Vận mạch và inotrope:
Vận mạch: sử dụng khi đã bù đủ dịch mà chưa đạt mục tiêu huyết áp hoặc trong thời gian bù dịch mà tụt huyết áp nặng đe dọa tính mạng.
+ Norepinephrine là thuốc vận mạch được chọn lựa đầu tiên để nâng huyết áp. Liều 0,01-3 g/kg/phút. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỉ lệ loạn nhịp tim xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân choáng nhiễm trùng được sử dụng Dopamin để nâng huyết áp.
+ Dopamin có thể dùng thay cho Norepinephrine ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, có nguy cơ loạn nhịp rất thấp và có cung lượng tim thấp và/hoặc nhịp tim không nhanh. Liều 2-20 mg/kg/phút tối đa 50 g/kg/phút.
+ Epinephrine thêm vào hoặc thay thế khi chưa đạt mục tiêu huyết áp với Noradrenaline hoặc Dopamine. Liều 0,01-0,1 g/kg/phút.
+ Catheter động mạch theo dõi huyết áp xâm lấn nên đặt ở tất cả bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch.
- Dobutamine được sử dụng:
+ Ở bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ tim biểu hiện bằng tăng áp
lực đổ đầy thất và giảm cung lượng tim,
+ Ở bệnh nhân có dịch và truyền hồng cầu lắng.
(ScvO2 ) <70%, hoặc
SvO2 <65% khi đã bù đủ
+ Liều 2-20 mg/kg/phút.
Kháng sinh:
Một số nguyên tắc chung:
Dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, ngay sau khi cấy bệnh phẩm.
Dùng kháng sinh phổ rộng bao phủ được cả vi trùng gram (-) và gram
(+), dùng đường tĩnh mạch, liều cao.
Chọn lựa kháng sinh dựa vào bệnh sử và lâm sàng gợi ý ổ nhiễm hoặc đường vào, bệnh nền và tình trạng miễn dịch bệnh nhân, việc sử dụng kháng sinh gần đây cũng như khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân và tình trạng kháng thuốc của vi trùng tại bệnh viện và địa phương.
Thời gian điều trị trung bình khoảng 7 – 10 ngày, tuy nhiên có thể thay đổi tùy theo: vị trí nhiễm trùng, có dẫn lưu được ổ nhiễm trùng không, sự nhạy cảm của kháng sinh và bệnh nền của bệnh nhân.
Chọn lựa kháng sinh cụ thể tùy theo ổ nhiễm và đường vào. (tham khảo cuốn hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bệnh viện Chợ Rẫy).
Giải quyết ổ nhiễm: can thiệp ngoại khoa giải quyết các ổ nhiễm có thể xử trí ngoại khoa.
Steroid: Hydrocortisone đường tĩnh mạch được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận cấp và ở những bệnh nhân tụt huyết áp đáp ứng kém với bù đủ dịch và vận mạch. Liều hydrocortisone 200 – 300 mg/ngày, ngưng khi không cần sử dụng vận mạch.
Kiểm soát đường huyết: sử dụng insulin truyền tĩnh mạch để kiểm soát
đường huyết khi đường huyết > 180 mg/dL.
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin tiêm dưới da.
Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress bằng thuốc ức chế thụ thể H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
Kollef M H, Micek S T (2012), Severe sepsis and Septic shock. In: The Washington Manual of Critical Care, 2nd edition, Chapter 3, pp 8 – 13.
Dellinger P, Levy M M (2008), “ surviving sepsis Campaign: international Guidelines for management of severe sepsis and septic shock”, Crit Care Med 36:1, pp 296 – 327.
Rivers E P, Jaehne A K (2010), “fluid therapy in septic shock”. Current
Opinion in Crit Care.
CHOÁNG TIM
ĐẠI CƯƠNG
Choáng tim là tình trạng tụt huyết áp và chức năng tim không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá mô ngoại biên.
CHẨN ĐOÁN
Giảm tưới máu cơ quan biểu hiện bằng rối loạn chức năng thận tiến triển và rối loạn tri giác thay đổi huyết động biểu hiện bởi sự tăng áp lực đổ đầy (áp lực động mạch phổi bít > 18-20 mmHg) và giảm chỉ số tim (<2,0-2,5 l/Kg/phút) với huyết áp hệ thống < 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình < 60 mmHg.
Nguyên nhân choáng tim thường gặp nhất là sau nhồi máu cơ tim cấp. Những nguyên nhân khác gồm thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, rối loạn nhịp, chèn ép tim, suy thất phải do thuyên tắc phổi.
ĐIỀU TRỊ
Xử trí tổng quát
Duy trì PaO2 > 60 mmHg. Duy trì Hct 30%. Đặt nội khí quản và thông khí cơ học để giảm công hô hấp, cải thiện chức năng tim. Thông khí cơ học không xâm lấn (BiPAP) cho bệnh nhân còn tự thở cũng đạt lợi ích tương tự như nội khí quản và thông khí cơ học. Điều chỉnh thật chặt chẽ dịch truyền sao cho vừa duy trì đủ tiền tải để bảo đảm chức năng tâm thất (đặc biệt khi nhồi máu cơ tim thất phải) vừa tránh không để quá tải thể tích gây OAP.
Dopamine
Dopamine có tác dụng inotrope (+) và vận mạch. Được ưa chuộng khi huyết áp 70-90 mmHg. Khi tụt huyết áp nặng thì dùng Noradrenaline. Liều điều chỉnh sao cho huyết áp hệ thống 90 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình 60 mmHg. Các thuốc inotrope (+) như dobutamine, amrinone, thuốc giảm hậu tải (nitroprusside), thuốc làm thay đổi thể tích nội mạch (dịch truyền, lợi tiểu) được sử dụng với hướng dẫn của catheter ĐM phổi.
Thuốc dãn mạch nói chung không dùng trong choáng tim do huyết áp thấp. Khi huyết động ổn định có thể dùng thuốc dãn mạch để cải thiệt chức năng thất trái.
Dobutamine
Dobutamine dùng khi huyết áp xấp xỉ 90 mmHg.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
Thực hành Bệnh Tim Mạch, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Nhà xuất bàn Y học, 2007,chương 6,113-123.
Hursts The hear Manual of Cardiology, 12 th Edition, International Edition 2009, Mc Graw Hill, Chapter 20, 231-236.
PHÙ PHỔI CẤP DO TIM
ĐẠI CƯƠNG
Phù phổi cấp (OAP) do tim xảy ra khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực duy trì dịch trong khoảng mạch máu (đó là áp lực thẩm thấu huyết thanh và áp lực thuỷ tĩnh mô kẽ). Sự tích tụ dịch trong mô kẻ phổi, gây ra dịch “ngập lụt” phế nang và rối loạn trao đổi khí.
Nguyên nhân làm tăng áp lực mao mạch phổi gồm: suy tim T do mọi nguyên nhân. Hoặc tắc nghẽn dòng qua van 2 lá: hẹp van 2 lá, myxome nhĩ T. Hoặc bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi.
CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng lâm sàng: diễn tiến nhanh, bao gồm: khó thở, kích động, vật vã. Giảm tưới máu ngoại biên, sung huyết phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, có ran kiểu rít, ho hoặc phổi trào nhiều bọt hồng.
2. X quang: Bóng tim to, tăng đậm độ mô kẽ và rốn phổi, đường Kirley B, và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh X quang bất thường có thể xuất hiện sau khi triệu chứng diễn tiến nhiều giờ và biến mất khi lâm sàng cải thiện.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nâng đỡ ban đầu
Cung cấp Oxy sao cho PaO2>60mmHg. Thông khí cơ học nếu tăng thán (Hypercapnia) hoặc oxy hoá máu không đủ bằng những biện pháp khác. Đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi. bệnh nhân nghỉ hoàn toàn tại giường, giảm đau, giảm kích động để giảm tải cho tim.
Điều trị bằng thuốc
Morphine Sulfate: Giảm kích động + dãn tĩnh mạch phổi và hệ thống.
Liều: 2-5 mg TM; có thể lặp lại mỗi 10-25 phút cho đến khi hiệu quả.
Furosemide: Dãn tĩnh mạch làm giảm xung huyết phổi trong mấy phút trước khi tác dụng lợi tiểu bắt đầu. Liều phổi đầu 20-80 mg TM, có thể tăng đến 200mg nếu có đáp ứng.
Nitroglycerine: Dãn tĩnh mạch mạnh. Dùng đường TM thích hợp hơn đường uống và qua da vì có thể chỉnh liều nhanh. Liều khởi đầu 10 g/phút, tăng dần mỗi 10-20 g/phút mỗi 3 đến 5 phút. Liều tối đa 200-400 g/phút tuỳ theo mục đích điều trị (giảm đau ngực, giảm sung huyết phổi, giảm huyết áp).
Thuốc inotrope: Dobutamine và các thuốc ức chế phosphodiesterase (amrinone). Dùng khi OAP có tụt huyết áp hoặc choáng.
Điều trị yếu tố thúc đẩy
Yếu tố thúc đẩy thường gặp: tăng huyết áp nặng, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim cục bộ (nhất là có kèm hở 2 lá, hở van cấp, loạn nhịp nhanh hoặc
loạn nhịp chậm mới khởi phát, quá tải thể tích trên bệnh nhân có suy chức năng thất T nặng. Có khi chỉ cần điều trị tốt, bệnh lý cơ bản thúc đẩy là có thể xử trí thành công OAP.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Thực hành bệnh tim mạch, GS. TS. Nguyễn lân việt, nhà xuất bản y học 2007, chương 6, 113- 123.
Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy 2013.
PGS. TS. BS . phạm nguyễn vinh và cs, khuyến cáo của hội tim mạch học việt nam về chẩn đoán , điều trị suy tim, khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, nhà xuất bản y học, 2008.
Hurst’s the heart manual of cardiology, 12th Edition, international edition 2009, mc graw hill, chapter 20, 231 – 236.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |