oral sildenafil therapy on childhood pulmonary arterial hypertension: twelve-month clinical trial of a single-drug, open-label, pilot study". Circulation, 111(24), 3274-3280.

9 Lee, A. J., Chiao, T. B., Tsang, M. P. (2005), "Sildenafil for pulmonary hypertension". Ann Pharmacother, 39(5), 869-884.

10 Lee, S. H., Channick, R. N. (2005), "Endothelin antagonism in pulmonary arterial hypertension". Semin Respir Crit Care Med, 26(4), 402-408.

11 Madden, B. P., Allenby, M., Loke, T. K., Sheth, A. (2006), "A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease". Vascul Pharmacol, 44(5), 372-376.



12 Nazzareno Galie M.D, e. a. (2005), "Sildenafil Citrate Therapy for Pulmonary Arterial Hypertention." N Engl J Med 353, 2148-2157.
 ()

      • BS Nguyễn Trần Quỳnh Như: Bác sĩ điều trị Khoa Tim mạch – BV Nhi Đồng 2

      • BS.CKII.Nguyễn Văn Đông: Trưởng Khoa Tim mạch – BV Nhi Đồng 2

      • BS.CKII.Trịnh Hữu Tùng: Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp – BV Nhi Đồng 2




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương