GIẤy yêu cầu bồi thưỜng claim Form I. Thông tin ngưỜI ĐƯỢc bảo hiểM/ insured’s information



tải về 27.24 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu06.07.2016
Kích27.24 Kb.

GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Claim Form
I. THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM/ INSURED’S INFORMATION

Họ và tên /Insured: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ngày sinh/D.O.B: …………………… Đơn vị tham gia bảo hiểm / Policy Holder ………………………………………………

Số GCNBH /Policy No: ……………………… Loại thẻ/ Type of card: …………………………………………………………………

Hiệu lực bảo hiểm/Period of insurance: …………………………………………………………………………………………………….
II. THÔNG TIN Y TẾ/ MEDICAL INFORMATION

Ngày khám/Date of consultation: …...…………………………………………………………………………………….

Tình trạng bệnh tật/tai nạn/Conditions of disease/accident:

…...…………………………………………………………………………………………………………..............................................

Nơi điêù trị / Treated at…………………………………………………………………………………………………………………………..

Hình thức điều trị/ Type of treatment

Ngoại trú  Nội trú (lưu viện qua đêm): Từ ngày/ From ……………………… Đến ngày/ To………………….

Out-patient In-patient (staying overnight in hospital)


Chi tiết chi phí điều trị/ Treatment expenses

Chi phí thực tế

Actual expenses

  1. Tiền khám bệnh/ Consultation

…………………………………………………………………….

  1. Tiền thuốc/ Medications

…………………………………………………………………….

  1. Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh/ Lab, Imaging

…………………………………………………………………….

  1. Tiền phòng/ Room and board

…………………………………………………………………….

  1. Phẫu thuật, thủ thuật/ Procedure, Operation

…………………………………………………………………….

  1. Chi phí khác/ Others

…………………………………………………………………….

Tổng cộng/ Total

…………………………………………………………………….


III. PHẦN CAM KẾT/ MEDICAL INFORMATION


  • Họ tên Người Yêu cầu bồi thường /Name of claimant:………………………………………………………………..

  • Quan hệ với Người được bảo hiểm/ Relation To Insured:……………………………………………………………

  • Địa chỉ liên hệ/Address:………………………………………………………………………..Số ĐT/Tel:……………………..

Hình thức nhận tiền bồi thường : Tiền mặt tại Bảo Việt Chuyển khoản 

Type of payment: Cash at BAOVIET Bank Transfer 

Tên người hưởng: …………………………………………………… Số TK:…………………………………………………



Name of beneficiary Account No.:

Ngân hàng:…………………………………………………………….. Địa chỉ



Bank: Address:

T«i xin cam kÕt r»ng nh÷ng th«ng tin trªn ®©y lµ chÝnh x¸c vµ ®Çy ®ñ, t«i còng ®ång ý r»ng víi GiÊy Yªu cÇu båi th­êng nµy B¶o hiÓm B¶o ViÖt vµ/ hoÆc ®¹i diÖn cña hä ®­îc quyÒn tiÕp cËn víi bªn thø Ba ®Ó thu thËp th«ng tin nÕu thÊy cÇn thiÕt cho viÖc gi¶i quyÕt båi th­êng kh«ng giíi h¹n ë c¸c b¸c sü ®· vµ ®ang ®iÒu trÞ cho Ng­êi ®­îc b¶o hiÓm.


Nh÷ng giÊy tê kÌm theo Hå s¬:

  • GiÊy nhËp/ ra viÖn; Ngµy ___ th¸ng ____ n¨m _______

  • §¬n thuèc;

  • PhiÕu xÐt nghiÖm, X-quang;

  • PhiÕu mæ;

  • Hãa ®¬n, biªn lai: ….. (c¸i).

  • Biªn b¶n tai n¹n (TH tai n¹n) ______________________________

  • GiÊy chøng tö (TH chÕt). Ng­êi yªu cÇu båi th­êng ký

  • GiÊy tê kh¸c: ………………...

I declare that all information provided on this claim form is truthful and correct. I also understand that this declaration gives permission to Bao Viet and/or their appointed representatives to approach any third party for information required to complete their assessment of this claim including, but not limited to, my current and previous Medical Practitioners.


Document including:

  • Discharge Bill;

  • Medical Prescription; Date ________________ (DD/MM/YY)

  • Test Laboratory; X-ray result;

  • Operation Report (in case of surgery);

  • Invoice; receipt: ….. (sheet);

  • Accident Report (in case of accident); ____________________________

  • Death Declaration (in case of insured died). Signature of claimant

  • Other documents:…………………………..







Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương