Tổng cục Hải Quan /General Department of Vietnam Customs
Cục Hải quan /Department:……………………..…..…
Chi cục Hải quan /Sub-department:…...............………
.......................................................................................
|
Tờ khai / Declaration No.:………....................…/PMD
Ngày đăng ký / Date of registration:………
Số lượng phục lục tờ khai / number of appendices:…
|
Công chức đăng ký / Customs officer responsible for registration
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức / signature and full name and seal)
|
I-PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT
|
1.Người gửi (tên, địa chỉ)/ Consignor (name and address): …………………………………………………………….…
………………………………………………….……………
Số CMT/Hộ chiếu / ID/ Passport No.
…………………………………..……………………...……
Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue:
…………………………………………...…………….……
Mã số thuế/Tax code:……………………………………….
|
2.Người nhận (tên, địa chỉ )/Consignee (name and address):……………………………………..
…...…………………………………...…………
Số CMT/Hộ chiếu / ID/Passport No.
…………………………………………...……….
Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue: ……………………………………………..……
Mã số thuế/Tax code:……………………………
|
3.Người được ủy quền (họ tên, địa chỉ)/ Authorized person name and address):………………….............
………………………………………..……………..
Số CMT/Hộ chiếu/ ID/passport No.
………………………………………..……………..
Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue: ……………………………………………………….
|
4. Loại hàng hóa/Type of goods: □ Quà biếu, tặng / gift ; □ Hành lý vượt tiêu chuẩn miễn thuế / Luggage exceeded duty-free allowance; □Tài sản di chuyển/ transferred property; □ Viện trợ nhân đạo/ Humanitarian aids; □ Đồ dùng cá nhân/Cơ quan đại diện ngoại giao/Tổ chức quốc tế / Personal/Diplomatic representatives/International organization belongings; □ Hàng mẫu/ Sample; □ TN-TX/ Temporary import-re-export/; □ TX-TN/ Temporary export-re-import; □ Loại khác/ Others
|
5. Tổng số/total:………bưu phẩm/bưu kiện/kiện/thùng/con tơ nơ/mailer/parcel/package/box/container
|
6. Loại PTVT/Type of means:………………
|
Số TT/No.
|
7.Mô tả hàng hóa
Description of goods
|
8.Mã hàng hóa
HS code
|
9.Xuất xứ
Country of origin
|
10.Đơn vị tính
Measurement Unit
|
11.Lượng hàng
Quantity
|
12.Đơn giá nguyên tệ
Unit price
|
13. Trị giá nguyên tệ
Value
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng/total:
|
|
14.Các giấy tờ kèm theo/ supporting documents:…………
…………………………………….………………………
…………………………………….………………………
…………………………………….………………………
…………………………………….………………………
|
15. Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên đây
/ I hereby declare and shall be responsible for the above submitted information.Ngày/ tháng/ năm/ dd/mm/yyyy:……/……./…………
(Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu / Signature, full name, seal of declarant)
|
II-PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS
|
16.Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra (ký, ghi rõ họ tên)
Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination (signature, full name) ………………………. …………………………………………….
Hình thức kiểm tra/form of examination:……………………………………………… Biện pháp kiểm tra/Method of examination:…………………………………………
Địa điểm kiểm tra/Place of examination:……………………………………………….Thời gian kiểm tra/time of examination:……………………………………………..
Kết quả kiểm tra/Results of examination:……………………………………………………………………………………………………………… ………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
|
Xác nhận của Người gửi/Người nhận/Người được ủy quyền
Certification of Consignor/Consignee/Authorized person
(ký, ghi rõ họ tên/signature, full name)
|
Công chức kiểm tra thực tế hàng hóa/Customs officer responsible for examining goods
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/signature, full name, seal)
|
17.TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/ CALCULATION OF
EXPORT/IMPORT DUTY
|
Tỷ giá / Exchange rate:……VND/……
|
Số TT/No.
|
Mã hàng hóa
HS code
|
Xuất xứ
Country of origin
|
Đơn vị tính
Measurement Unit
|
Lượng hàng
Quantity
|
Đơn giá tính thuế
Unit price
|
Trị giá tính thuế
Customs value
|
Thuế suất %
Tax rate %
|
Tiền thuế (VNĐ)
Tax amount(VNĐ)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng/Total:
|
|
18.TÍNH THUẾ TIÊU THỤ ĐẶC BIỆT/ CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX
|
19. TÍNH THUẾ GTGT/ CALCULATION OF VALUE-ADDED TAX (VAT)
|
Số TT
|
Trị giá tính thuế
Customs value
|
Thuế suất %
Tax rate %
|
Tiền thuế (VNĐ)
Tax amount(VNĐ)
|
Trị giá tính thuế
Customs value
|
Thuế suất %
Tax rate %
|
Tiền thuế (VNĐ)
Tax amount(VNĐ)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng / Total :
|
|
Tổng cộng/Total:
|
|
20. Tổng số tiền thuế phải nộp (ô 17+18+19)/ Grand total of tax amount (17+18+19):
Bằng số/ in number :………………………………………………………………………………………..…………………………………….……….
Bằng chữ/ in word: …………………………………………………………………………………….…………………………………………………
Số biên lai thu thuế/Tax Receipt Reference No.:…………………..…….. Ngày/tháng/năm (dd/md/yyyy): …… /…… ./………
21.Lệ phí hải quan/Customs fees: Bằng số/ in number………………..…… Bằng chữ/in word:………………………………………………………...…
Số biên lai lệ phí/Fee receipt reference no.:………………………….……..…Ngày/tháng/năm (dd/md/yyyy):………/………/……..........
|
22.Công chức tính thuế/ Customs officer responsible for calculation of tax
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức
/Signature, full name, seal)
|
23. Ghi chép khác/Other notes
|
24. Xác nhận đã làm thủ tục hải quan/ Certification of the completion of Customs procedures
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức
/Signature, full name, seal)
|
III-PHẦN XÁC NHẬN TÁI NHẬP HOẶC TÁI XUẤT/CERTIFICATION OF RE-IMPORT OR RE-EXPORT
|
25.Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra(ghi rõ họ tên)/Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination.
Hình thức kiểm tra/form of examination:……………………………..…… Biện pháp kiểm tra/Method of examination:…………………
Địa điểm kiểm tra/Place of examination:…………………………………..Thời gian kiểm tra/time of examination:……………………..
Kết quả kiểm tra/Results of examination:…………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
|
26.Công chức kiểm tra hàng hóa/ Customs Officer responsible for examining goods
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức
/Signature, full name, seal)
|
27.Xác nhận hàng hóa đã tái nhập hoặc tái xuất /Certification of the actual re-import or re-export of goods (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức
/Signature full name, seal)
|
28. Ô dán tem lệ phí hải quan
(For ticket customs fees stamp)
|
